邢云利, 王翠英, 孫 穎, 陳海平

?

高齡高血壓患者反杓型血壓與白蛋白尿的相關(guān)性

邢云利1, 王翠英1, 孫 穎1, 陳海平2*

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院醫(yī)療保健中心:1老年心內(nèi)科,2老年腎內(nèi)科, 北京 100050）

探討高齡高血壓患者白蛋白尿與血壓節(jié)律異常的關(guān)系。選取2012年6月至2013年6月在北京友誼醫(yī)院住院的70例高齡高血壓患者，收集臨床資料、尿白蛋白排泄率以及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果。根據(jù)尿檢結(jié)果將其分為白蛋白尿組（＝32）和非白蛋白尿組（＝38）。比較兩組之間的白晝平均收縮壓（dSBP）和舒張壓（dDBP）、夜間平均收縮壓（nSBP）和舒張壓（nDBP），以及夜間收縮壓和舒張壓下降率、血壓變異曲線。白蛋白尿組與非白蛋白尿組間比較，年齡、性別、糖尿病發(fā)生率、超敏C反應(yīng)蛋白、左室射血分?jǐn)?shù)等方面均無明顯差異（＞0.05）。與非白蛋白尿組比較，白蛋白尿組患者估測(cè)腎小球?yàn)V過率（eGFR）明顯下降（＜0.05）。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示兩組患者dSBP和dDBP均在正常范圍，且無明顯差異（＞0.05），但白蛋白尿組nSBP明顯升高（＜0.01）。兩組患者非杓型血壓節(jié)律的發(fā)生率無顯著差異，白蛋白尿組患者的反杓型曲線比例更高（＜0.01）。夜間收縮壓升高，即反杓型血壓節(jié)律，與高齡高血壓患者白蛋白尿和eGFR下降高度相關(guān)。

老年人; 高血壓; 反杓型血壓; 白蛋白尿

高血壓是高齡老年人最常見的疾病，也是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素。Framingham研究顯示這一人群中高血壓患病率＞90%，且并發(fā)癥很多[1]。其中腎損傷是高血壓的嚴(yán)重危害之一，嚴(yán)重影響患者的生存和生活質(zhì)量，消耗大量的醫(yī)療資源[1,2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)或干預(yù)導(dǎo)致腎損傷的影響因素有益于改善預(yù)后。

白蛋白尿是高血壓腎損害的早期表現(xiàn)，可反映全身微血管病變的狀況，是預(yù)測(cè)心腦血管并發(fā)癥的重要指標(biāo)。本研究通過對(duì)北京友誼醫(yī)院干部病房住院的高齡高血壓患者24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討高齡老年高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓與白蛋白尿的關(guān)系。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

入選2012年6月至2013年6月在北京友誼醫(yī)院干部病房住院的高齡老年高血壓患者，簽署知情同意書。入選標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥80歲、血壓持續(xù)或≥3次非同日坐位收縮壓≥140mmHg（1mmHg＝0.133kPa）和（或）舒張壓≥90mmHg。包括初診未治療、既往已經(jīng)確診并服用降壓藥物者，符合世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：繼發(fā)性高血壓及嚴(yán)重肝、腎功能異?；颊摺?/p>

1.2 方法

1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)方法 采用美國(guó)美林24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。白天每30min測(cè)量1次，夜間每60min測(cè)量1次。監(jiān)測(cè)時(shí)間從上午8∶00—9∶00至次日上午8∶00—9∶00。所得有效數(shù)據(jù)在85%以上。

1.2.2 測(cè)量指標(biāo) 白晝平均收縮壓（day systo1ic blood pressure，dSBP）、白晝平均舒張壓（day diastolic blood pressure，dDBP）、夜間平均收縮壓（night systo1ic blood pressure，nSBP）、夜間平均舒張壓（night diastolic blood pressure，nDBP）。夜間收縮壓下降率：△SBP%＝（dSBP-nSBP）/dSBP×100%；夜間舒張壓下降率：△DBP%＝（dDBP-nDBP）/dDBP×100%。

夜間收縮壓下降率和（或）夜間舒張壓下降率≥10%為正常杓型動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律，否則為非杓型動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律。夜間血壓下降＜0%為反杓型血壓節(jié)律，否則為非反杓型動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律。

1.2.3 尿白蛋白排泄率測(cè)定 預(yù)先在儲(chǔ)存器中加入防腐劑甲苯10ml，集齊24h尿量。采用散射免疫比濁法測(cè)定尿白蛋白排泄率（urinary albumin excretion rate，UAER）。

1.2.4 射血分?jǐn)?shù)測(cè)定 在超聲心動(dòng)圖左室長(zhǎng)軸切面，M型模式下測(cè)量左室射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）。

1.2.5 腎小球?yàn)V過率及其他生化指標(biāo)的測(cè)定 采用CKD-EPI公式確定估測(cè)腎小球?yàn)V過率（estimated glomerular filtration rate，eGFR）?？偰懝檀迹╰otal cholesterol，TC）、甘油三酯（triglycerides，TG）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin A1c，HbA1c）、高敏C反應(yīng)蛋白（high sensitivity-C reactive protein，hs-CRP）均由自動(dòng)生化分析儀測(cè)定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床特征

本研究最終入選高齡高血壓患者70例，其中男性58例，女性12例，年齡80～100（87.4±5.7）歲，糖尿病患者32例，占45.7%。UAER為（48.4±53.4）mg/24h，SCr為（93.7±34.3）μmol/l，eGFR為（54.4±30.6）ml/min。

根據(jù)UAER將患者分為非白蛋白尿組（UAER＜30mg/24h）38例和白蛋白尿組（UAER≥30mg/24h）32例。兩組之間在年齡、性別、糖尿病發(fā)生率、HbA1c水平、血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blockers，ARB）或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI）使用率等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；血紅蛋白、hs-CRP、EF兩組間比較，差異也無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；但白蛋白尿組eGFR明顯低于非白蛋白尿組（＜0.05；表1）。

2.2 UAER和eGFR的相關(guān)性

對(duì)UAER和eGFR進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)UAER為非正態(tài)分布，對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)g UAER后為正態(tài)分布，隨后進(jìn)行線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示UAER與eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)（＝?0.311，＜0.05；圖1）。

2.3 非白蛋白尿組和白蛋白尿組患者的動(dòng)態(tài)血壓比較

兩組患者dSBP，dDBP和nDBP的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。白蛋白尿組患者nSBP明顯高于非白蛋白尿組（＜0.01）；白蛋白尿組夜間收縮壓下降率、夜間舒張壓下降率均為負(fù)數(shù)，明顯低于非白蛋白尿組（＜0.05，＜0.01；表2）。

表1 高齡高血壓患者的臨床特征

HbA1c: glycated hemoglobin A1c; DM: diabetes mellitus; hs-CRP: high sensitivity C reactive protein; ARB: angiotensin receptor blockers; ACEI: angiotensin converting enzyme inhibitors; UAER: urinary albumin excretion rate; eGFR: estimated glomerular filtration rate; EF: ejection fraction. Compared with albuminuria group,*＜0.05,**＜0.01

圖1 UAER與eGFR的相關(guān)性

Figure 1 Relationship between UAER and eGFR

UAER: urinary albumin excretion rate; eGFR: estimated glomerular filtration rate

表2 非白蛋白尿組和白蛋白尿組患者的動(dòng)態(tài)血壓比較

dSBP: day systo1ic blood pressure; dDBP: day diastolic blood pressure; nSBP: night systolic blood pressure; nDBP: night diastolic blood pressure; 1mmHg＝0.133kPa. Compared with non-albuminuria group,*＜0.05,**＜0.01

2.4 兩組患者的動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律比較

對(duì)兩組患者的動(dòng)態(tài)血壓進(jìn)行分析，結(jié)果顯示非白蛋白尿組呈杓型曲線者15例、非杓型23例，白蛋白尿組呈杓型曲線者10例、非杓型22例，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。非白蛋白尿組呈反杓型曲線者15例、非反杓型23例，白蛋白尿組呈反杓型22例、非反杓型10例，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.01）。

2.5 夜間血壓下降率和UAER的相關(guān)性

對(duì)UAER、夜間收縮壓下降率和夜間舒張壓下降率進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)UAER為非正態(tài)分布，對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換為L(zhǎng)gUAER后為正態(tài)分布。隨后對(duì)夜間收縮壓下降率與LgUAER進(jìn)行線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示UAER與夜間收縮壓下降率呈顯著負(fù)相關(guān)（＝?0.329，＜0.05；圖2）。同樣，對(duì)夜間舒張壓下降率與UAER進(jìn)行線性相關(guān)分析，結(jié)果顯示二者無相關(guān)性（＞0.05）。

圖2 UAER與夜間收縮壓下降率的相關(guān)性

Figure 3 Relationship between UAER and night systolic blood pressure descend

UAER: urinary albumin excretion rate; nSBP des: night systolic blood pressure descend

3 討 論

隨著人口老齡化的加劇，高齡老年高血壓的發(fā)病率逐年增高。血壓晝夜節(jié)律異常是其重要特點(diǎn)之一。健康成年人的血壓表現(xiàn)為晝高夜低型，夜間血壓水平較日間降低10%～20%（即杓型血壓）。老年高血壓患者常有血壓晝夜節(jié)律的異常，表現(xiàn)為夜間血壓下降幅度＜10%或＞20%（超杓型），甚至為夜間血壓不降反較白天升高（反杓型），使靶器官損害的危險(xiǎn)性顯著增加[3?5]。

白蛋白尿是腎組織早期損傷的診斷指標(biāo)，也是心腦血管疾病的預(yù)測(cè)因子，它被認(rèn)為能促進(jìn)動(dòng)脈硬化形成，也是動(dòng)脈硬化的早期表現(xiàn)[6]。白蛋白尿在原發(fā)性高血壓住院患者中普遍存在，以往的研究顯示，輕中度高血壓患者15%～30%伴有白蛋白尿，嚴(yán)重高血壓患者白蛋白尿患病率超過50%。目前有關(guān)高齡（≥80歲）高血壓患者腎損傷影響因素的臨床研究并不多。本文著重通過動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)評(píng)估高齡高血壓患者的血壓特點(diǎn)及其對(duì)白蛋白尿的影響，以期早期發(fā)現(xiàn)影響因素并及早預(yù)防。

本研究入選70例高齡高血壓患者，分為非白蛋白尿組和白蛋白尿組，兩組之間年齡、性別、糖尿病血糖控制、ARB或ACEI使用率、hs-CRP、EF等方面均無明顯差異。白蛋白尿組eGFR水平明顯下降，UAER和eGFR呈顯著負(fù)相關(guān)，提示尿白蛋白可促進(jìn)腎小球?yàn)V過功能減退，提前干預(yù)減少蛋白尿，有助于延緩腎功能毀損速度。

本研究進(jìn)行分析動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，發(fā)現(xiàn)兩組患者dSBP和dDBP均在正常范圍，且無明顯差異，但白蛋白尿組的nSBP明顯升高（＜0.01）。這就提示夜間收縮壓升高可能是導(dǎo)致白蛋白尿，甚至GFR下降和終末期腎病的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。因此，對(duì)于診室血壓控制良好的患者，仍然需要進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，如果夜間血壓水平明顯升高，其導(dǎo)致的嚴(yán)重靶器官損傷風(fēng)險(xiǎn)增加，這與Pogue等[7]的研究結(jié)果一致。

許多研究顯示高血壓患者非杓型節(jié)律是蛋白尿、肌酐清除率下降的危險(xiǎn)因素[8]。而本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于高齡高血壓患者，非杓型血壓節(jié)律對(duì)蛋白尿的影響無顯著差異，而夜間收縮壓升高，即反杓型曲線與尿白蛋白升高呈高度相關(guān)。

夜間血壓升高可促進(jìn)腎損害，同時(shí)慢性腎病也是導(dǎo)致夜間血壓升高的重要危險(xiǎn)因素。發(fā)生機(jī)制可能為多因素所致，包括夜間平臥位時(shí)加重了容量依賴性高血壓，導(dǎo)致水鈉潴留；慢性腎病患者交感神經(jīng)活動(dòng)增加，激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使近段腎小管鈉離子重吸收增加等[9,10]。

由此可見，動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在高血壓診療過程中發(fā)揮重要作用。它不僅可以診斷白大衣性高血壓，發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓，更重要的是可以評(píng)估血壓晝夜節(jié)律，在心血管疾病、卒中以及死亡等預(yù)后評(píng)估方面較診室血壓有明顯優(yōu)勢(shì)。對(duì)于存在反杓型血壓節(jié)律的患者可以及時(shí)調(diào)整服藥時(shí)間，改善節(jié)律異常，從而減少腎損傷[11,12]。

綜上所述，夜間收縮壓升高，即反杓型血壓節(jié)律是導(dǎo)致高齡高血壓患者白蛋白尿和eGFR下降的重要影響因素。關(guān)注血壓變異性可能有益于預(yù)防白蛋白尿發(fā)生，延緩或減輕腎功能損傷，降低不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)，改善高齡老年高血壓患者的預(yù)后。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì), 中國(guó)老年學(xué)學(xué)會(huì)心腦血病專業(yè)委員會(huì).老年高血壓的診斷與治療中國(guó)專家共識(shí)(2011版)[J]. 中華內(nèi)科雜志, 2012, 51(1)：976?980.

[2] 馬金寶, 秦明照. 高齡原發(fā)性高血壓患者動(dòng)態(tài)血壓節(jié)律異常與靶器官損害關(guān)系的研究[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 2011, 13(11): 995?997.

[3] Aoki S, Ohtsuki T, Hosomi N,. Blood pressure variability and prognosis in acute ischemic stroke with vascular compression on the rostral ventrolateral medulla(RVLM)[J]. Hypertens Res, 2011, 34(5): 617?622.

[4] 徐 燕, 高旭光. 老年高血壓患者血壓變異性與靶器官損害的關(guān)系[J]. 中華老年心腦血管病雜志, 20l2, 14(7): 698?700.

[5] 趙 薇, 李利華. 動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)、動(dòng)態(tài)血壓參數(shù)與高血壓眼底改變的關(guān)系[J]. 中華眼底病雜志, 2013, 2(1): 84?86.

[6] 李明陽, 靳 英, 陳 蕾, 等. 老年高血壓患者動(dòng)態(tài)動(dòng)脈硬化指數(shù)與頸動(dòng)脈粥樣硬化及白蛋白尿的相關(guān)性[J]. 中國(guó)老年學(xué)雜志, 2012, 32(11): 2252?2253.

[7] Pogue V, Rahman M, Lipkowitz M,. Disparate estimates of hypertension control from ambulatory and clinic blood pressure measurements in hypertensive kidney disease[J]. Hypertension, 2009, 53(1): 20?27.

[8] Palmas W, Pickering T, Teresi J,. Nocturnal blood pressure elevation predicts progression of albuminuria in elderly people with type 2 diabetes[J]. J Clin Hypertens (Greenwich), 2008, 10(1): 12?20.

[9] Fukuda M, Munemura M, Usami T,. Nocturnal blood pressure is elevated with natriuresis and proteinuria as renal function deteriorates in nephropathy[J]. Kidney Int, 2004, 65(2): 621?625.

[10] Paoletti E, Bellino D, Amidone M,. Relationship between arterial hypertension and renal damage in chronic kidney disease: insights from ABPM[J]. J Nephrol, 2006, 19(6): 778?782.

[11] Rothwell PM. Limitation of the usual blood-pressure hypothesis and importance of variability, instability, and episodic hypertension[J]. Lancet, 2010, 375(9718): 938?948.

[12] SchilIacl G, Pucci G, Parati G. Blood pressure variability: an additional target for antihypertensive treatment[J]? Hypertension, 2011, 58(2): 133?135.

（編輯: 張青山）

Correlation of reversed dipper blood pressure and albuminuria in very old patients with hypertension

XING Yun-Li1, WANG Cui-Ying1, SUN Ying1, CHEN Hai-Ping2*

(1Department of Geriatric Cardiology,2Department of Geriatric Nephrology, Center of Medical Healthcare, Beijing Friendship Hospital, Capital Medical University, Beijing 100050, China)

To investigate the correlation of albuminuria with ambulatory blood pressure pattern in the very old patients with hypertension.Seventy very old hypertensive subjects admitted to Beijing Friendship Hospital from June 2012 to June 2013 were enrolled in this study. Their clinical data, urinary albumin excretion rate, ambulatory 24-hour blood pressure monitoring results were collected. The patients were divided into albuminuria group (＝32) and non-albuminuria group(＝38) according to the results of urinary test. Day systolic blood pressure(dSBP) and day diastolic blood pressure(dDBP), night systo1ic blood pressure(nSBP) and night diastolic blood pressure(nDBP) were compared between the 2 groups. Night blood pressure descend and blood pressure pattern were also observed in the 2 groups.There was no significant difference in the age, gender, diabetes incidence, high sensitivity C reactive protein, ejection fraction between the 2 groups(＞0.05). Estimated glomerular filtration rate(eGFR) was significantly lower in albuminuria group than in the non-albuminuria group(＜0.05). Ambulatory 24-hour blood pressure monitoring indicated that the dSBP and dDBP were normal in the 2 groups, without significant difference(＞0.05). The albuminuria group had significantly higher nSBP than the non-albuminuria group (＜0.01). There was no significant difference in the non-dipper blood pressure between the 2 groups, but the albuminuria group had higher rate of reversed dipper blood pressure(＜0.01).Increased nSBP, that is, the reversed dipper blood pressure pattern, is closely related to albuminuria and decreased eGFR in the very old patients with hypertension.

aged; hypertension; reversed dipper blood pressure; albuminuria

(13JK57).

CHEN Hai-Ping, E-mail: chp3@sina.com

R544.1; R592

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00193

2013?08?09;

2013?09?18

首都醫(yī)科大學(xué)基礎(chǔ)和臨床科研合作基金（13JK57）

陳海平, E-mail: chp3@sina.com