孟步軍，趙 宇

（1.安塞縣人民醫(yī)院普外科，陜西安塞717400；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，陜西延安716000）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因及預(yù)防分析

孟步軍1，趙 宇2

（1.安塞縣人民醫(yī)院普外科，陜西安塞717400；2.延安大學(xué)附屬醫(yī)院普外科，陜西延安716000）

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷的原因及預(yù)防。方法回顧分析2004-03～2010-11收治的慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者396例。結(jié)果手術(shù)導(dǎo)致膽管損傷9例。結(jié)論只有嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，規(guī)范手術(shù)操作以及對(duì)特殊病例狀況的充分預(yù)判，才能減少膽管損傷的幾率。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)；膽管損傷

腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Loparoscopic Choleoysleclomy，LC）因手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)后恢復(fù)快，已成為膽囊切除術(shù)的首選術(shù)式。我院開(kāi)展腹腔鏡膽囊切除術(shù)6年，出現(xiàn)膽管損傷病例9例，發(fā)生率為0.23%。本文就腹腔鏡膽囊切除術(shù)致膽管損傷做一探討。

1 臨床資料

9例膽管損傷病例中男3例，女6例；年齡14～71歲，平均42.5歲。術(shù)前診斷均為慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石，術(shù)后診斷，1例為膽囊癌。

2 結(jié)果

9例膽管損傷病例中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)8例，術(shù)后發(fā)現(xiàn)1例。其中膽總管完全橫斷1例，膽總管不完全橫斷1例，膽總管成角狹窄3例，膽總管灼傷穿孔2例，膽總管部分夾閉2例。

3 討論

3.1 膽囊三角的解剖分離

腹腔鏡膽囊切除術(shù)中正確的解剖和顯露膽囊三角是防止膽管損傷的關(guān)鍵。9例膽管損傷病例中有5例屬此情況。由于膽管周圍組織炎癥水腫或有廣泛纖化粘連時(shí)，會(huì)造成膽囊三角內(nèi)解剖不清，極易損傷膽管。避免膽管損傷的最好辦法是術(shù)中解剖膽囊三角時(shí)首先由膽囊三角內(nèi)脂肪組織邊緣開(kāi)始，分開(kāi)膽囊三角前后面的腹膜，再沿膽囊壺腹部行鈍性游離，于膽囊管與壺腹部交界處尋找膽囊管，不能隨意結(jié)扎、切斷不明結(jié)構(gòu)的組織。

3.2 血管及膽管的先天解剖變異

膽囊管、副右肝管、膽囊動(dòng)脈的先天變異是造成膽管損傷的主要原因之一，特別是先天性右肝管缺如、膽囊管開(kāi)口變異多見(jiàn)［1］。膽囊管過(guò)長(zhǎng)且與膽總管并行，右肝管直接匯入膽囊管，Mirizzi綜合征患者，左右肝管低位匯合，膽囊動(dòng)脈多分支且明顯增粗者，均為損傷膽管的高危因素［2］。我院曾遇2例膽囊管長(zhǎng)達(dá)十余厘米病例均于術(shù)中耐心解剖成功施治。

3.3 手術(shù)操作不規(guī)范

由于手術(shù)醫(yī)師手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足，盲目自信和疏忽大意，造成膽管損傷。手術(shù)中遇到膽囊動(dòng)脈及肝動(dòng)脈出血時(shí)，隨意結(jié)扎、鉗夾、電凝是損傷膽管的重要原因。因此在出血于腹腔鏡下難以控制時(shí)，必須及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，以免造成更大損傷。結(jié)扎、切斷膽囊管時(shí)，因過(guò)度牽拉膽囊或過(guò)于靠近膽總管、肝總管造成膽管損傷。本組3例。鈦夾或可吸收夾放置不當(dāng)致膽囊管殘端與膽總管或肝總管形成夾角，導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)膽管狹窄。本組即有2例。術(shù)中過(guò)度使用電凝點(diǎn)切器械，因熱傳導(dǎo)作用，造成膽管壁的損傷［3］。本組即有2例。

4 體會(huì)

嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，加強(qiáng)基本功的訓(xùn)練，尤其在單獨(dú)手術(shù)前50例病例時(shí)，尤需慎重。若術(shù)中不能完全明確解剖關(guān)系時(shí)，必需耐心，切忌盲目、急躁，必要時(shí)可行術(shù)中膽道造影，以明確關(guān)系。

如術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊屬于急性炎癥粘連、年齡＞65歲，肥胖及膽囊壁明顯增厚等需及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。急性炎癥期患者，宜予抗炎護(hù)肝治療，3～4周后再行手術(shù)治療。膽囊切除完畢后，仔細(xì)檢查有無(wú)膽汁漏，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈之鈦夾或可吸收夾有無(wú)搏動(dòng)，盡量于術(shù)中發(fā)現(xiàn)損傷情況，將再次手術(shù)的幾率降至最低。綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中損傷膽管的原因眾多，只有醫(yī)師懷著高度的責(zé)任心，認(rèn)真對(duì)待每1例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)，不斷學(xué)習(xí)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，才能使膽管損傷并發(fā)癥控制在最低范圍。

［1］崔宏.解剖變異與醫(yī)源性膽道損傷關(guān)系的臨床研究［J］醫(yī)藥論壇雜志，2003，24（16）：31-34.

［2］武正炎.普通外科手術(shù)并發(fā)癥預(yù)防與處理［M］，第3版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：307.

［3］黃自強(qiáng)，金錫御.外科手術(shù)學(xué)［M］，第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1001.

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1672－2639（2012）02－0038－01

2012-03-19；責(zé)任編輯 趙菊梅］