李二樂 馮 蓉 安 利 王 東 拓明祥 田 青

陜西省延安市人民醫(yī)院，陜西延安 716000

慢性化膿性中耳炎是耳科的常見病與多發(fā)病，以耳內(nèi)長期持續(xù)或間斷性流膿、鼓膜穿孔，以及不同程度的聽力下降為其特點[1]。當前在我國發(fā)病率為1.5%左右，其中以兒童的發(fā)病率較高，占3%。慢性化膿性中耳炎對廣大患者來說，聽力下降與耳內(nèi)長期持續(xù)或間斷性流膿是比較明顯的兩個癥狀。聽力的下降是影響因素中比較嚴重的一個，常嚴重影響患者的生活質(zhì)量[2]。有研究認為，既然骨導(dǎo)聽力的損害可以是兩閾功能和聽骨鏈的病變所致，在慢性化膿性中耳炎患者常見的骨導(dǎo)聽閾提高是否可在清除病灶和（或）聽骨鏈重建后得到改善[3]。本文為此具體探討了顯微鏡下鼓室成型與聽骨鏈重建術(shù)在臨床上的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集我院從2009年3月～2011年4月收治的符合入選標準的80例慢性化膿性中耳炎病例及病例資料。入選標準：骨導(dǎo)聽閾在500～4 000 Hz間至少2個或以上頻率上升15 dB為陽性；初診患者，沒有經(jīng)過手術(shù)治療；符合慢性化膿性中耳炎診斷標準，并且有骨導(dǎo)聽閾提高符合以上標準為陽性；術(shù)后病理確診為慢性化膿性中耳炎單耳發(fā)病者；術(shù)后無并發(fā)癥出現(xiàn)者。所有患者最小8歲，最大54歲，平均38.5歲；其中，男30例，女50例；病程3～15年，平均6.8年。診斷為膽脂瘤型中耳炎50例，骨瘍型中耳炎26例，單純型中耳炎4例。將上述患者根據(jù)患者自身特征與臨床情況分為治療組與對照組各40例，兩組年齡、性別、病程、診斷類型等一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

兩組患者均在全身麻醉下進行，對照組采用顯微鏡下鼓室成型方法，選擇日本西德奧林巴斯耳科手術(shù)顯微鏡，移植物均選用乳突部骨膜。首先在顯微鏡下用鉤針去除鼓膜穿孔的殘緣，用小鑿鑿除部分外耳道后上壁骨質(zhì)，直到完全看清聽骨鏈為止，去除鼓室內(nèi)的鈣化灶及粘連。用直徑1.5～2.0 mm的硬膜外麻醉導(dǎo)管檢查咽鼓管，對膽脂瘤型中耳炎采用聯(lián)合進路鼓室成型術(shù)，在徹底切除病灶，保留外耳道后壁的同時進行鼓室成型術(shù)。手術(shù)中對鐙骨完整的病例使用部分鈦聽骨贗復(fù)物，將鈦聽骨柱端空心凹扣在鐙骨頭上，由于鐙骨頭頸與鈦聽骨柱端空心凹嵌接牢固，鈦聽骨不易移位。對僅剩鐙骨底板的病例使用全聽骨贗復(fù)物，其柱游離端立于用結(jié)締組織覆蓋的鐙骨底板中央，周圍用少許明膠海綿加固，取削薄了的自體耳屏軟骨片平放在鈦聽骨頂蓋上，然后在軟骨薄片上鋪蓋移植膜，防止移植膜內(nèi)陷。術(shù)中可根據(jù)鼓室和卵圓窗深度不同選用不同柱長的鈦聽骨。

治療組采用顯微鏡下聽骨鏈重建術(shù)，顯微鏡使用方法同對照組，根據(jù)病情選擇開放式或完壁式手術(shù)方式，用自體的殘存聽小骨或骨皮質(zhì)重建聽骨鏈。術(shù)中記錄病變部位，周圍骨質(zhì)破壞情況、乳突氣化類型、乳突病變情況、鼓竇及其入口和上鼓室、中、后鼓室病變情況及面神經(jīng)暴露情況、鼓膜穿孔情況及是否有鈣化斑，是否聽骨鏈及鐙骨底板有硬化灶，特別記錄聽骨鏈固定、壞死、中斷情況和前庭窗、蝸窗病變情況，咽鼓管口通暢情況。使用柱狀聽骨假體或?qū)⒙牴侨睋p橋接起來。若鐙骨完好、砧骨缺失，采用白體顳骨雕塑成“Y”型，下方磨成槽，套在鐙骨頭上方，支撐錘骨柄上；若錘砧缺失、鐙骨完好，則采用人工聽骨贗復(fù)物植入，其上方放一小的薄骨片加層筋膜。若板上結(jié)構(gòu)缺損或鐙骨切除，則采用人工聽骨贗復(fù)物植入，其上方放置骨片，為防止人工聽骨贗復(fù)物術(shù)后傾倒，可用一小圓孔骨片加以固定。

1.3 觀察指標

兩組患者在治療前后在隔音室進行純音測聽，測試氣導(dǎo)聽閾時根據(jù)兩耳氣導(dǎo)聽閾之差決定非測試耳是否加掩蔽，測試骨導(dǎo)閾值時骨導(dǎo)耳機置于鼓竇外側(cè)壁用上升法測聽，非測試耳加掩蔽，并作術(shù)前術(shù)后相應(yīng)的氣骨導(dǎo)差比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，手術(shù)前后純音測聽與氣導(dǎo)骨差平均值采用均數(shù)±標準差表示，手術(shù)前后氣導(dǎo)及氣骨導(dǎo)差比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組骨導(dǎo)聽閾值手術(shù)前后的比較

兩組患者四個頻率（500、1 000、2 000、4 000 Hz）的骨導(dǎo)均值經(jīng)過治療后都有明顯下降，但是治療組的下降幅度更大，與對照組治療后的值對比有明顯差異（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組骨導(dǎo)聽閾手術(shù)前后的比較（±s，dB）

表1 兩組骨導(dǎo)聽閾手術(shù)前后的比較（±s，dB）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.01

組別 時間 500 Hz 1 000 Hz 2 000 Hz 4 000 Hz治療組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后14.26±3.25 10.23±6.25*#14.32±4.26 12.25±5.44*17.53±4.85 10.42±3.62*#17.52±5.00 13±58±4.69*25.90±5.36 15.25±6.85*#25.91±4.25 19.69±7.25*25.92±2.11 16.36±5.96*#25.98±3.36 20.36±6.88*

2.2 兩組氣導(dǎo)骨差值手術(shù)前后的比較

所有患者在術(shù)前后氣骨導(dǎo)差均有明顯下降。治療組較對照組在氣骨導(dǎo)差縮小更加明顯（P＜0.05）。見表2。

3 討論

慢性化膿性中耳炎是耳鼻咽喉科常見病，成人和兒童均可發(fā)病，是最常見的聽力損失原因，部分病例因延誤治療或治療不當而產(chǎn)生粘連性中耳炎、鼓室硬化等后遺癥。恢復(fù)中耳、鼓室長期有效的通氣，清除中耳積液，改善患耳聽功能是治療慢性化膿性中耳炎最主要的目的[4]。內(nèi)科治療慢性化膿性中耳炎主要使用抗生素、抗組胺藥、減充血劑、聯(lián)合類固醇和咽鼓管吹張，但是效果一直不太好，一般都需要采用手術(shù)治療。

表2 兩組氣導(dǎo)骨差值手術(shù)前后的比較（±s，dB）

表2 兩組氣導(dǎo)骨差值手術(shù)前后的比較（±s，dB）

注：與同組治療前對比，*P＜0.05；與對照組對比，#P＜0.01

組別 時間 氣導(dǎo)骨差治療組（n=40）對照組（n=40）治療前治療后治療前治療后33.26±6.25 20.85±6.00*#33.85±5.28 25.68±4.32*

鼓室成形術(shù)是基于20世紀40年代耳顯微外科的創(chuàng)建，其是指對于乳突根治術(shù)，改良乳突根治術(shù)等開放式乳突術(shù)后出現(xiàn)反復(fù)性耳漏伴有或不伴有頭暈、耳鳴、聽力下降及要求聽力改善的患者再行的一種手術(shù)方法，手術(shù)時在徹底清除中耳乳突病變后行外耳道后壁骨性重建和鼓室成形術(shù)，以期術(shù)后恢復(fù)正常含氣的中耳、乳突腔和中外耳的形態(tài)、功能[5]。手術(shù)顯微鏡的發(fā)明及應(yīng)用，為耳科手術(shù)開辟了一個新的天地。1992年，有學(xué)者發(fā)明了雙目手術(shù)顯微鏡，并針對耳硬化癥開展了一系列迷路術(shù)。其目的是清除病灶并獲一干耳，而沒有考慮到中耳的傳音功能問題[6]。

自20世紀50年代開展中耳傳音結(jié)構(gòu)重建以來，許多耳科學(xué)者為之進行著大量的實踐與探索，取得了諸多進展。從手術(shù)方式的改進到移植材料的選擇，從人工聽骨的設(shè)計到術(shù)后效果的觀察和評價，都有著大量的文獻報道[7]。有研究認為采用人工聽骨贗復(fù)物行聽骨鍵重建，術(shù)后聽力能得到較大提高，總有效率為76.3%。我們知道，傳導(dǎo)到鼓膜的聲音變成聽骨鏈的機械振動，進一步加強并使鐙骨底板產(chǎn)生運動，使耳蝸液體的體積發(fā)生變化。由于臍部和砧骨豆狀突的杠桿著力臂的長度不同，起到杠桿的放大作用。還有研究分別采用生物陶瓷及鈦金屬物與人工聽骨贗復(fù)物行聽骨鏈重建，發(fā)現(xiàn)兩種材料的人工聽骨對術(shù)后聽力的影響及并發(fā)癥的發(fā)生并無明顯差異，提示在人工聽骨的選擇上更應(yīng)從經(jīng)濟因素及可操作性上考慮[8]。本文結(jié)果顯示，兩組患者四個頻率（500、1 000、2 000、4 000 Hz）的骨導(dǎo)均值經(jīng)過治療后都有明顯下降，但是治療組的下降幅度更大，與對照組治療后的值對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者在手術(shù)前后氣骨導(dǎo)差均有明顯下降，治療組較對照組在氣骨導(dǎo)差縮小方面更為明顯（P＜0.05）。

治療組效果更好可能在于將有病變的錘骨頭、砧骨去除，使上、中鼓室暢通，鼓室含氣腔增大，有利于乳突、上鼓室再氣化及炎癥消退，使聽骨鏈處于最佳活動狀態(tài)，由于鈦聽骨比錘、砧骨輕，有助于聲音傳導(dǎo)[9]。同時聽骨鏈重建術(shù)前術(shù)后骨導(dǎo)閾值的差別體現(xiàn)了中耳結(jié)構(gòu)在骨導(dǎo)反應(yīng)中作用的大小，故認為骨導(dǎo)聽閾提高并不意昧著均是內(nèi)耳毛細胞或神經(jīng)功能遭受破壞所致[10]；同時顯示聽骨鏈重建術(shù)可使骨導(dǎo)的中耳組成得以恢復(fù)。還有治療過程中應(yīng)根據(jù)顳骨CT、聽力學(xué)檢查及臨床特征，選擇適當?shù)氖中g(shù)徑路及術(shù)式。對于上鼓室入路者，術(shù)中務(wù)必將移植筋膜拉緊并在其上方覆蓋好外耳道皮瓣，直至尤如軟壁外耳道，以防止鼓室塌陷[11]。

綜上所述，相對于顯微鏡下鼓室成型方法，顯微鏡下聽骨鏈重建術(shù)治療慢性化膿性中耳炎能從多方面有效改善多聽閾的聽力狀況，值得推廣應(yīng)用。

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