胡巨英 張琳 龔國(guó)星

閉合性跟腱斷裂超聲診斷分析

胡巨英 張琳 龔國(guó)星

跟腱斷裂或撕裂多為外傷引起，外傷損傷分為開(kāi)放性損傷和閉合性損傷。開(kāi)放性損傷易于診斷和及時(shí)處理，而閉合性損傷的治療則較多依賴(lài)早期診斷。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和對(duì)力量有較高要求的年輕人的跟腱斷裂，更是要求早期、及時(shí)、準(zhǔn)確地診斷和治療，以減少損傷后并發(fā)癥，最大程度恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能[1]。近年來(lái)，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院對(duì)收治的42例踝關(guān)節(jié)損傷跟腱斷裂疑似患者進(jìn)行超聲多普勒檢查，診斷符合率較高，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2010-06—2012-04收治的跟腱斷裂疑似患者42例，男25例，女17例，年齡15～58歲，平均30歲。均有明確的外傷史，病程1h～22d，平均7d。體育活動(dòng)中受傷19例，鈍器砸傷12例，摔傷11例（其中5例有跟后痛“局封治療”病史，2例合并糖尿病，1例合并類(lèi)風(fēng)濕），主要臨床表現(xiàn)為患側(cè)小腿疼痛、腫脹、行走時(shí)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。

1.2 檢查方法 采用Philips IU 22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為6～12MHz。囑患者俯臥位，將探頭置于患肢踝部后側(cè)，進(jìn)行縱向及橫向掃查，同時(shí)作跟腱收縮狀態(tài)和松弛狀態(tài)對(duì)比觀察，及患側(cè)與健側(cè)對(duì)比觀察，觀察損傷跟腱腫脹程度及裂口范圍，是否伴有趾肌腱損傷及損傷程度，觀察跟腱周?chē)浗M織是否伴有損傷及周?chē)M織彩色多普勒血流顯像情況，記錄數(shù)據(jù)采集圖像，作出臨床影像診斷學(xué)診斷[2]，檢查結(jié)果與最終診斷對(duì)比。

2 結(jié)果

42例患者最終明確診斷，其中22例跟腱完全斷裂，20例部分?jǐn)嗔鸦蛩毫选?2例跟腱斷裂患者超聲正確診斷18例，漏診4例；20例跟腱部分?jǐn)嗔鸦蛩毫鸦颊叱曊_診斷17例，誤診3例。診斷準(zhǔn)確率83.3%，誤診及漏診率16.7%。跟腱撕裂位置位于跟腱-跟骨附著部位上方2.5～10.0cm，在超聲正確診斷跟腱斷裂的18例患者中，16例（88.9%）位于距跟骨附著處3.0～6.0cm處，1例（5.5%）位于2.5cm處，1例（5.5%）位于10cm處。跟腱撕裂程度：跟腱斷裂18例中右側(cè)12例，左側(cè)6例；部分跟腱撕裂17例中右側(cè)10例，左側(cè)7例。

跟腱斷裂18例超聲檢查表現(xiàn)為縱向掃查時(shí)，患側(cè)跟腱較健側(cè)明顯腫脹增粗，腱周回聲強(qiáng)弱不均，跟腱回聲連續(xù)性中斷，形成兩個(gè)不規(guī)則的斷端，斷端分離，斷端間正常肌腱纖維結(jié)構(gòu)回聲消失，可見(jiàn)低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)或不均高回聲區(qū)，其內(nèi)無(wú)明顯血流信號(hào)；同時(shí)可以觀察踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)斷端間距的變化，當(dāng)被動(dòng)背屈運(yùn)動(dòng)時(shí)，斷端間距明顯增大，呈分離現(xiàn)象，當(dāng)被動(dòng)跖屈時(shí)，兩斷端間距縮小，但難以完全對(duì)合。橫向掃查時(shí)，跟腱損傷處橫徑增大，接近斷裂端時(shí)逐漸出現(xiàn)回聲不均勻或降低，到達(dá)斷端間隙血腫處時(shí)，可見(jiàn)不規(guī)則低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)或不均高回聲區(qū)，繼續(xù)向遠(yuǎn)端掃查則又逐漸出現(xiàn)腫脹的腱組織影像。部分跟腱撕裂17例超聲表現(xiàn)為跟腱纖維的部分連續(xù)性好，部分不連續(xù)，不連續(xù)的肌腱纖維之間及周?chē)梢?jiàn)低回聲區(qū)或無(wú)回聲區(qū)。

3 討論

跟腱損傷在外傷中占很大比例，尤其在運(yùn)動(dòng)損傷中居多，及時(shí)、盡早的診斷對(duì)臨床選擇治療方式至關(guān)重要。正常成人跟腱長(zhǎng)約10～15cm，由小腿三頭肌（比目魚(yú)肌及腓腸肌內(nèi)、外頭）肌腱在足跟上方中段處融合形成，止于跟骨結(jié)節(jié)后面的中點(diǎn)。跟腱可在3處撕裂：（1）肌肉與跟腱交界處；（2）跟腱中央；（3）跟骨附著處。其中最常見(jiàn)的部位是在跟腱中央的乏血供區(qū)，大約距跟骨附著處約3.0～6.0cm。本組中16例患者跟腱斷裂位于距跟骨附著處3.0～6.0cm處。

目前，利用超聲檢查診斷跟腱病理改變和損傷的研究在國(guó)內(nèi)外已有報(bào)道，其對(duì)跟腱撕裂的診斷準(zhǔn)確率達(dá)80%～90%[3]。本組患者誤診及漏診率16.7%，主要原因系斷裂點(diǎn)位于腱肌結(jié)合部，超聲檢查時(shí)對(duì)于小腿肌肉與肌腱的移行聲像圖辨識(shí)不夠，伴有跟腱部分?jǐn)嗔鸦蛩毫褧r(shí)常易混淆。另外，該7例中4例血管撕裂和腱周腫脹特別明顯，對(duì)超聲探測(cè)有一定干擾。既往對(duì)外傷中疑似跟腱損傷的患者多選擇X線(xiàn)片或CT、MRI檢查，X線(xiàn)片檢查對(duì)跟腱檢出率極低，幾乎不能發(fā)現(xiàn)，CT或MRI檢查費(fèi)用昂貴，并且費(fèi)時(shí)。目前，高頻探頭的應(yīng)用，使超聲檢查能提供軟組織的精細(xì)聲像圖，其空間分辨率優(yōu)于MRI[4]，超聲檢查可作為跟腱斷裂一線(xiàn)檢查手段。

對(duì)于超聲診斷中的漏診及誤診，筆者認(rèn)為主要原因有以下幾方面：（1）部分癥狀輕、聲像圖不明顯，患側(cè)與健側(cè)超聲對(duì)比無(wú)明顯改變者易造成漏診。（2）由于對(duì)肌肉與肌腱的移行超聲聲像圖辨識(shí)不夠，當(dāng)斷裂點(diǎn)位于腱肌交界處時(shí)，易漏診；（3）伴有顯著腱周軟組織腫脹及較大血塊時(shí)，會(huì)影響超聲探測(cè)，造成漏診或誤診。因此為提高診斷準(zhǔn)確率，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）在超聲監(jiān)測(cè)下做主動(dòng)背屈活動(dòng)，此時(shí)可見(jiàn)遠(yuǎn)端跟腱隨背屈運(yùn)動(dòng)而使斷端距離增大，而近端未斷裂的跟腱因牽拉被拉直，此征象是跟腱部分?jǐn)嗔训闹匾\斷依據(jù)。（2）灰階增益不宜過(guò)大，以血管內(nèi)血液呈無(wú)回聲區(qū)為基準(zhǔn)；聚焦調(diào)至所需深度；能量輸出調(diào)至能顯示檢查部位的最低水平。（3）當(dāng)跟腱呈馬尾狀撕裂時(shí)，其纖維與正常排列一致，不易辨別，此時(shí)應(yīng)建議另行MRI檢查加以明確。

[1]Wong J,Barrass V,Maffulli N,et al.Quantitative review of operative and non-operat ive management of achilles tendon rupture[J].Am JSports Med,2002,30(4):565-575.

[2]傅先水,張衛(wèi)光.肌骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)超聲檢查規(guī)范[M].北京:人民軍醫(yī)出版社, 2008:127-128.

[3]Bleakney R R,Tallon C,Wong J K,et al.Long-term ultrasonographic features of the achilles terdon after rupture[J].Clin J Sport Med, 2002,12(5):273-278.

[4]霍福濤,蘇續(xù)清,吳勝勇.跟腱損傷的超聲學(xué)檢查[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·臨床放射學(xué)分冊(cè),2003,26(1):48-49.

2012-05-21）

（本文編輯:歐陽(yáng)卿）

310005 杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院超聲影像科（胡巨英）；江西中醫(yī)學(xué)院（龔國(guó)星）