腹腔鏡輔助下肝門部膽管癌根治術(shù)38例

朱安東 劉 奇 陳 德興

（吉林省前衛(wèi)醫(yī)院普外科 吉 林省微創(chuàng)外科研究所，長春130012）

肝門部膽管癌（hilar cholangiocarcinoma，HC），又稱Klatskin瘤。HC由于受局部特殊的解剖位置及生物學(xué)特性影響，早期診斷困難。目前，術(shù)前準(zhǔn)確判斷肝門部膽管癌的部位、可切除性的估計(jì)和提高癌腫根治性切除率等方面已經(jīng)有了長足的進(jìn)步，HC的預(yù)后得到一定程度改善。我院2006年9月～2010年6月行腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)38例，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組38例，男24例，女14例。年齡49～85歲，平均68歲。Ⅰ型13例，Ⅱ型18例，Ⅲb型7例。肝功能A級25例，B級13例。17例 CEA升高，5.1～8.1μg/L，（6.23±1.12）μg/L（正常值CEA＜5μg/L）；38 例CA199均升高，51～298 U/ml，（206.0±73.2）U/ml（正常值CA199＜27 U/ml）。合并高血壓病3例，冠心病5例，2型糖尿病4例。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)彩超、磁共振檢查明確診斷，經(jīng)術(shù)前評估分析，術(shù)中探查明確無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可行腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的肝門部膽管癌Ⅰ、Ⅱ及Ⅲb型病例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：肝門部膽管癌Ⅲa以上病例，已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法行根治性切除者，以及年老、體弱、合并嚴(yán)重心肺疾病不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

全麻，平臥位。臍部置入10 mm trocar，建立氣腹，氣腹壓力為10～14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。劍突下置入10 mm trocar，右上腹鎖中線、腋前線及右下腹部分別置入5mm trocar。首先，切除膽囊，穿刺確認(rèn)膽總管后，切開膽總管，膽道鏡檢查，術(shù)中快速病理明確診斷后，應(yīng)用超聲刀于十二指腸上緣剪斷肝十二指腸韌帶，于十二指腸后方游離并剪斷膽總管，遠(yuǎn)側(cè)斷端縫合或圈套線結(jié)扎閉合，并將胰腺上方的淋巴結(jié)一并切除，向上方提起并游離膽總管，切除左、右肝管前方肝左內(nèi)葉的部分肝組織，充分顯露左、右肝管，距腫瘤1 cm處切斷左右肝管。鈍性分離確定肝動(dòng)脈位置，超聲刀切開肝十二指腸韌帶前包膜，找到肝固有動(dòng)脈，沿其走行方向打開動(dòng)脈鞘后，無損傷鉗鉗夾其周圍的纖維脂肪組織及淋巴結(jié)，5 mm超聲刀沿血管壁離斷，逐漸向近肝側(cè)游離，直至顯露左右肝動(dòng)脈的分叉部，同樣處理門靜脈周圍的纖維脂肪組織及淋巴結(jié)，向近肝側(cè)分離直至顯露門靜脈左右分叉部，除門靜脈和肝動(dòng)脈外，將肝十二指腸韌帶內(nèi)組織整塊切除，完成肝門部腫瘤切除及淋巴結(jié)廓清（圖1）。如果腫瘤位置較高，在分叉部以上切斷左、右肝管，斷端肝管有時(shí)可有4～6個(gè)管腔，將這些管腔側(cè)壁用5-0可吸收線分別間斷結(jié)節(jié)縫合形成一個(gè)直徑較大的管腔，即所謂的盆式成形（圖2），為下一步膽腸吻合做準(zhǔn)備。距十二指腸懸韌帶20 cm處以腔鏡直線切割縫合器（Endo-GIA 45s，美國強(qiáng)生公司）切斷空腸，經(jīng)左上腹4～5 cm小切口提出腹腔，在腹外完成近端空腸與距斷端約40 cm處空腸端側(cè)吻合后，將空腸還納入腹腔，腹腔鏡下完成斷端空腸與肝管間的端側(cè)吻合。如行鏡下腸間吻合，則切斷空腸后先行膽腸吻合，吻合后于吻合口下方約40 cm處空腸側(cè)壁及近端空腸殘端各縫合1針，在其下方分別將兩腸側(cè)壁剪一小孔，將腔鏡直線切割縫合器（Endo-GIA 60s，美國強(qiáng)生公司）置入兩空腸內(nèi)，擊發(fā)切割吻合器，吻合完畢，縫合側(cè)壁小切口，膽腸吻合處放置膠管引流管，于右下腹引出。

圖1 淋巴結(jié)廓清后的門靜脈、肝動(dòng)脈

圖2 肝門部膽管盆式成形

2 結(jié)果

38例均在腹腔鏡輔助下完成肝門部膽管癌根治術(shù)，其中膽腸Roux-en-Y吻合15例，肝門部膽管盆式成形、膽腸Roux-en-Y吻合15例，肝門部膽管啞鈴形、膽腸Roux-en-Y吻合8例，膽腸吻合均在腹腔鏡下完成。5例腸間吻合鏡下使用吻合器完成，余33例先擴(kuò)大左上腹小切口，于腹外行空腸間吻合后還納回腹，重新氣腹，完成膽腸吻合。術(shù)中快速冰凍病理，斷端均未見腫瘤細(xì)胞。手術(shù)時(shí)間210～348 min，（267±47）min；術(shù)中出血10～210 ml，（82.6±63.5）ml。清掃淋巴結(jié)8～13枚，平均9.4枚，2例發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后出現(xiàn)膽漏3例，未特殊處理，3～5 d后停止；應(yīng)激性潰瘍1例，抑酸藥物治療后3 d治愈；術(shù)后出血1例，在腹腔鏡下止血。術(shù)后住院10～15 d，平均12 d。術(shù)后1周CEA均恢復(fù)正常，2.7～3.5μg/L，（2.73±0.49）μg/L；CA199術(shù)后均下降，但未恢復(fù)正常，40～90 U/ml，（69.4±20.1）U/ml。按美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）《膽管癌分期標(biāo)準(zhǔn)（第6版）》分期：高分化腺癌Ⅰ期8例，高分化腺癌Ⅱ期3例，中分化腺癌Ⅰ期6例，中分化腺癌Ⅱ期5例，低分化腺癌Ⅰ期9例，低分化腺癌Ⅱ期1例，管狀細(xì)胞癌Ⅰ期2例，鱗狀細(xì)胞癌Ⅱ期1例，黏液腺癌Ⅱ期3例。術(shù)后35例（92.1％）隨訪6～30個(gè)月，（12.5±5.8）月，1例術(shù)后12個(gè)月因轉(zhuǎn)移癌死亡，1例術(shù)后15個(gè)月因突發(fā)心肌梗死死亡，其余33例隨訪期間未見明確轉(zhuǎn)移病灶。

3 討論

原發(fā)性膽道腫瘤95％以上是肝外膽道系統(tǒng)的膽管癌，其中HC發(fā)病率最高，占肝外膽管癌的50％以上［1，2］。手術(shù)為HC主要治療方法，根治性切除效果明顯，術(shù)后5年的生存率可提高到20％～40％。近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，國內(nèi)已有腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)的報(bào)道［3～6］。我院于2006年開始施行腹腔鏡肝門部膽管癌根治術(shù)，至今完成38例肝門部膽管癌根治手術(shù)，經(jīng)隨訪證實(shí)療效滿意。

3.1 處理受累膽管

HC根治性切除的標(biāo)準(zhǔn)是肝膽管的斷端和周圍組織不殘留有癌細(xì)胞。因此，膽管斷端必須行術(shù)中冰凍病理檢查，確認(rèn)無癌細(xì)胞殘留后方可進(jìn)行下一步，否則需要繼續(xù)向上切除膽管或改行姑息性切除。由于腫瘤壓迫，膽管阻塞，肝臟腫大，使上段肝管被腫大的肝組織所遮蓋，為更好地顯露肝門1、2級膽管，應(yīng)切除其前方肝左內(nèi)葉下段的肝葉，對于腫瘤侵犯左肝管的Ⅲb型膽管癌，需要同時(shí)行腹腔鏡下左半肝切除，肝門膽管盆式成形。若斷端為1級膽管，則僅做左、右肝管的盆式吻合，將左、右肝管的內(nèi)側(cè)壁縱行剪開后，剪斷上方的兩個(gè)邊及下方的兩個(gè)邊對攏外翻縫合，使左、右肝管形成一個(gè)喇叭口狀，即盆式成形。如果腫瘤位置較高，其斷端可為多個(gè)膽管分支，此時(shí)盆式成形極為困難，可將膽管側(cè)壁剪開，相鄰膽管互相縫合，逐步形成較大的吻合口。如果膽管開口相隔較遠(yuǎn)，無法縫合時(shí)，可做啞鈴形成形，即將膽管上下壁縱行剪開，相鄰膽管的膽管壁端端縫合，在2個(gè)膽管之間形成通道。這種吻合對術(shù)后膽管狹窄的預(yù)防有積極的作用［3］。

3.2 淋巴結(jié)廓清

目前，HC根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃范圍沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)美國癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）《膽管癌分期標(biāo)準(zhǔn)（第6版）》，肝門區(qū)域淋巴結(jié)包括膽囊管、膽總管旁、肝門部、門靜脈旁、十二指腸旁、胰腺旁、腹腔干和腸系膜上淋巴結(jié)。肝十二指腸韌帶是根治性切除中必須清掃的部位，范圍為從肝門至胰腺上緣，整塊切除門靜脈和肝動(dòng)脈以外的所有膽管、淋巴、神經(jīng)結(jié)締組織，胰十二指腸后方應(yīng)常規(guī)探查，如果發(fā)現(xiàn)此處淋巴結(jié)陽性或可疑陽性均須清掃。在游離切除膽總管、肝門部纖維脂肪組織及淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)特別注意勿損傷位于膽管左側(cè)的肝固有動(dòng)脈及左后方的門靜脈。清掃肝門區(qū)淋巴結(jié)時(shí)，膽囊管、膽總管及肝管分叉部的淋巴結(jié)清掃相對容易，肝固有動(dòng)脈及門靜脈周圍的淋巴結(jié)清掃時(shí)應(yīng)特別小心，注意勿撕裂血管引起不易控制的出血，一旦發(fā)生較重的出血，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹。纖維脂肪組織及淋巴結(jié)清掃后，要使肝固有動(dòng)脈及門靜脈骨骼化，以達(dá)到徹底清除病灶的目的。必要時(shí)需要清掃肝總動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。當(dāng)血管被腫瘤廣泛侵犯且較固定時(shí)，應(yīng)終止分離，選擇膽管癌的姑息切除［7］。

3.3 膽腸吻合

膽腸通道的重建是手術(shù)的重要步驟，膽腸Roux-en-Y吻合時(shí)，空腸間的端側(cè)吻合，采取經(jīng)左上腹小切口腹腔外空腸端側(cè)吻合，這種方法價(jià)格較低，缺點(diǎn)是右上腹切口相對較大，完全腹腔鏡下吻合則價(jià)格較高，具體應(yīng)用哪種方法可根據(jù)病人的選擇決定。膽腸吻合均在腹腔鏡下完成，采用端側(cè)吻合的方式，3-0可吸收線間斷結(jié)節(jié)外翻縫合。首先，應(yīng)縫合吻合口后壁，否則后壁吻合的空間不足，然后向兩側(cè)分別吻合，最后吻合前壁，吻合結(jié)束后可將腸壁與肝門周圍纖維組織縫合，以減輕吻合口張力。腸襻盲端放置在劍突切口下以備將來檢查使用。在肝門條件允許的情況下，最好留置T管，既可預(yù)防狹窄，也可術(shù)后通過膽道鏡觀察腫瘤有無復(fù)發(fā)。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥的處理

膽漏是膽腸吻合術(shù)后常見的并發(fā)癥，本組3例，未處理，5～7 d后停止。根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，膽漏發(fā)生后如果引流通暢，無腹部明顯癥狀，可不處理，只要注意電解質(zhì)平衡，都可自愈，如果出現(xiàn)明顯腹部癥狀且無好轉(zhuǎn)跡象，則需要急診行腹腔鏡下探查術(shù)，洗凈腹腔內(nèi)滲出液，留置通暢引流即可。

出血是肝門部淋巴結(jié)廓清后最常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生原因是：肝門部血管失去了周圍結(jié)締組織保護(hù)，局部積液或繼發(fā)感染侵蝕血管壁造成術(shù)后出血。預(yù)防方法：術(shù)中進(jìn)行淋巴結(jié)廓清時(shí)，小心、細(xì)致進(jìn)行分離，盡量避免傷及大血管，術(shù)后保持引流通暢，應(yīng)用抗生素。術(shù)后一旦發(fā)生出血，應(yīng)立即腹腔鏡探查，明確原因，果斷處理，必要時(shí)開腹止血。本組1例術(shù)后5 d活動(dòng)后突然自腹腔引流管內(nèi)引出新鮮血性液，病人頭暈，血壓下降，心率加快，立即腹腔鏡下探查，發(fā)現(xiàn)肝門處毛細(xì)血管出血，當(dāng)即圈套線結(jié)扎，周邊電凝止血，10d后出院。

1 Bold RJ，Goodnight JE Jr.Hilar cholangiocarcinoma：surgical and endoscopic approaches.Surg Clin North Am，2004，84（2）：525 －542.

2 Hemming AW，Reed AI，F(xiàn)ujita S，et al.Surgical management of hilar cholangiocarcinoma.Ann Sung，2005，241（5）：693 －702.

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6 劉 榮，王悅?cè)A，周寧新.腹腔鏡下膽管癌切除2例.中華普通外科雜志，2003，18（7）：442 －443.

7 朱安東，劉 奇，陳德興.腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術(shù)中淋巴結(jié)廓清方法的探討.中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10（10）：922－924.