劉志芳

湖南省冷水江市人民醫(yī)院CT 室，湖南冷水江 417500

小腸迂曲、互相重疊結(jié)構(gòu)復(fù)雜使小腸疾病難以診斷，現(xiàn)有的檢查方法帶給病人或者痛苦或者費(fèi)用昂貴讓患者恐懼或者難以承擔(dān)從而限制了其發(fā)展。近來多排螺旋CT（MSCT）在消化管得到運(yùn)用，影像科醫(yī)生開始探尋CT 在小腸檢查方面的應(yīng)用，雖然插管法能較好擴(kuò)張腸道，但是小腸插管時(shí)會(huì)給病人帶來痛苦，且操作有時(shí)難度大，病人難予接受，而口服法則只要造影劑選擇恰當(dāng)和對口服時(shí)間正確的掌握好，小腸管腔也能獲得比較充分的擴(kuò)張，從而也能較好地發(fā)現(xiàn)和正確診斷小腸疾病。 我們應(yīng)用口服法小腸CT 造影檢查了2008年4月-2010年5月來我院就診而被懷疑小腸病變的患者60 例，現(xiàn)將其造影檢查情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

60 例患者中男性32 例，女性28 例，平均年齡49.86 歲。 60例中正?；颊? 例；小腸腸道腫瘤患者30 例；小腸炎癥性病變和其他小腸病變18 例；48 例小腸疾病患者中合并低位不全性小腸梗阻的12 例；另發(fā)現(xiàn)8 例結(jié)腸癌。 56 例腸道疾病患者為術(shù)后病檢、內(nèi)鏡、穿刺活檢及綜合臨床診斷證實(shí)，4 例正常患者為隨訪半年以上、并多次內(nèi)鏡檢查確診。

1.2 CT 檢查步驟及方法

1.2.1 CT 檢查前天對患者口服耐受情況作一大致了解 讓病人清楚CT 掃描的禁忌證， 并讓病人明白口服CT 小腸造影檢查步驟且取得病人的同意、簽署知情同意書。 所有患者檢查的前晚都要做好清潔結(jié)腸的準(zhǔn)備，禁食并禁水8～12 h。 在CT 掃描前配制好2.5%的等滲甘露醇溶液（20%的甘露醇對溫開水按1∶7 的比例配制）；據(jù)患者情況口服等滲甘露醇溶液1500～2000 mL 于CT 掃描前的45～60 min 內(nèi)，對于兒童病人口服量應(yīng)減半；口服方法：口服第一次后約每隔15～20 min 后服用下次， 分3～4 次服完（500 mL/次），在CT 掃描開始前約10 min 的時(shí)候，肌肉注射20 mg 的654-2(禁用于腸梗阻、前列腺重度肥大及青光眼的患者）后口服完最后一次造影劑。

1.2.2 采用西門子EMOTION6 排螺旋CT 掃描機(jī)。所有患者都先進(jìn)行平掃，后再進(jìn)行造影檢查。掃描條件：120 Kv,200 mAs；層厚：5 mm；重建層厚：2.0 mm，重建間距：2.0 mm。掃描區(qū)域：膈肌頂?shù)綈u骨聯(lián)合上緣。 靜脈注射對比劑規(guī)格：碘海醇（300 mgI/mL） 100 mL；注射方式：采用高壓注射器以3.5 mL/s 的注射速度經(jīng)肘前靜脈團(tuán)注。 掃描方式：采取三期掃描方法（動(dòng)脈期：于腹主動(dòng)脈自動(dòng)跟蹤監(jiān)測模式下觸發(fā)掃描；靜脈期：在注射造影劑后約50s 掃描；延時(shí)期：注射造影劑后約75s 掃描。 原始圖片經(jīng)工作站薄層重建后，再根據(jù)需要可做多平面重建(MPR)、最大密度投影（MIP）、容積再現(xiàn)（VRT）等后處理。

1.3 圖像評估

由高級職稱的影像科醫(yī)師兩名評價(jià)CT 小腸造影的圖像：（1）小腸腸管充盈滿意度分級：①滿意：小腸無分節(jié)現(xiàn)象，可見有大量造影劑充盈腸腔；②較滿意：分節(jié)的腸管較少，可見造影劑在大部分小腸得到較好充盈；③欠佳：較多腸管有分節(jié)改變，見較少造影劑充盈小腸。 （2）確定有無小腸梗阻的情況下，分別測量梗阻的與無梗阻病人十二指腸、空腸和回腸最大腸腔外徑（不超過3 mm 腸壁處測量）。 （3） 仔細(xì)觀察橫斷位及后處理圖象,認(rèn)真辨認(rèn)及分析腸壁異常改變、腸壁異常強(qiáng)化、腸管管腔變化及腸道外情況（腸系膜和腹膜后的淋巴結(jié)、腸系膜血管及腹膜腔改變）。小腸腸道梗阻定義：擴(kuò)張小腸管內(nèi)徑要＞25 mm；近端腸管管腔呈明顯擴(kuò)張改變，而遠(yuǎn)端腸管呈塌陷或者正常改變，其間可見有移行帶。

1.4 小腸CT 造影診斷參考標(biāo)準(zhǔn)

以手術(shù)、小腸鏡和或其穿刺活檢病理結(jié)果及綜合臨床診斷作為口服CT 小腸造影對小腸疾病診斷的最后參考標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)處理

計(jì)算小腸CT 造影檢查檢測小腸病變的敏感性、特異性、正確率、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值。

2 造影情況分析

2.1 一般情況

60 例患者對等滲甘露醇都能很好地認(rèn)可， 5 例患者只口服了500 mL 造影劑，余患者能按要求劑量服完。 因?yàn)榇髣┝靠诜煊皠┣腋事洞加懈篂a作用，所以全部患者在等候檢查期間都有明顯尿意而要求小便；但有腹瀉癥狀者只有2 例，余都能堅(jiān)持完成CT 檢查。

2.2 小腸充盈滿意度統(tǒng)計(jì)

5 例患者腸管充盈欠佳（只口服了500 mL 造影劑），余55 例按量服用的充盈較滿意者10 例；充盈滿意45 例。

2.3 各段小腸腸管擴(kuò)張度

如下表1、2。

表1 48 例小腸無腸梗阻患者小腸擴(kuò)張度（±s）（單位：mm）

表1 48 例小腸無腸梗阻患者小腸擴(kuò)張度（±s）（單位：mm）

十二指腸23.2±3.2空腸 回腸25.7±3.9 21.7±2.2

表2 12 例小腸梗阻患者小腸擴(kuò)張度（±s）（單位：mm）

表2 12 例小腸梗阻患者小腸擴(kuò)張度（±s）（單位：mm）

23.2±2.5十二指腸空腸 回腸41.4±9.7 43.6±11.6

口服CT 小腸造影主要疾病影像特征：①腫瘤性病變：其中淋巴瘤8 例，口服CT 小腸造影可見長段明顯增厚的腸壁并見明顯腫大淋巴結(jié)，病變腸段可見典型的“動(dòng)脈瘤樣”擴(kuò)張改變，并見典型“夾心面包征”；小腸癌7 例，其中十二指腸癌5 例，可見明顯腸道狹窄梗阻改變；小腸間質(zhì)瘤6 例：2 例惡性間質(zhì)瘤腫塊直徑都﹥5 cm，腫塊的邊緣欠規(guī)整，內(nèi)部壞死明顯， 5 例良性間質(zhì)瘤直徑﹤5 cm，邊緣光滑，增強(qiáng)后呈明顯均勻強(qiáng)化；小腸脂肪瘤4例：全部為位于粘膜下并向腸腔突出的典型脂肪密度樣結(jié)節(jié)、腫塊樣影。②炎癥性病變：4 例Crohn 病，可見2 例病變腸段呈典型的節(jié)段跳躍性改變，回腸與膀胱間瘺管MPR 冠狀位重建也被清晰顯示；3 例結(jié)核：病變都位于回盲部，1 例回腸及升結(jié)腸被廣泛累及，腸壁可見明顯水腫、增厚；③結(jié)腸癌：8 例結(jié)腸癌口服CT 小腸造影顯示了腫瘤來源于結(jié)腸，腫塊特征及其與周圍臟器關(guān)系都顯示清晰明了，使臨床醫(yī)生對腫瘤的臨床分級與分期得到更多信息，而有利于確定治療方案。

2.5 統(tǒng)計(jì)結(jié)果分析

表3 MSCTE 對小腸病變的診斷價(jià)值

MSCTE 診斷小腸疾病的靈敏度=97.9%(47/48)，特異度=91.7%(11/12)，正確率=96.7%(58/60),陽性預(yù)測值=97.9% (47/48)，陰性預(yù)測值=91.7% (11/12)（表3）。

圖1

圖2

圖3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8

圖9

3 討論

腹部常規(guī)的CT 掃描對于實(shí)質(zhì)臟器、腸系膜顯示、腹膜后及腸道外情況觀察能發(fā)揮較好作用，但腸管未充盈擴(kuò)張的狀態(tài)，腹部常規(guī)的CT 掃描就對腸腔及腸壁病變顯得力不從心；雖然常規(guī)小腸造影對于顯示粘膜及腸腔內(nèi)病變能起到很好的作用， 但對于外部病變的分析卻有些無能為力，于是就有人把螺旋CT 檢查和小腸造影結(jié)合起來取長補(bǔ)短成就了完美的新檢查手段-螺旋CT 小腸造影，與多層螺旋CT 結(jié)合時(shí)則造影效果則顯示更好，我們稱之為多層螺旋CT 小腸造影（MSCTE）。

3.1 口服法小腸CT 造影的關(guān)鍵技術(shù)和優(yōu)勢

口服法小腸CT 造影檢查小腸首先要使小腸腸管得到充分?jǐn)U張。 國外采用較多的為小腸插管法灌注對比劑法，其存在的弊端為如果造影劑灌注速度太快就會(huì)使近端的小腸過度擴(kuò)張而遠(yuǎn)端小腸呈萎陷狀態(tài)，而起不到發(fā)現(xiàn)診斷病變的目的；同時(shí)雖灌注法擴(kuò)張腸腔具有迅速、穩(wěn)定和可控的優(yōu)越性，但插管的操作對術(shù)者要求較高，而且需要患者積極配合下才能完成，該法在X 線透視下的操作具有輻射性、有創(chuàng)性使患者不容易接受。

有文獻(xiàn)報(bào)道[1]對對比劑選擇合適和對造影劑攝入時(shí)間正確的掌握，也能讓口服造影劑后使小腸有充分的擴(kuò)張。 對于各段正常小腸最佳充盈造影劑的時(shí)間，文獻(xiàn)報(bào)道[2]:平均的充盈空腸的時(shí)間是5～15 min，平均充盈近端回腸的時(shí)間是10～20 min，造影劑充盈回盲部的平均時(shí)間為25 min 左右， 結(jié)腸充盈時(shí)間平均是35～45 min，我們由此可以大致得出大約口服一次造影劑間隔時(shí)間為15 min 左右會(huì)比較符合腸道的充盈時(shí)間的規(guī)律。 同時(shí)對解痙劑的應(yīng)用應(yīng)給予重視， 這樣既會(huì)起到使腸道因蠕動(dòng)產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)偽影減少， 又使造影劑在小腸內(nèi)停留時(shí)間較長避免造影劑過早進(jìn)入結(jié)腸的一舉兩得的作用。 對于小腸擴(kuò)張度和診斷精確性方面，據(jù)Wold PB[3]的報(bào)道CT 灌腸造影和口服CT 小腸造影結(jié)果比較后是沒有差異的。

我們所配制的2.5%甘露醇溶液是味略甜、患者易接受的等滲液，患者口服后造影劑因等滲透壓而不易被腸道吸收，是能夠大劑量口服且副作用很少（本組有腹瀉患者僅2 例）并充分?jǐn)U張腸道的良好造影劑。 本資料表明小腸擴(kuò)張能達(dá)到滿意和較滿意程度當(dāng)口服大劑量等滲甘露醇后；對于小腸腸腔內(nèi)的、腸壁的及腸壁外的病變情況，口服CT 小腸造影都能很好地顯示清楚。

在與常規(guī)CT 掃描比較后，筆者認(rèn)為口服小腸CT 造影具有如下優(yōu)越性：重建的冠狀面對于軸位上難與腸系膜血管斷面區(qū)分的腫大淋巴結(jié)能顯示得一目了然，而且對于病變可以較好地顯示；口服造影劑后，本組中1 例十二指腸與胰頭區(qū)腫塊定位不明確的患者則明了地顯示是十二指腸腔內(nèi)腫塊；造影前，本組中1 例患者平掃時(shí)僅見1 個(gè)十二指腸降段脂肪瘤病灶，而口服造影劑后卻顯示出是2 個(gè)瘤灶；對于腹腔及結(jié)腸來源病變，口服CT小腸造影都能較好地做出鑒別診斷；口服CT 小腸造影的MIP 后處理圖像也能很好顯示病灶供血血管及引流靜脈，堪比腸系膜動(dòng)脈DSA；綜上所述口服CT 小腸造影是小腸造影、腹部常規(guī)CT和腸系膜血管DSA 的集大成者，可全方位、多角度準(zhǔn)確展示腸腔、腸壁及腸外病變，使其在小腸疾病診斷上具有不可比擬的優(yōu)勢。

3.2 口服CT 小腸造影在臨床上的應(yīng)用

當(dāng)前口服CT 小腸造影的主要應(yīng)用方面：①腫瘤：對于小腸腫瘤定位、腫瘤數(shù)目的判斷，口服CT 小腸造影更為精確，還通過仔細(xì)分析腫瘤大小形態(tài)、密度、邊緣及與其周圍情況等影像表現(xiàn)有助于腫瘤定性診斷，據(jù)學(xué)者報(bào)道對于直徑小至5 mm 的結(jié)節(jié)[4]MSCTE 也能準(zhǔn)確檢測到，口服小腸造影多層螺旋CT 增強(qiáng)掃描后診斷出小腸腫瘤的敏感性、特異性、陰性預(yù)測值及陽性預(yù)測值據(jù)Frank Pilleul[5]的報(bào)道分別達(dá)到84.7%、96.9%、94.5%、90.9%。 ②克羅恩病:口服小腸CT 造影不僅對粘膜改變、增厚的腸壁能較好地顯示，更能清晰展示出瘺管和鄰近組織、臟器的關(guān)系，還能對克羅恩病變的活動(dòng)性[6]作出有效地判斷。 ③小腸梗阻:對于梗阻的部位、梗阻的原因及梗阻的程度判斷，口服CT 小腸造影都較準(zhǔn)確；口服CT 小腸造影檢測不全性小腸梗阻的敏感性和特異性分別達(dá)89%、100%[7]。 ④出血病灶：陰性的慢性出血時(shí)，內(nèi)鏡檢查對確定出血部位和原因是困難的，這時(shí)口服多層螺旋CT 小腸造影能發(fā)揮重要作用，能明確出血是腫瘤性亦或血管性[8]。⑤其他病變: 口服CT 小腸造影亦能準(zhǔn)確的定位、定性諸如腸道結(jié)核、潰瘍性小腸病變、嗜酸性胃腸炎、小腸的糞石、結(jié)腸癌等病變，以及明確腸外與腸道病變的關(guān)系。

本資料雖主要是討論了口服2.5%等滲甘露醇CT 小腸造影在小腸的腫瘤、炎癥及腸梗阻方面的運(yùn)用，而其他疾病則涉及較少， 但筆者認(rèn)為口服2.5%等滲甘露醇螺旋CT 小腸造影較之其他檢查方法患者易認(rèn)可，簡潔可行，強(qiáng)大的圖像后處理能力使小腸內(nèi)外病變、腹部實(shí)質(zhì)臟器病變及腹腔病變能全景式顯示，臨床醫(yī)生能得以更加方便易懂的閱片，所以口服法CT 小腸造影的臨床應(yīng)用價(jià)值巨大，值得我們更深層次的研究。

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