張桂福(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

手術(shù)切除皮損后注射得寶松治療瘢痕疙瘩

張桂福(濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院，266071)

目的 觀察術(shù)后注射得寶松(復(fù)方倍他米松注射液)治療瘢痕疙瘩的療效。方法 對(duì)89例復(fù)發(fā)性瘢痕疙瘩患者采用手術(shù)切除皮損，術(shù)后周邊皮膚注射得寶松治療，1次/月，共3～5次，術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月隨訪，觀察癥狀、體征，至少隨訪2年。結(jié)果 顯效73例，占82.0%；有效11例，占12.4%；無(wú)效5例，占5.6%；總有效率94.4%。結(jié)論 術(shù)后注射得寶松治療瘢痕疙瘩效果明顯，是治療瘢痕疙瘩的有效方法。

瘢痕疙瘩；手術(shù)切除；得寶松

我院2005—2011年采用手術(shù)切除的方法治療瘢痕疙瘩89例，術(shù)后注射得寶松治療，取得滿意效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者89例，男51例，女38例；年齡15～45歲，平均年齡23歲。瘢痕分布：四肢19例，前胸部49例，肩背部21例。瘢痕疙瘩大小：1.2 cm×1.8 cm～1.6 cm×4.5 cm。厚度均＞2 mm。形狀不一，分別為半球狀、斑塊狀、帶狀、條索狀等。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 皮膚瘢痕損害超過(guò)原有損害范圍，并向周?chē)Ｆつw侵犯，瘢痕病程超過(guò)1年仍無(wú)自發(fā)消退征象，術(shù)后復(fù)發(fā)者，呈現(xiàn)出其中任何一個(gè)特征或以上者皆可診斷為瘢痕疙瘩[1]。由于光鏡下瘢痕疙瘩往往與增生性瘢痕難以鑒別，因此，瘢痕疙瘩的診斷仍以臨床形態(tài)學(xué)診斷為主[2]。

1.3 方法

1.3.1 手術(shù)治療 2%利多卡因與注射用水1∶1稀釋后，由瘢痕長(zhǎng)軸兩端皮膚注入，呈菱形分別注射到瘢痕兩側(cè)及基底部，充分麻醉后，沿瘢痕長(zhǎng)軸作梭形切口，注意手術(shù)刀要垂直于皮膚表面，切開(kāi)皮膚、皮下組織，將瘢痕疙瘩完整切除，壓迫止血。應(yīng)用可吸收線減張縫合皮下組織，必須達(dá)到皮膚無(wú)張力縫合。用小針細(xì)線皮內(nèi)縫合，關(guān)閉皮膚。術(shù)后7 d拆線，四肢近關(guān)節(jié)處10～14 d拆線。

1.3.2 得寶松的應(yīng)用 得寶松1 mL術(shù)中沿切緣平行于皮面注入到真皮內(nèi)0.5 cm范圍內(nèi)，可分點(diǎn)注入，以皮膚略為蒼白為度，術(shù)后1個(gè)月，得寶松1 mL＋2%利多卡因1 mL，切緣旁開(kāi)0.5 cm處，每側(cè)選擇4～6個(gè)點(diǎn)注入藥液，形成類(lèi)似于皮試的皮丘，各皮丘可以相連。1次/月，共3～5次，每次注入得寶松不超過(guò)1 mL。

1.3.3 隨訪觀察 所有患者術(shù)后3、6、12、18、24個(gè)月必須門(mén)診隨訪，觀察傷口愈合情況和瘢痕生長(zhǎng)發(fā)展等相關(guān)癥狀體征。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]顯效：皮損消退＞70%，基本軟化變平，自覺(jué)癥狀消失，隨訪兩年未復(fù)發(fā)；有效：皮損消退30%～70%，自覺(jué)癥狀明顯減輕，隨訪兩年無(wú)明顯加重；無(wú)效：皮損消退＜30%，自覺(jué)癥狀無(wú)明顯減輕。

2 結(jié)果

所有手術(shù)均無(wú)感染，切口Ⅰ期愈合。因使用得寶松劑量小，用藥間隔時(shí)間較長(zhǎng)，沒(méi)有出現(xiàn)皮膚萎縮，脫色，毛細(xì)血管擴(kuò)張，皮膚潰瘍等副作用。隨訪兩年后，根據(jù)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。顯效73例，占82.0%；有效11例，占12.4%；無(wú)效5例，占5.6%；總有效率94.4%。

3 討論

瘢痕疙瘩是皮損在修復(fù)過(guò)程中受多種因素影響形成的一種過(guò)度增生的異常瘢痕組織。傷口局部成纖維細(xì)胞過(guò)度增生和膠原過(guò)度分泌。其特點(diǎn)是具有強(qiáng)大的增生力，范圍超過(guò)原有的病變位置，向附近正常皮膚浸潤(rùn)，其發(fā)病機(jī)制尚不明確，認(rèn)為與遺傳、免疫、外傷、手術(shù)、感染等因素有關(guān)[4-5]。因此，如何控制成纖維細(xì)胞過(guò)度增生和膠原的過(guò)度分泌，抑制瘢痕疙瘩的過(guò)度增生，提高治愈率，降低復(fù)發(fā)率是擺在我們面前的一項(xiàng)重要課題。

瘢痕疙瘩的治療目前主要采用綜合治療，臨床多采用手術(shù)加放射的治療措施，但受設(shè)備條件的限制，無(wú)條件進(jìn)行放射治療，我們選擇手術(shù)加皮內(nèi)注射皮質(zhì)激素的方法，總有效率也達(dá)到94.4%。

瘢痕疙瘩的形成與感染，異物反應(yīng)，皮膚局部張力等有密切關(guān)系[5]。手術(shù)切除瘢痕疙瘩的原則是傷口減張，無(wú)創(chuàng)操作，預(yù)防感染。手術(shù)的目的在于縮小瘢痕范圍，使其方向與Longer張力線方向一致，減小局部張力[6]。我們觀察到術(shù)后瘢痕往往由針眼處最先形成，考慮是由異物刺激及此處皮膚張力大引起。因此，我們采用減張皮內(nèi)縫合，盡量減少對(duì)皮膚的損傷，取得了滿意效果。

皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物是目前治療瘢痕疙瘩效果最確切的藥物之一。其作用機(jī)制：①抑制成纖維膠原蛋白的合成。②使成纖維細(xì)胞發(fā)生退行變化，減少膠原纖維的合成。③線粒體空泡化，抑制成纖維細(xì)胞的增生。④損害內(nèi)皮細(xì)胞，減少瘢痕血供，使PaO2下降有助于螺旋狀膠原的重新排列。鮑衛(wèi)漢等[7]進(jìn)一步闡明，激素通過(guò)抑制PDGF基因表達(dá)而抑制瘢痕纖維細(xì)胞在體內(nèi)增生，并通過(guò)抑制轉(zhuǎn)錄前膠原基因表達(dá)，從而抑制瘢痕組織成纖維細(xì)胞的Ⅰ型和Ⅲ型膠原合成，引起瘢痕組織中C-myc基因表達(dá)增高，而誘導(dǎo)成纖維細(xì)胞的凋亡。我們所選用皮質(zhì)類(lèi)固醇類(lèi)藥物得寶松，它是一種復(fù)方制劑，每1 mL含有二丙酸倍他米松5 mg和倍他米松磷酸鈉2 mg。其中倍他米松磷酸鈉是高溶解性，注射后被很快吸收而迅速起效，而微溶性的二丙酸倍他米松可儲(chǔ)存起來(lái)被緩慢釋放，維持更長(zhǎng)時(shí)間的作用。

手術(shù)切除瘢痕疙瘩，最大程度地減少了瘢痕組織量，注射得寶松的藥量明顯減少[8]，使應(yīng)用激素的副作用降到最低，而且術(shù)后新的瘢痕組織質(zhì)地柔軟，注射藥物也變得相對(duì)容易。楊明霞等[9]采用術(shù)后即刻注射得寶松，并未出現(xiàn)創(chuàng)口延遲愈合的現(xiàn)象，提示術(shù)后即刻注射激素不影響創(chuàng)面愈合，而且即刻注射可最大限度的抑制炎癥反應(yīng)，控制促進(jìn)瘢痕形成的生長(zhǎng)因子分泌。鮑衛(wèi)漢等在對(duì)同一瘢痕疙瘩不同部位形態(tài)學(xué)研究中[10]闡述了病損的發(fā)展過(guò)程，指出瘢痕有浸潤(rùn)周邊正常皮膚的特點(diǎn)，而且周邊皮膚中成纖維細(xì)胞最為活躍，因此我們首先選擇瘢痕最活躍的部位周邊注射得寶松。

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