趙曉東

老年多器官功能障礙綜合征的急診救治

趙曉東*

（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院急救部, 北京 100048）

老年多器官功能障礙綜合征（MODSE）與非老年多器官功能障礙綜合征（MODS）有所不同。我國正面臨人口老齡化，而且今后將日益嚴(yán)重。急診科作為醫(yī)院的前沿，越來越多的老年患者被送來救治，急診醫(yī)師必須充分了解并掌握MODSE的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)、診治原則，同時(shí)更加深刻、積極地理解老年人群是真正的弱者，對(duì)待可能及確診的MODSE患者必須提供較青壯患者年更及時(shí)、更嚴(yán)密、更審慎的診治，才可以為成功救治MODSE，提供后續(xù)治療時(shí)間及救治保障。

老年人; 老年多器官功能障礙綜合征; 急診處理

老年多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是指老年人在器官老化和（或）患有多種慢性疾病的基礎(chǔ)上，由某種誘因激發(fā)，在短時(shí)間內(nèi)序貫或同時(shí)發(fā)生2個(gè)或2個(gè)以上器官系統(tǒng)障礙或衰竭的臨床綜合征[1]，因老化和慢性疾病等生理病理變化，表現(xiàn)為基礎(chǔ)病變復(fù)雜多樣、可多病并存、臨床反應(yīng)性差，而且可隱匿起病，往往易被忽視，比青壯年的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）死亡率更高，已成為老年患者僅次于惡性腫瘤的主要死亡原因[2]。

急診科作為各大醫(yī)院前沿，在首診中會(huì)遇到各種疾患的老年患者，充分認(rèn)識(shí)MODSE的發(fā)病機(jī)制、臨床特點(diǎn)，從而在急診接診時(shí)就能夠提供有針對(duì)性的預(yù)防、治療，將有助于后續(xù)治療的開展，進(jìn)而降低MODSE的死亡率。

1 MODSE的發(fā)病機(jī)制

1.1 免疫功能下降加重過度炎癥反應(yīng)

全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）[3]是MODS發(fā)病的基礎(chǔ)，從本質(zhì)上說，MODS是一個(gè)失控的全身自我破壞的強(qiáng)烈炎性反應(yīng)過程[4]。臨床資料發(fā)現(xiàn)，高齡患者更易發(fā)生SIRS且持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，而隨著年齡的增長(zhǎng)，機(jī)體炎癥細(xì)胞更易被激活。眾所周知，免疫功能下降是衰老的重要標(biāo)志之一，MODSE早期即出現(xiàn)T淋巴細(xì)胞功能降低、白細(xì)胞吞噬功能下降及C5a升高等異常改變，這不僅造成感染不易局限，而且容易形成和加重肺組織的局部損傷，并啟動(dòng)全身炎癥反應(yīng)。

1.2 器官功能減退進(jìn)一步加劇缺血再灌注和自由基的釋放

單純年齡因素促使老年人各器官功能普遍下降，以人體重要的心、肺、腎等器官為例，如＞65歲創(chuàng)傷患者心臟指數(shù)、氧輸送和氧耗水平明顯較低，并且持續(xù)偏低，缺氧使ATP合成減少，造成不可逆的細(xì)胞損害；老年肺臟的固有特點(diǎn)決定了肺臟在重要器官中最脆弱、最易受到各種內(nèi)外因素的損害；老年人腎單位少，腎血流、腎含血量及相應(yīng)腎功能對(duì)內(nèi)環(huán)境的改變適應(yīng)能力下降。在這些情況下，當(dāng)老年患者發(fā)生創(chuàng)傷、出血、感染或缺血時(shí)，可進(jìn)一步使受累器官功能下降，會(huì)更易伴發(fā)休克，更迅速地導(dǎo)致有效循環(huán)血量不足、微循環(huán)障礙，加重組織器官缺氧及代謝性酸中毒，加劇缺血再灌注和自由基的釋放，形成惡性循環(huán)，最終較青、中年患者更易發(fā)生MODS[5,6]。

1.3 老年腸屏障的損害和腸道細(xì)菌移位不容輕視

胃腸功能障礙與MODSE是互為因果、相互聯(lián)系、相互制約的重要矛盾體系之一，其不僅加重原發(fā)疾病，也是導(dǎo)致MODSE的“觸發(fā)器”。后期的感染可以進(jìn)一步加重腸屏障功能的損害，其在老年組中的發(fā)生頻率明顯高于非老年組。尤其需要注意的是，老年人起病隱匿，癥狀及體征不典型，一旦出現(xiàn)糞隱血試驗(yàn)持續(xù)陽性或血紅蛋白不明原因進(jìn)行性下降，應(yīng)及早考慮胃腸功能障礙的可能。衰竭期MODSE則主要以進(jìn)行性腹部高度脹氣、無痛性柏油樣便或血便為特點(diǎn)，而MODS組則以腹部脹痛不適為主要臨床表現(xiàn)[7,8]。

1.4 細(xì)胞凋亡的失調(diào)與老年患者的凝血功能障礙也是發(fā)病機(jī)制

導(dǎo)致MODS發(fā)生的主要誘因能影響幾乎所有類型的細(xì)胞發(fā)生凋亡，這就導(dǎo)致機(jī)體整個(gè)免疫功能障礙，各主要臟器的實(shí)質(zhì)細(xì)胞發(fā)生凋亡，造成臟器功能的損害，甚至衰竭。同時(shí)，嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)巨噬細(xì)胞對(duì)凋亡細(xì)胞的清除能力下降，促使炎癥擴(kuò)大，引起失控的SIRS和MODS最終發(fā)生器官衰竭[9]。在MODS的發(fā)病過程中，炎癥反應(yīng)和凝血途徑相互影響、相互滲透，體內(nèi)炎癥反應(yīng)的失調(diào)可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞由抗凝血表型向促凝血表型轉(zhuǎn)變，引起微血管內(nèi)纖維蛋白形成和微血栓沉積，最終誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血。內(nèi)毒素血癥時(shí)，內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子的異常改變也可促進(jìn)局部的凝血反應(yīng)。此外，機(jī)體的促凝狀態(tài)還與體內(nèi)重要抗凝蛋白如抗凝血酶、蛋白C和組織因子途徑抑制因子的下調(diào)有關(guān)[10]。

2 MODSE的臨床特點(diǎn)

2.1 高齡是發(fā)病的高危因素

老年患者膿毒癥和MODS發(fā)生率高，據(jù)報(bào)道[11]美國＞85歲老年人中每10萬就有2500例患膿毒癥，老年人比年輕人更容易罹患膿毒癥。我國現(xiàn)有研究資料均顯示老年患者膿毒癥、重癥膿毒癥和MODS的發(fā)生率均顯著高于非老年患者[12]。

2.2 發(fā)病誘因較非老年更有傾向性

MODSE患者發(fā)病前，均至少患有一種以上的基礎(chǔ)疾病，有的器官已達(dá)到功能障礙的臨界狀態(tài)，此時(shí)一些并不嚴(yán)重的致病因素即可引起個(gè)別器官功能障礙，并導(dǎo)致連鎖反應(yīng)，類似“多米諾”現(xiàn)象，從而導(dǎo)致MODSE的發(fā)生[13]。MODSE的主要病因以感染和重要臟器基礎(chǔ)疾病的惡化最常見。感染尤以肺部感染為主要誘因（占64%～74%），研究發(fā)現(xiàn)肺臟作為首先衰竭器官的頻率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他臟器[14]，創(chuàng)傷后肺功能不全發(fā)生在心、肝、腎衰竭之前，其往往是促進(jìn)創(chuàng)傷后多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）發(fā)生發(fā)展的核心環(huán)節(jié)。因此，高齡患者在急診就醫(yī)時(shí)急診醫(yī)師一定要考慮到有無可能是MODSE，有無可能會(huì)發(fā)生MODSE。

2.3 臨床表現(xiàn)更加遷延、不典型

MODSE多起病隱匿，發(fā)病時(shí)間（誘因至MODS的時(shí)間）多在1周以上，病程遷延，有時(shí)可遷延數(shù)月甚至數(shù)年，并可反復(fù)發(fā)作。有資料顯示，無論患者最終轉(zhuǎn)歸如何，老年組住重癥監(jiān)護(hù)病房時(shí)間均顯著高于非老年組，提示老年患者病情重，病程遷延，往往需要更長(zhǎng)時(shí)間的臟器監(jiān)測(cè)和支持治療。MODSE時(shí)，其臨床表現(xiàn)與衰竭器官受損程度并非平行，易延誤診治。這是因?yàn)闄C(jī)體老化和長(zhǎng)期慢性病作用使老年人對(duì)病變刺激的閾值提高或反應(yīng)性降低，以及老年機(jī)體免疫力下降，對(duì)長(zhǎng)期多種刺激（如低血流灌注、慢性炎癥、感染等）產(chǎn)生了一定的耐受性或適應(yīng)。急診醫(yī)師在接診老年患者時(shí)，需要注意到臨床表現(xiàn)的不典型性，認(rèn)真查體，完善必要的檢查，細(xì)致查找病因，為防范MODSE打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.4 器官衰竭與臨床預(yù)后

國內(nèi)臨床分析顯示在老年多器官衰竭患者中，隨受累器官數(shù)目增多病死率上升，MODSE受累器官明顯多于MODS。其中，發(fā)生腎和胃腸功能障礙的病死率較高。MODSE患者多并存有慢性疾病，其并存慢性疾病越多，預(yù)后越差。臨床資料顯示，MODSE病死率隨衰竭臟器的增加而升高，故衰竭臟器數(shù)目是影響預(yù)后的主要因素。

3 MODSE的急診救治

在臨床急診工作中，針對(duì)MODSE多由重癥感染、器官衰竭等所致，結(jié)合老年人起病隱匿、易并發(fā)多臟器病變等臨床特點(diǎn)，在MODSE的防治中，首先要加強(qiáng)老年患者原發(fā)病的診療，其次是針對(duì)損傷的具體器官進(jìn)行治療，再者是注意觀察其他尚未衰竭的器官，適時(shí)、合理地營養(yǎng)支持與干預(yù)，將有助于提高M(jìn)ODSE搶救的成功率，降低病死率。

3.1 嚴(yán)格控制感染

針對(duì)老年人自身特點(diǎn)，對(duì)于來急診就醫(yī)的老年患者，一定要重視排查有無感染存在，由于老年患者機(jī)體各器官功能均存在一定的退化，尤其是呼吸系統(tǒng)，其咳嗽、咯痰功能低下，免疫功能低下，極易發(fā)生肺部感染，應(yīng)盡早、盡快地完善胸部X線片、胸部CT及血液檢查。呼吸衰竭是老年重癥肺炎并發(fā)多器官功能衰竭突出而具有特征性的臨床表現(xiàn)，作為一名急診醫(yī)師，要審時(shí)度勢(shì)選擇氣管插管，及時(shí)、有效、合理地應(yīng)用機(jī)械通氣治療往往對(duì)該類患者是否發(fā)生MODSE及其發(fā)生MODSE后的轉(zhuǎn)歸起到至關(guān)重要的作用[15]。其次是排查消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)有無感染，腹部的查體，腹部B超及CT，血尿的實(shí)驗(yàn)室檢查，都要及早完善，及時(shí)、有針對(duì)性地請(qǐng)求專科資深醫(yī)師的會(huì)診討論也十分必要。必要時(shí)針對(duì)收集排泄物、體液、血液的細(xì)菌培養(yǎng)，選用針對(duì)性強(qiáng)而對(duì)肝腎毒性低的廣譜抗生素，對(duì)長(zhǎng)期反復(fù)或大量應(yīng)用抗生素的老年人應(yīng)警惕菌群失調(diào)，可不失時(shí)機(jī)地加用抗真菌藥物，會(huì)取得意想不到的效果。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，盡量減少侵入性導(dǎo)管在體內(nèi)的留置時(shí)間。拔除侵入性導(dǎo)管時(shí)必須做培養(yǎng)與藥敏，為抗感染時(shí)選擇有效藥物提供參考。對(duì)休克、外傷、重癥感染等危重患者，尤其高齡患者，及早去除病灶，防止感染發(fā)展，合理應(yīng)用抗生素，提高主動(dòng)與被動(dòng)免疫能力（靜脈滴注丙種球蛋白及肌內(nèi)注射胸腺肽，爭(zhēng)取早期應(yīng)用，療效更好）是預(yù)防與逆轉(zhuǎn)MODSE預(yù)后重要而有效的措施。

3.2 關(guān)注并維持重要器官功能

重要器官一般是指心、腦、肺和腎，近年提出還應(yīng)高度重視胃腸功能。急診醫(yī)師需要密切關(guān)注任何一名來診老年患者的心電圖、血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度、尿量，查看營養(yǎng)狀態(tài)等。應(yīng)注意處理好糾正低血容量與加重心力衰竭、機(jī)械通氣與心功能下降和器官低灌注、營養(yǎng)代謝支持與胃腸功能紊亂之間的矛盾。無論是否合并腎衰竭，血液透析對(duì)于常伴有心功能不全的老年患者無疑是最佳血液凈化療法，持續(xù)性血液透析可非選擇性地清除膿毒癥和MODS時(shí)體內(nèi)過度釋放的促炎及抗炎介質(zhì)，從而獲得滿意的治療效果[15]。

3.3 營養(yǎng)支持和急診科護(hù)理治療

機(jī)體免疫功能的正常維持依賴于腸道功能的健全及營養(yǎng)的支持，危重患者消化道的廢用性萎縮、通透性改變、細(xì)菌移位及由此引發(fā)的菌血癥等，導(dǎo)致免疫功能下降，會(huì)誘發(fā)或加重MODSE[7,8]。及時(shí)的營養(yǎng)支持，有效的急診科專病與全身整體相結(jié)合的預(yù)見性規(guī)范化護(hù)理是防止MODSE發(fā)生、降低致殘率與死亡率極為重要的保障機(jī)制。因此，急診醫(yī)師在接診老年危重患者時(shí)，一般原則是首先考慮進(jìn)行腸道內(nèi)營養(yǎng)，然后考慮全胃腸外營養(yǎng)，按階段進(jìn)行營養(yǎng)補(bǔ)充。對(duì)于消化道器官病變需要禁食水的老年患者，一旦條件許可，應(yīng)盡快恢復(fù)腸道內(nèi)營養(yǎng)。

4 小 結(jié)

迄今為止，人們對(duì)MODSE發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)還不甚完善，還有許多問題需要解決。作為一名急診醫(yī)師，對(duì)老年患者應(yīng)給予更大程度的關(guān)注，即使在老年患者疾病或損傷較輕時(shí)，也必須得到及時(shí)的、較青壯年更審慎的、更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?、更?yán)密的照顧與治療，這是MODSE防治成功的關(guān)鍵，這方面也正是我們大部分急診醫(yī)師所欠缺的，務(wù)必加強(qiáng)。這也是這篇文章成稿的原因。

[1] 王士雯, 王今達(dá), 陳可冀, 等. 老年多器官功能障礙綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案, 2003)[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2004, 16(1): 1.

[2] 武若君, 王亞真, 李 彬, 等. 老年與非老年多器官功能障礙綜合征的臨床比較[J]. 中華老年多器官疾病雜志, 2010, 9(4): 319?322.

[3] Bone RC, Balk RA, Cerra FB,. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. The ACCP/SCCM Consensus Conference Committee. American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medcine[J]. Chest, 1992, 101(6): 1644?1655.

[4] Aziz M, Jacob A, Yang WL,. Current trends in inflammatory and immunomodulatory mediators in sepsis[J]. J Leukoc Biol, 2013, 93(3): 329?342.

[5] Matsuda A, Jacob A, Wu R,. Novel therapeutic targets for sepsis: regulation of exaggerated inflammatory responses[J]. J Nippon Med Sch, 2012, 79(1): 4?18.

[6] Schulte W, Bernhagen J, Bucala R. Cytokines in sepsis: potent immunoregulators and potential therapeutic targets—an updated view[J]. Mediators Inflamm, 2013, 2013: 165974.

[7] 張 浩, 崔乃強(qiáng). 腸屏障與多器官功能障礙綜合征[J].中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2007, 13(3): 316?318.

[8] 李曉英, 侯允天, 郭志琴,等. 老年多器官功能不全患者腸內(nèi)營養(yǎng)治療與預(yù)后相關(guān)性分析[J]. 實(shí)用老年醫(yī)學(xué), 2008, 22(2): 98?100.

[9] Weckbach S, Hohmann C, Braumueller S,. Inflammatory and apoptotic alterations in serum and injured tissue after experimental polytrauma in mice: distinct early response compared with single trauma or “double-hit” injury[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2013, 74(2): 489?498.

[10] Wada T, Jesmin S, Gando S,. Using angiogenic factors and their soluble receptors to predict organ dysfunction in patients with disseminated intravascular coagulation associated with severe trauma[J]. Crit Care, 2012, 16(2): R63.

[11] Pinsky MR. Sepsis and multiple organ failure[J]. Contrib Nephrol, 2007, 156(2): 47?63.

[12] 張淑文, 王 超, 陰赪宏, 等. 1087例多器官功能障礙綜合征臨床流行病學(xué)調(diào)查[J]. 中國危重病急救醫(yī)學(xué), 2007, 19(1): 2?6.

[13] Fry DE. Sepsis, systemic inflammatory response, and multiple organ dysfunction: the mystery continues[J]. Am Surg, 2012, 78(1): 1?8.

[14] León AL, Hoyos NA, Barrera LI,. Clinical course of sepsis, severe sepsis, and septic shock in a cohort of infected patients from ten Colombian hospitals[J]. BMC Infect Dis, 2013, 13: 345.

[15] 胡 峰, 張 賀, 陳 潔, 等. 序貫性血液凈化治療中毒并多器官功能障礙綜合征[J]. 實(shí)用醫(yī)藥雜志, 2012, 29(6): 483?485.

（編輯: 周宇紅）

Emergency treatment of multiple organ dysfunction syndrome in the elderly

ZHAO Xiao-Dong*

(Department of Emergency, First Affiliated Hospital of Chinese PLA General Hospital, Beijing 100048, China)

Multiple organ dysfunction syndrome in the elderly(MODSE) is quite different from MODS in other populations. China, now, is experiencing population aging, and it will certainly be a critical problem in the coming decades. As the forefront of hospital, the emergency department is facing a growing number of the elderly patients in seeking first aid. Emergency physicians have to make fully understanding of MODSE, and know very well its etiology, clinical features, and diagnosis and treatment principles. What’s more, the doctors should keep profound and active caution in their mind that the elderly would be very weak when they get MODSE, and must provide more timely, cautious and careful diagnosis and treatment for the elderly patients suspicious for MODSE or confirmed as MODSE than for younger population. Only in this way, it is possible to gain some time for follow-up treatment and guarantee successful rescue for the elderly.

aged; multiple organ dysfunction syndrome in the elderly; emergency treatment

R592; R459.7

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00182

2013?07?17;

2013?08?19

趙曉東, E-mail: zxd63715@126.com