鮑春德 呂良敬

●專家筆談

中軸型脊柱關(guān)節(jié)炎的早期診斷

鮑春德 呂良敬

鮑春德男，主任醫(yī)師，教授，風(fēng)濕病科科主任，博士生導(dǎo)師，中華風(fēng)濕病學(xué)會副主任委員，中國醫(yī)師協(xié)會風(fēng)濕免疫科醫(yī)師分會副會長，《中華風(fēng)濕病學(xué)雜志》副總編，《中華變態(tài)反應(yīng)-臨床免疫》常務(wù)編委。

脊柱關(guān)節(jié)炎（SpA）是指一組密切相關(guān)的疾病，包括強(qiáng)直性脊柱炎（AS）、銀屑病關(guān)節(jié)炎、反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎、腸病性關(guān)節(jié)炎和未分化脊柱關(guān)節(jié)炎。這些疾病有一些相同的臨床特征，表現(xiàn)為家族聚集性，而且與HLA-B27陽性相關(guān)。SpA的臨床表現(xiàn)多樣化，包括炎性背痛，主要發(fā)生于下肢的少關(guān)節(jié)炎、指（趾）炎、足跟或其他部位的附著點炎，以及關(guān)節(jié)外表現(xiàn)，例如葡萄膜炎、炎性腸病和銀屑病。SpA也可根據(jù)關(guān)節(jié)受累部位分類：中軸型SpA（axSpA）主要表現(xiàn)為中軸受累，骶髂關(guān)節(jié)、脊柱或骶髂關(guān)節(jié)與脊柱均有炎癥；外周型SpA主要是外周關(guān)節(jié)的表現(xiàn)，包括外周關(guān)節(jié)炎、附著點炎和指/趾炎。這種分類方法能夠更好地描述疾病的表現(xiàn)，利于疾病的治療，因為axSpA和外周性SpA的治療策略不同。SpA患者中絕大多數(shù)為axSpA和AS，然而，迄今axSpA和AS的診斷仍然是一項挑戰(zhàn)，能否早期診斷并及時干預(yù)對于延緩疾病進(jìn)展、減少疾病負(fù)荷、避免不必要的治療至關(guān)重要。

1 SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)的演變

目前，在AS的分類中，使用最為廣泛的是改良紐約（mNY）標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)mNY標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，符合至少一項臨床標(biāo)準(zhǔn)（包括炎性背痛、脊柱活動度受限、擴(kuò)胸程度受限）且符合放射學(xué)要求（雙側(cè)至少2級的骶髂關(guān)節(jié)炎，或單側(cè)至少3級骶髂關(guān)節(jié)炎）的患者則可明確診斷。但mNY標(biāo)準(zhǔn)在臨床實踐中具有嚴(yán)重的局限性：只關(guān)注中軸性特征而忽略了其他臨床相關(guān)性疾病特征，且脊柱活動度和擴(kuò)胸受限往往發(fā)生于病程后期，這些癥狀不代表活動性炎癥，而是炎癥的結(jié)果。由于X線檢查中顯示的損害進(jìn)展緩慢，因此從首次出現(xiàn)AS癥狀到確診AS往往超過10年。mNY標(biāo)準(zhǔn)可在分類時用于識別明確的AS病例，但不能在日常臨床實踐中用于識別早期axSpA患者。

20世紀(jì)90年代初期制定了兩套分類標(biāo)準(zhǔn)：歐洲脊椎關(guān)節(jié)病研究組（ESSG）標(biāo)準(zhǔn)和Amor標(biāo)準(zhǔn)。這些標(biāo)準(zhǔn)適用于早期和輕度SpA，而且涵蓋了SpA的整個疾病，而非僅關(guān)注中軸型或外周型SpA；均考慮到骶髂關(guān)節(jié)炎的存在，但骶髂關(guān)節(jié)炎不是必須滿足的條件。患者應(yīng)在滿足炎性背痛或外周關(guān)節(jié)滑膜炎入選標(biāo)準(zhǔn)的同時，符合至少一種SpA相關(guān)特征，即符合ESSG分類標(biāo)準(zhǔn)。Amor標(biāo)準(zhǔn)包括12個項目，但沒有一個項目是必須滿足的，每一項評分有不同權(quán)重（1～3分），總分達(dá)到6分，即符合Amor標(biāo)準(zhǔn)。與ESSG標(biāo)準(zhǔn)相比，Amor標(biāo)準(zhǔn)考慮的項目更多，例如非留體類抗炎藥的療效及遺傳學(xué)傾向（HLA-B27陽性）。而就可行性而言，ESSG標(biāo)準(zhǔn)更容易使用。不過，這兩套標(biāo)準(zhǔn)用于早期、輕度或疑似SpA病例時，性能均明顯下降，而且不能區(qū)分axSpA和外周型SpA，說明其作為診斷工具的應(yīng)用價值有限。

由于早期AS存在無放射學(xué)表現(xiàn)期，因此制定新的標(biāo)準(zhǔn)以識別早期AS患者、區(qū)分axSpA和外周型SpA顯得尤為重要。脊椎關(guān)節(jié)炎國際評估學(xué)會（ASAS）的專家制定了axSpA和外周型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn)。為盡可能涵蓋axSpA的各個方面，ASAS在制定標(biāo)準(zhǔn)時盡量確保標(biāo)準(zhǔn)能夠綜合SpA多樣化的典型特征，例如臨床表現(xiàn)、家族史、影像學(xué)和實驗室檢查。ASAS axSpA標(biāo)準(zhǔn)于2009年發(fā)表，涵蓋整個中軸型疾病譜，但不考慮是否存在骶髂關(guān)節(jié)炎放射學(xué)表現(xiàn)。axSpA標(biāo)準(zhǔn)包括兩組：影像學(xué)檢查組和臨床組。兩組均要求患者存在45歲之前發(fā)病且持續(xù)時間≥3個月的慢性背痛。影像學(xué)檢查組標(biāo)準(zhǔn)：患者在MRI或傳統(tǒng)X線檢查中存在骶髂關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)，同時至少具備一種SpA特征。臨床組標(biāo)準(zhǔn)：患者的HLAB27檢測應(yīng)為陽性，且至少具備其他兩種SpA相關(guān)特征；當(dāng)患者滿足臨床組標(biāo)準(zhǔn)后，ASAS axSpA標(biāo)準(zhǔn)無強(qiáng)制規(guī)定必須有骶髂關(guān)節(jié)炎。與Amor標(biāo)準(zhǔn)及ESSG標(biāo)準(zhǔn)相比，ASAS axSpA標(biāo)準(zhǔn)的靈敏度相似，但特異度有所改善，在高患病率的情況下可能有助于疾病的診斷。ASAS axSpA標(biāo)準(zhǔn)納入了多種SpA特征的評估，包括MRI和HLA-B27檢測，這對于各種axSpA表型的識別是一大進(jìn)步。

2 無放射學(xué)變化axSpA是AS的早期病變嗎？

早期axSpA的其他體征和癥狀往往很細(xì)微，最初表現(xiàn)為隱匿型背痛，在疾病的早期，表現(xiàn)為輕度和非特異性背痛。雖然慢性背痛是axSpA的主要癥狀，但患者也可能在很長時間內(nèi)沒有疼痛。早期axSpA的X線檢查結(jié)果可能是正常的，并在疾病發(fā)作后的很多年內(nèi)一直保持正常，但在疾病早期的MRI檢查中就能看出骶髂關(guān)節(jié)炎（無放射學(xué)改變期）。同樣，在發(fā)生結(jié)構(gòu)破壞之前，MRI檢查中也可看到脊柱炎癥。

重要的是，就疾病嚴(yán)重程度、疼痛、生活質(zhì)量、治療效果而言，無放射學(xué)改變的axSpA患者與確診AS患者沒有差異。在無放射學(xué)改變的axSpA患者中開展的多項研究顯示，生物學(xué)制劑有良好的療效。在早期axSpA患者中，生物制劑的有效率與確診AS患者相似或更高。無放射學(xué)改變的axSpA患者與確診AS患者在axSpA群體中的比率取決于背痛的持續(xù)時間，時間越長，AS患者越多。無放射學(xué)改變的axSpA進(jìn)展到AS的發(fā)生率也與病程相關(guān)，病程2～5年的患者發(fā)生率10%，5～10年的則增至25%～60%。研究表明無放射學(xué)改變的axSpA進(jìn)展到AS的危險因素主要為高水平CRP（24%兩年內(nèi)進(jìn)展到AS）及MRI檢查結(jié)果呈炎癥表現(xiàn)（30%～87%將在5～10年內(nèi)發(fā)展為AS）。相比于AS，無放射學(xué)改變的axSpA的特征主要為：HLA-B27陽性率較低（42%～75%），女性發(fā)生率高，炎癥程度較輕，部分患者對TNF抑制劑治療反應(yīng)較差。因此，目前認(rèn)為無放射學(xué)改變的axSpA是SpA中的一個亞組，占總的SpA的20%～80%，其中10%～15%會停止進(jìn)展到AS，也就是說，無放射學(xué)改變的axSpA并不絕對等于早期AS。

3 無放射學(xué)變化的axSpA的早期診斷方法

炎性背痛是axSpA的主要臨床特征，然而患者出現(xiàn)的癥狀必須與其他風(fēng)濕病、非特異性疼痛綜合征或機(jī)械原因引起的癥狀相區(qū)別。目前有多套炎性背痛診斷標(biāo)準(zhǔn)，這些標(biāo)準(zhǔn)性能相似，均可用于日常實踐。炎性背痛見于70%～80%的axSpA患者，但20%～25%的機(jī)械性背痛患者也有存在炎性背痛，炎性背痛的存在僅將axSpA的概率從5%升高到14%～16%，因此僅憑炎性背痛不足以診斷axSpA。

與SpA的其他診斷性檢查相比，HLA-B27檢查的特異度和靈敏度高，雖然這種檢查的性能取決于特定人群的HLA-B27陽性率。在AS人群中，75%～95%的患者HLA-B27陽性，而在未分化和無放射學(xué)表現(xiàn)的axSpA中，HLA-B27的陽性率明顯較低（42%～75%）。HLA-B27陰性不能排除SpA的診斷，并與診斷延誤時間較長相關(guān)。

自20世紀(jì)90年代初期以來，骶髂關(guān)節(jié)和脊柱MRI檢查越來越多地用于評估臨床疑似早期axSpA的患者，這些患者的盆腔X線檢查正?；蛑挥胁幻鞔_的發(fā)現(xiàn)。MRI檢查擁有卓越的空間分辨率和對比分辨率，能夠看清SpA疾病過程中累及的骨骼和軟組織結(jié)構(gòu)，且沒有離子化輻射，因此，是評價中軸型骨骼炎癥的理想影像學(xué)檢查，因為這些部位的炎癥難以用臨床檢查診斷。有兩種MRI序列廣泛用于評估axSpA：液體敏感性短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)（STIR）序列和脂肪敏感性T1加權(quán)自旋回波（T1SE）序列，這兩種序列能夠提供互補(bǔ)的炎癥信息。針對axSpA患者的系統(tǒng)性研究沒有發(fā)現(xiàn)使用昂貴對比劑的增強(qiáng)型MRI序列在評估骶髂關(guān)節(jié)和脊柱炎癥時優(yōu)于常規(guī)STIR序列。STIR和T1SE序列能夠檢出早期axSpA的活動性病變和結(jié)構(gòu)性病變，而晚期疾病中的炎癥后結(jié)構(gòu)改變是放射影像學(xué)檢查的局限性所在。骨髓水腫被視為提示axSpA活動性炎癥的首要異常表現(xiàn)，其特征為STIR MRI片的信號增強(qiáng)，通常最早見于骶髂關(guān)節(jié)的軟骨部位。T1SE序列能夠清楚顯示的各種結(jié)構(gòu)病變中，骶髂關(guān)節(jié)的侵蝕對axSpA的診斷有高度特異性，T1SE MRI圖像根據(jù)骨皮質(zhì)信號連續(xù)性中斷及附近骨髓的信號改變確定侵蝕的存在。在一份ASAS-OMERACT專家聯(lián)合共識聲明提出，同一骶髂關(guān)節(jié)層面上有兩處骨髓水腫病變，或至少連續(xù)兩個層面上的同一骶髂關(guān)節(jié)象限內(nèi)有一處病變，則提示axSpA。后來，一種數(shù)據(jù)驅(qū)動的系統(tǒng)性方法提議在陽性MRI的定義中納入侵蝕，這對axSpA來說有高度的特異性。

4 結(jié)論

隨著新的影像學(xué)技術(shù)的應(yīng)用，目前已能識別無放射學(xué)表現(xiàn)的AS表現(xiàn)型，因此產(chǎn)生了axSpA的概念，并出現(xiàn)了ASAS axSpA分類標(biāo)準(zhǔn)。該標(biāo)準(zhǔn)有助于SpA的早期診斷，但要避免過度診斷，且其診斷性能還需要在疑似SpA的患者起始隊列中接受進(jìn)一步的評價。此外，ASAS axSpA分類標(biāo)準(zhǔn)是否有助于減少AS的延緩診斷需進(jìn)一步研究證實。雖然骨盆X線、MRI、HLA-B27檢查對于疾病診斷非常重要，但陰性結(jié)果不能排除axSpA的診斷。風(fēng)濕病學(xué)醫(yī)師的專業(yè)意見仍然是疾病診斷的關(guān)鍵。

2013-07-18）

（本文編輯：嚴(yán)瑋雯）

200001 上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院風(fēng)濕科