陳超萍 曹小敏 李權

●護理園地

納米炭混懸注射液應用于甲狀腺前哨淋巴結檢測的手術配合

陳超萍 曹小敏 李權

納米炭前哨淋巴結（SLN）檢測可以在術中根據(jù)黑染淋巴結來幫助術者確定頸淋巴結清掃范圍，避免不必要的淋巴結清掃和再次手術創(chuàng)傷，同時可以減少淋巴結復發(fā)、轉移的發(fā)生[1]。SLN活檢可反映區(qū)域淋巴結轉移狀態(tài),使臨床分期更準確,治療更為合理，避免患者承受不必要的手術創(chuàng)傷及可能導致的并發(fā)癥；術中能避免手術損傷未黑染組織的血供，較好地保留甲狀旁腺功能[2]。溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院八院區(qū)于2003年開始應用納米炭混懸注射液行甲狀腺SLN活檢，得到了國內(nèi)外專家的認可，現(xiàn)將手術配合體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2003-12—2013-01溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院八院區(qū)采用納米炭混懸注射液行甲狀腺SLN活檢的患者1 210例，其中男278例，女932例；年齡7～89歲，平均38歲。甲狀腺乳頭狀癌961例，濾泡狀癌133例，髓樣癌49例，其他67例。

1.2 手術方法 切開皮膚，分離皮瓣，縱行切開頸白線，仔細游離甲狀腺被膜，切忌損傷被膜，充分暴露甲狀腺，用皮試針頭抽取納米炭混懸注射液（1ml∶50mg）0.2ml（重慶萊美藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）。注射納米炭混懸注射液前應分離出喉返神經(jīng)并妥善保護，在針頭插入甲狀腺腫瘤周緣后先回抽，使針筒內(nèi)形成負壓，利用負壓將納米炭混懸注射液吸入軟組織內(nèi)；若外加壓力將納米炭混懸注射液注入組織中可能會因為壓力過大溢出而污染術野，不易找尋。約1～3min后觀察甲狀腺周圍黑染組織，該黑色淋巴結即為SLN，送冰凍檢查。

2 護理

2.1 術前護理 （1）心理護理：手術前1天，手術室巡回護士根據(jù)手術通知單到病房進行術前訪視，了解患者的病情及心理狀態(tài)，向患者介紹手術室環(huán)境、手術過程和方法，介紹頸伸仰臥位的術前鍛煉方法，講述術中配合的注意事項，介紹SLN是否轉移在腫瘤的分期、治療方法的選擇和預后評估中具有重要作用，從而使患者明白SLN活檢的重要性和必要性，消除患者不良的心理反應。（2）器械準備：常規(guī)甲狀腺手術準備布包，甲狀腺器械包，頸仰臥位體位墊，備2-0、3-0、4-0慕絲線，電刀，吸引器連接管，電刀清潔片，超聲刀，1ml注射器。根據(jù)手術通知單檢測法的要求相應準備好納米炭混懸注射液。（3）安全核查：全麻前、手術開始前再次和手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師核對患者身份（姓名、性別、年齡），手術方式、左右側腺體。

2.2 術中護理 （1）清點器械：洗手護士提前20min洗手上臺，檢查手術器械完整性和功能；與巡回護士共同清點器械、縫針及敷料；連接好超聲刀頭。用1ml皮試注射器抽取納米炭混懸注射液0.2ml換4號半針頭備用。（2）正確使用超聲刀：超聲刀屬于貴重耗材，正確的使用、消毒與保管決定超聲刀的使用壽命；洗手護士將一次性鏡頭套反折套在FCS9刀頭的手柄處并用一次性鏡頭套上的帶子系好，露出手柄接頭遞給巡回護士，安裝超聲刀刀頭時，不能使用暴力，必須用專用扭力扳手將其卡緊，聽到兩次“咔、咔”聲為宜；測試時，鉗口必須張開，并將刀頭暴露在空氣中或水中，確保刀芯周圍無障礙；測試和使用過程中，不允許觸摸刀頭及觸碰金屬、骨骼等硬性物質；測試通過后拉下鏡頭套反折部分，遞踏腳板給主刀醫(yī)師。在安裝超聲刀頭時切忌用力過猛，但必須安裝的緊密牢固。使用時超聲刀應輕拿輕放，謹防碰撞、摔落。持續(xù)工作時間不應超過10s，一般7s就要斷開；每隔10～15min應把刀頭浸在水中，激發(fā)輸出并輕輕抖動，把刀頭里的組織和血塊沖出，以免堵塞。手術過程中不允許鉗口在沒有鉗夾組織時激發(fā)輸出；工作時絕對不允許旋轉刀頭。使用過程應避免導線成角，以防導線束折斷。手術結束后超聲刀頭認真浸泡、清洗、烘干，消毒備用。（3）甲狀旁腺的保護：將甲狀旁腺浸泡在0.9%氯化鈉溶液中備用，避免因甲狀旁腺保護不當或丟失而影響患者血鈣水平。（4）無瘤技術：術中接觸腫瘤標本的器械、刀片要及時更換，手術結束用溫蒸餾水沖洗切口。（5）標本管理：器械護士和巡回護士要了解甲狀腺SLN活檢的意義，了解甲狀腺的解剖和淋巴結的分區(qū)，對不同的手術方式會有哪些標本要有一定的了解，做到心中有數(shù)。術中標本要跟醫(yī)師核對后及時告訴巡回護士標本的名稱隨手裝袋。

3 討論

SLN是原發(fā)腫瘤引流區(qū)域淋巴結發(fā)生轉移所必經(jīng)的第一站淋巴結，并以此進一步轉移至遠端淋巴結。納米炭混懸液具有高度的淋巴系統(tǒng)趨向性[3]。當其注射至局部組織時，可被巨噬細胞吞噬。由于毛細血管內(nèi)皮細胞間隙為30～50nm，納米活性炭團粒粒徑平均為150nm，且毛細血管基底膜發(fā)育較完全，其基本不進入血管[4]。納米炭檢測甲狀腺SLN活檢，可以在術中根據(jù)黑染淋巴結組織來幫助術者確定頸淋巴結清掃范圍，使VI區(qū)淋巴結清掃更加徹底，臨床分期更準確，治療更為合理，避免患者承受不必要的手術創(chuàng)傷及可能導致的并發(fā)癥；由于術中發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺無一例被黑染，在切除甲狀腺時只要盡可能保留未被黑染組織，就能保護甲狀旁腺，避免應誤傷甲狀旁腺而影響患者血鈣水平。

[1]蔡蕾,華清泉．前哨淋巴結檢測在甲狀腺癌中的應用[J]．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,27(4):222-224．

[2]張筱驊,郝儒田,尤捷,等．甲狀腺淋巴管造影在鑒別甲狀旁腺中的意義[J]．溫州醫(yī)學院學報,2010,40(1):31-35．

[3]Yokota T,Saito T,Narushina Y,et al．Lymph-node staining with activated carbon CH 40:a new method for axillary lymph node dissection in breast cancer[J]．Can J Surg,2000,43(3):191-196．

[4]瞿歡,張亞男,陳衛(wèi)東．納米炭在乳腺癌前哨淋巴結示蹤的實驗研究[J]．中國普通外科雜志,2010,19(5):489-492．

2013-05-15）

（本文編輯：嚴瑋雯）

325000 溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院八院區(qū)（陳超萍，現(xiàn)在在溫州市鹿城區(qū)人民醫(yī)院工作），腫瘤外科（李權）；溫州市鹿城區(qū)人民醫(yī)院手術室（曹小敏）

陳超萍，E-mail：chenchaoping329@126.com