張虎 陳周苗 徐鶴云

切口保護套在全胸腔鏡肺葉切除手術中的應用

張虎 陳周苗 徐鶴云

全胸腔鏡手術（c-VATS）是通過胸腔鏡在監(jiān)視器顯示下用器械完成某些胸部疾病的一種手術，已在臨床上廣泛應用，涉及胸外科的各個領域[1-2]，尤其在肺葉切除手術的應用中越來越凸顯其自身優(yōu)勢，現(xiàn)已成為肺癌診斷和治療的一項全新外科技術[3]。本文通過對術中使用切口保護套患者，術后相關并發(fā)癥的發(fā)生情況進行分析，旨在探討切口保護套在胸腔鏡外科肺葉切除手術中的應用及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2010-01—2012-06在我院胸外科因肺癌行胸腔鏡肺葉切除術的113例患者，男64例，女49例，年齡28～75（64.5±8.9）歲。

1.2 方法 所有患者均在3個微小切口非直視下行解剖性肺葉切除，同時行淋巴結(jié)清掃術。根據(jù)肺葉及腫塊大小不同，主操作孔長度為3～4（3.0±0.7）cm。切口保護套由彈性的內(nèi)外卡環(huán)及聚乙烯薄膜無縫管道構成，內(nèi)卡環(huán)為單股橡皮圈，外卡環(huán)為雙股橡皮圈，切口保護套呈管狀，管道可呈圓形、橢圓形、多邊形，皆具彈性變形和彈性恢復能力，可通過卡環(huán)及管道彈性變形，進入手術切口并嵌卡切口中，并可通過其彈性變形從切口中取出。置入保護套：將單股橡皮圈即內(nèi)卡環(huán)通過胸壁操作孔后牽拉雙股橡皮圈即外卡環(huán)，令其擴展并貼緊切口內(nèi)壁層胸膜，將外卡環(huán)反復翻轉(zhuǎn)卷起，直至貼緊皮膚，內(nèi)外卡環(huán)之間的薄膜管道因牽拉繃緊從而緊貼操作孔創(chuàng)面各層組織。取出保護套：指尖伸進切口保護套，拉住內(nèi)卡環(huán)的一部分，即可將內(nèi)卡環(huán)從切口中取出。

1.3 結(jié)果 所有患者均一次成功置入保護套，術中無需對保護套的位置進行調(diào)整，手術結(jié)束時均一次性取出。手術均獲成功，無一例出現(xiàn)術中及術后的切口感染、污染、對保護套過敏及切口腫瘤種植性轉(zhuǎn)移。術后切口均Ⅱ/甲愈合。

2 討論

近年來，胸腔鏡手術日趨成熟，在全胸腔鏡下完全可以順利完成肺葉切除[4-8]。胸腔鏡下肺葉切除術對胸壁肌肉損傷小，可保持胸壁完整，減少胸膜粘連，減少出血和淋巴液的丟失，而且手術視野大，術后3周的疼痛發(fā)生率顯著低于開胸手術[9]，更有利于患者術后咳嗽排痰，大大減少了術后呼吸道并發(fā)癥[4，10]。因此有學者認為，全胸腔鏡下肺葉切除術可減輕患者疼痛，使患者更快得到恢復，對于體虛患者以及高風險患者尤為適用。

近年來，切口保護套在全胸腔鏡肺葉切除中廣泛應用[11]，其優(yōu)點如下：（1）容易使用。所有使用切口保護套者均一次置入保護套成功，術中無需對保護套的位置進行調(diào)整，手術結(jié)束時均一次性取出。（2）安全性好?？梢岳帽Ｗo套的張力擴張切口，為手術提供了較好的操作通道，利于手術進行，不會對切口周圍組織造成損傷；降低手術部位污染切口周圍組織的危險性，從而減少術后感染及切口污染的可能；薄膜保護套保持與胸壁之間的絕緣性，可以放心使用電外科器械。（3）手術操作便捷。手術通過該操作孔道，可以使用傳統(tǒng)手術器械，發(fā)揮傳統(tǒng)手術技巧，術者利用自己的手指進行觸診，增加了手術的精確性。（4）術野清晰、干凈，術中出血量小。既往不使用切口保護套時，主操作孔的創(chuàng)口由于器械的反復摩擦造成皮下各層尤其是肋間內(nèi)外肌肉滲血，之后會順著手術器械流至操作點，造成分離困難，不能很好的辨認組織結(jié)構，給解剖性操作帶來極大影響，尤其是肺門血管、支氣管及其滋養(yǎng)血管，易發(fā)生意外損傷，引起術中大出血，大大延長了手術時間，反復的滲血亦造成術中失血量增加。使用切口保護套可完全規(guī)避這一缺陷。（5）減少術后切口愈合不良、疼痛及肺部感染等并發(fā)癥。既往有時為了減少對操作視野的影響，對操作孔進行燒灼止血，造成局部組織壞死，滲出增加，愈合不良；術中操作時反復的器械摩擦，擠壓造成組織壓迫性缺血壞死，而關胸時肋間肌肉無法對合完全，創(chuàng)面滲出增多，術后引流量增加；肋骨骨膜及肋間神經(jīng)在反復的擠壓下會出現(xiàn)損傷，術后患者疼痛明顯，甚至比常規(guī)開胸者更甚。使用切口保護套后能大大減少對操作孔周圍組織的損傷，減少了術中出血量和術后滲出，減輕了器械對組織的擠壓，術后疼痛明顯減輕。（6）避免腫瘤切口種植轉(zhuǎn)移。c-VATS可能會發(fā)生切口種植。因腫瘤轉(zhuǎn)移而腫大的淋巴結(jié)，術中其包膜在夾持過程中容易破裂，有造成醫(yī)源性播散和切口種植的可能。Mckenna等[12]報道，1100例患者手術中有5例出現(xiàn)了切口種植轉(zhuǎn)移，但發(fā)生率與開胸手術差異無統(tǒng)計學意義。但在使用切口保護套后，器械在主操作孔的進出是與胸壁組織隔絕的管道，完全不會因手術操作帶來切口種植轉(zhuǎn)移。牽引孔內(nèi)的器械在撤離胸腔時，可從主操作孔將器械清理干凈，避免了胸壁種植轉(zhuǎn)移的可能性。

本文結(jié)果顯示，所有患者術中及術后均未發(fā)生感染，腫瘤污染切口的并發(fā)癥，可見切口保護套臨床應用安全性好，可以建立較理想的手術操作通道，能夠滿足手術的要求，使手術順利地進行，而且使用方便，可控性好，易于學習，便于掌握，值得推廣。

[1]Hazelrigg S R,Nrmchuck S K,Locicero J.Video assisted thoacic surgerystudygroup data[J].Ann Thorac Surg,1993,56:219.

[2]Hines M H,Bensky A S,Hammon J W,et al.Video-assisted thoracoscopic ligation of patent ductus arteriosus:safe and outpatient[J]. Ann Thorac Surg,1998,66(3):853.

[3]Landreneau R J,Mark M J,Hazelrigg S R,et al.The role of thoracoscopy in the management of intrathoracic neoplastic processes [J].SemiThorac Cardiovasc Surg,1993,5:219.

[4]李劍鋒,楊帆,李運,等.連續(xù)100例全胸腔鏡下肺葉切除術的臨床分析[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2009,16(1):1-5.

[5]Gharagozloo F,Tempesta B,Margolis M,et al.Video-assisted thoracic surgery lobectomy for stage I lung cancer[J].Annthoracic Surg,2003,76(4):1009-1014．

[6]Tashima T,Yamashita J,Nakano S,et al.Comparison of video-assisted mini-thoracotomy and standard open thoracotomy for the treatment of non-small cell lung cancer[J].Minim Invasive Ther Allied Technol,2005,14(3):203-208．

[7]劉彥園,王俊,李運,等.內(nèi)鏡用直線切割縫合器在全胸腔鏡肺葉切除術中的應用[J].中國胸心血管外科臨床雜志,2008,15(5):321-324.

[8]Congregado M,Merchan R J,Gallardo G,et al.Video-assisted thoracic surgery(VATS)lobectomy:13 year'experience[J].Surg En-dosc,2008,22(8):1582-1586.

[9]Demmy T L,Curtis J J.Minimally invasive lobectomy directed toward frail and high-risk patients:a case-control study[J].Ann Thorac Surg,1999,68(1):194-200.

[10]Demmy T L,Nwogu C.Is video-assisted thoracic surgery lobectomy better?Quality of life consideration[J].Ann Thorac Surg, 2008,85(2):7-19.

[11]Tsunezuka Y,Oda M,oriyama H.Wound retraction system for lung resection by video-assisted mini-thoracotomy[J].Eur J Cardionthorac Surg,2006,29:110-111.

[12]McKenna R J Jr,Houck W,Fuller C B.Video-assisted thoracic surgery lobectomy:experience with 1100 cases[J].Ann Thorac Surg,2006,81(2):421-425.

2012-07-05）

（本文編輯:歐陽卿）

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