周磊 范茂丹 楊敏 徐芬

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)，310002)

急診治療急性冠狀動(dòng)脈綜合征一例

周磊 范茂丹 楊敏 徐芬

(南京軍區(qū)杭州療養(yǎng)院海勤療養(yǎng)區(qū)，310002)

不穩(wěn)定型心絞痛；急性冠狀動(dòng)脈綜合征；急性非ST段抬高；冠脈造影

急性冠狀動(dòng)脈綜合征(acute coronary syndromes，ACS)是一類包含不同臨床特征、臨床危險(xiǎn)性及預(yù)后的臨床綜合征，它們有共同的病理機(jī)制，即不穩(wěn)定粥樣硬化斑塊破裂、出血，繼而誘導(dǎo)血小板粘附、聚集，血栓形成，導(dǎo)致病變血管完全或不完全堵塞冠狀動(dòng)脈的急性病變[1]，其病情重、并發(fā)癥多、病死率高。因此，早期正確診斷及規(guī)范化的治療，對(duì)挽救患者的生命、改善患者的臨床預(yù)后有重要的意義?，F(xiàn)將在外院學(xué)習(xí)過(guò)程中1例急性冠狀動(dòng)脈綜合征的治療體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 病例資料 患者，男，60歲，因“胸痛18 h，加重8 h”，于2012-08-21T08：40平車推入急診搶救室。既往高血壓病史，平素口服硝苯地平片，血壓控制可。入院查體：T 37.7℃，P 102 次/min，R 18 次 /min，BP 140/85 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神智清楚，精神欠佳，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征(-)，心尖搏動(dòng)未見(jiàn)異常，心濁音界未見(jiàn)異常，心律齊，未聞及額外心音及病理性雜音，肺部聽(tīng)診未見(jiàn)明顯異常，雙下肢無(wú)浮腫。

1.2 診療經(jīng)過(guò) 立即予絕對(duì)臥床，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧。完善心電圖、心臟彩超、血常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)、凝血功能、心肌損傷標(biāo)志物、血?dú)夥治龅葯z查，排除主動(dòng)脈夾層、急性肺栓塞、肥厚型梗阻性心肌病、瓣膜病等疾病。入院心電圖示Ⅱ、Ⅲ、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低、T波低平；肌鈣蛋白0.063 ng/mL，考慮急性非ST段抬高心肌梗死。予阿司匹林300 mg、氯吡格雷600 mg、阿托伐他汀鈣20 mg口服，低分子肝素5 000 U皮下注射、硝酸甘油持續(xù)靜脈滴注，監(jiān)測(cè)生命體征。2 h后患者胸痛較前加重，復(fù)查心電圖示V3、V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段較前壓低，肌鈣蛋白0.82 ng/mL。0.5 h后復(fù)查心電圖示V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段逐漸抬高，T波上升，肌鈣蛋白12.9 ng/mL，考慮病變已發(fā)展為急性前壁ST段抬高心肌梗死。立即完善術(shù)前準(zhǔn)備予急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，術(shù)中造影示左主干、前降支未見(jiàn)明顯狹窄，回旋支近端完全閉塞，右冠未見(jiàn)明顯狹窄。考慮回旋支為此次發(fā)病的罪犯血管，經(jīng)球囊擴(kuò)張后植入Firebird 23.0 mm×33 mm球囊支架一枚，回旋支遠(yuǎn)端血流TIMI 3級(jí)。PCI術(shù)后患者胸痛逐漸緩解，復(fù)查心電圖示V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段、T波較前回落。患者于4 d后出院，繼續(xù)口服阿司匹林100 mg，1次/d，氯吡格雷75 mg，1次/d，阿托伐他汀鈣20 mg，1次/晚，培哚普利2 mg，1次/d維持治療。

2 討論

急性冠狀動(dòng)脈綜合征最主要的原因是易損斑塊的存在，主要是不穩(wěn)定和有血栓形成傾向的斑塊，這些斑塊破裂出血并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導(dǎo)致的急性或亞急性心肌供氧減少。根據(jù)心電圖有無(wú)ST段持續(xù)性抬高，可將其分為ST段抬高和非ST段抬高兩大類，前者主要包括ST段抬高心肌梗死(STEMI)，后者主要包括不穩(wěn)定性心絞痛(UA)和非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)。研究表明[2-3]，70%患者冠狀動(dòng)脈內(nèi)形成的血栓僅部分阻塞血管或暫時(shí)性造成冠狀動(dòng)脈閉塞，即出現(xiàn)UA或NSTEMI；30%的患者出現(xiàn)冠狀動(dòng)脈完全閉塞，即為STEMI。兩者均造成心肌損傷，可出現(xiàn)心律失常，不同程度的心功能減退。部分UA或NSTEMI可快速進(jìn)展為STEMI或發(fā)生嚴(yán)重心血管不良事件，實(shí)施有效的再灌注是治療STEMI的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。

本例中，患者以胸痛起病，各項(xiàng)輔助檢查后初診為急性非ST段抬高心肌梗死，經(jīng)抗血小板、抗凝、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、穩(wěn)定斑塊、改善心肌代謝等綜合治療后患者胸痛加重，心電圖呈動(dòng)態(tài)變化，肌鈣蛋白進(jìn)行性升高，提示受累冠狀動(dòng)脈閉塞逐漸加重，管腔逐漸完全閉塞，演變?yōu)镾T段抬高心肌梗死。立即予PCI治療，開(kāi)通受累血管后患者胸痛逐漸緩解，復(fù)查心電圖示V4、V5、V6導(dǎo)聯(lián)ST段、T波較前回落，4 d后出院。提示在早期診治ACS患者時(shí)，在完善抗栓治療的前提下[5]，必須定時(shí)或在患者癥狀變化時(shí)復(fù)查心電圖或行多導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)測(cè)，監(jiān)測(cè)心肌損傷標(biāo)志物，掌握病情變化，把握介入治療指征及時(shí)機(jī)，盡早實(shí)施PCI治療，縮短進(jìn)門至球囊擴(kuò)張時(shí)間，盡量在心肌梗死后2 h，尤其是1 h內(nèi)實(shí)現(xiàn)心肌水平的再灌注[4]，最大程度地挽救瀕死心肌，挽救患者生命。

[1]鄭甲林，楊麗霞.基質(zhì)金屬蛋白酶9及其基因多態(tài)性與急性冠脈綜合征易損斑塊[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2009，19(4)：450-452.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).非ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2012，40(5)：353.

[3]Elmas E，H lzer L，Lang S，et al.Enhanced proinflammatory response of mononuclearcellsto in vitro LPS-challenge in patientswith ventricularfibrillation in the setting ofacute myocardial infarction[J].Cytokine，2008，43(2)：138-142.

[4]韓雅玲.對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死早期再灌注策略的再認(rèn)識(shí)[J].中華心血管病雜志，2012，40(4)：268.

[5]龔建明，李以宏，雷軍平.氯吡格雷與質(zhì)子泵抑制劑相互作用的研究進(jìn)展[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2011，13(5)：440.

1005-619X(2013)07-0641-01

2013-03-23)