冷長(zhǎng)青 丁 舟 章 茜 馮云霞 朱 旭 郝建軍 張介眉
1武漢市傳承中醫(yī)藥研究院,武漢 430022
2武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,武漢 430022
·專題筆談·
通陽法的分類(三)
冷長(zhǎng)青1丁 舟1章 茜1馮云霞2朱 旭2郝建軍2張介眉2
1武漢市傳承中醫(yī)藥研究院,武漢 430022
2武漢市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院,武漢 430022
陰陽二氣是永恒運(yùn)動(dòng)的,當(dāng)它們?cè)谶\(yùn)動(dòng)過程中相遇而又處于和諧狀態(tài)時(shí),就會(huì)相互交通,陽入于陰,陰中有陽,陰陽的相互交通,使對(duì)立著的兩種事物或力量,統(tǒng)一于一體,生成萬物,并使萬物時(shí)時(shí)處于運(yùn)動(dòng)變化之中。
對(duì)于人體而言,生理狀態(tài)下,五臟六腑,四肢百骸的陰陽時(shí)刻處于運(yùn)動(dòng)交通狀態(tài);表里(內(nèi)外)陰陽交通,上下陰陽交通,五臟六腑內(nèi)部和之間的陰陽交通,陰陽和諧乃百病不生。若或因陽虛,或因陰凝導(dǎo)致陽不入陰,陰陽相隔,陰陽之氣不相順接則變證峰起。
表里(內(nèi)外)陰陽不交通:風(fēng)、寒、濕痹于肌表,陽氣郁伏于營(yíng)血之中或寒痰郁于心下,阻心陽之氣不得外通,陽氣不得宣越,故瘧發(fā)寒多,或但寒無熱也。發(fā)為牝瘧,此時(shí)雖發(fā)熱,但必渴喜暖湯,自有陽氣不舒之情狀,與一般瘧證有所不同,方用牡蠣湯(牡蠣、麻黃、甘草、蜀漆,方中牡蠣軟堅(jiān)消結(jié),麻黃散寒、發(fā)越陽氣,使通于外)、蜀漆散(蜀漆、龍骨、云母,方中蜀漆宣發(fā)郁陽、降泄痰飲、清瀉邪熱,龍骨化痰清熱、養(yǎng)精神、定魂魄、逐邪氣,云母泄邪滌痰、鎮(zhèn)攝降泄、安和精神)或柴胡桂枝湯(桂枝、黃芩、人參、甘草、半夏、芍藥、大棗、生姜、柴胡,病在少陽,而太陽、陽明猶未罷,緣其津液內(nèi)虧,故陽氣結(jié)而不通。用桂枝散太陽余邪,干姜開陽明痞結(jié)之氣,使以花粉佐牡蠣,入陰分升津液,以救三陽之熱,重用柴、芩、草轉(zhuǎn)少陽之樞,則三陽結(jié)邪,一一從樞轉(zhuǎn)出),正如《退思集類方歌注·柴胡桂枝干姜湯》所說:“柴胡桂枝干姜湯,花粉芩甘牡蠣藏。邪在三陽陽氣結(jié),從樞轉(zhuǎn)出易通陽”。
上下陰陽不交通:中焦是陰陽升降的交通要道,故上下陰陽不交通最常見于中焦痞證。陰陽不交曰痞,上下不能為滿。欲通上下,交陰陽,必和其中。半夏瀉心湯所治痞、嘔,利諸癥,恰與陽氣不降,陰氣不升之“否”的格局相吻合,獨(dú)陽上逆而熱則作嘔,獨(dú)陰下走而寒則腸鳴下利。故痞證的形成就是陰陽升降的問題。張錫駒在《傷寒直解》中云:“痞者,否也。天氣下降,地氣上升,上下交,水火濟(jì)謂之泰;天氣不降,地氣不升,上下不交,水火不濟(jì)謂之痞。故用半夏以啟一陰之氣;黃芩、黃連助天氣而下降,引水液以上升;干姜、人參、甘草、大棗助地氣之上升,導(dǎo)火熱而下降,交通天地,升降水火,以之治痞,誰曰不宜”,尤在涇在《金匱要略心典》中云:“中氣既痞,升降失常,于是獨(dú)陽上逆而嘔,獨(dú)陰下走而腸鳴,是雖三焦俱病,而中氣為上下之樞,故不必治其上下,而但治其中,黃連、黃芩苦以降陽,半夏、干姜辛以升陰,陰升陽降,痞將自解;人參、甘、棗則補(bǔ)養(yǎng)中氣,以為交陰陽、通上下之用也”,而痞證的治療正是由“否”轉(zhuǎn)“泰”的過程,針對(duì)“獨(dú)陽上逆”,黃連、黃芩苦以降陽,寒以清熱,降陽為本,治熱為標(biāo);針對(duì)“獨(dú)陰下走”,半夏、干姜辛以升陰,溫以散寒,升陰為本,治寒為標(biāo)。中焦是陰陽升降的交通要道,參、草、棗為扶脾助脾之意,在該方中為通上下、交陰陽之用,就是健運(yùn)中焦,使道路通暢。由此,才能達(dá)上坤下乾之“泰”的格局,從而恢復(fù)中焦正常的升降。由此,本文從陰陽升降失調(diào)角度分析痞證的病機(jī),繼而從降陽升陰解析半夏瀉心湯的組成,最終達(dá)到上坤下乾之“泰”的格局。
上熱下寒,升降失司。治宜清上溫下,和胃降逆?!秱摗け嫣柌∶}證并治》173條曰:“傷寒胸中有熱,胃中有邪氣,腹中痛,欲嘔吐者,黃連湯主之”,本方桂枝辛溫散寒,宣通上下之陽氣?!秱摗分泻疅岵⑶迳蠝叵碌姆絼┎簧?,如干姜、黃芩、黃連人參湯、梔子干姜湯等,一般的組方規(guī)律是用寒性藥(黃芩、黃連、梔子)清上熱,用熱性藥(干姜)溫下寒。但黃連湯中除用黃連清上、干姜溫下外,還配伍桂枝。上熱下寒證就是上下陽氣不通,仲師稱為“寒格”,以“格”言病,知其陰陽格拒。而桂枝辛散走竄,有利上下寒熱之氣的宣達(dá)暢通,可謂以“通”除“格”之治,與黃連清上、干姜溫下,相得益彰。
陰陽不交日久,發(fā)展為陰陽格拒,出現(xiàn)厥證等證。陰陽格拒,是陰盛至極或陽盛至極而壅遏于內(nèi),使陰氣與陽氣或陽氣與陰氣相互阻隔不通的病理變化。
陰寒凝聚而不散,陽氣痹阻而不通,治宜通陽和胃,散寒止噦?!督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十九》22條曰:“干嘔噦,若手足厥者,橘皮湯主之”,本證寒阻氣逆,陽氣不達(dá)四末,則手足厥冷寒邪襲胃,胃陽不得達(dá)于四末而手足不溫;胃氣因寒失其和降,則見干嘔、呃逆,此為寒阻中焦之證。本證“非無陽”之象,而是因寒邪閉阻中陽,陽氣不得運(yùn)達(dá)四肢所致,故必驅(qū)散寒邪,陽氣始得宣暢。投橘皮湯,橘皮行氣和胃,生姜散寒降逆,共奏通陽和胃除厥之功。正如《醫(yī)宗金鑒》所云:“雖手足厥,非陽虛陰盛者比,乃氣閉不達(dá)于四肢也”,《絳雪園古方選注·橘皮竹茹湯》曰:“橘皮湯治嘔噦,橘皮竹茹湯治噦逆。嘔者,張口有物有聲。噦者,撮口有聲無物。若嘔噦、四肢厥冷,乃胃中虛冷,陰凝陽滯,主之以陳皮、生姜,辛香溫散,開發(fā)胃陽,而嘔噦自止”。
陰盛格陽,寒厥下利,治宜回陽救逆?!督饏T要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》45條曰:“下利清谷,里寒外熱,汗出而厥者,通脈四逆湯主之”,本病下利清谷,手足厥冷,脈微欲絕,為里寒。身熱不惡寒,面赤色,為外熱。此陰甚于內(nèi),格陽于外,不相通也,與通脈四逆湯散陰通陽?!蹲⒔鈧摗け嫔訇幉∶}證并治法第十一》曰:“下利清谷,手足厥逆,脈微欲絕,為里寒;身熱,不惡寒,面色赤為外熱。此陰甚于內(nèi),格陽于外,不相通也,與通脈四逆湯,散陰通陽”。
營(yíng)血不足,寒凝經(jīng)脈,治宜養(yǎng)血通脈,溫經(jīng)散寒。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》351條曰:“手足厥寒,脈細(xì)欲絕者,當(dāng)歸四逆湯主之”,《傷寒尋源·當(dāng)歸四逆湯》曰:“此又屬血虛而致四逆者也。血虛則不宜姜附,重劫津液,故以當(dāng)歸補(bǔ)血為主,佐以芍藥甘草大棗,和陰而生津,復(fù)以桂枝細(xì)辛通草,通陽而溫表,使陰陽之氣順接,則四末溫而厥逆止”。
陽虛陰盛,導(dǎo)致陰陽氣不相順接則四肢厥逆,治宜溫灸,以通陽散寒回厥?!秱摗け尕赎幉∶}證并治》349條曰:“傷寒脈促,手足厥逆,可灸之”,《訂正仲景全書傷寒論注·辨厥陰病脈證并治全篇》云:“傷寒陰證見陽脈者,雖困無害,無寧俟之也。今傷寒脈促,手足厥逆,而曰可灸之者,蓋以欲溫則有陽脈之疑,欲清則有陰厥之礙也。夫證脈無寒熱之確據(jù),設(shè)以促之一陽脈清之,惟恐有誤于脈,或以厥之一陰證溫之,又恐有誤于證,故設(shè)兩可之灸法,斯通陽而不助熱,回厥而不傷陰也”,尤在涇《傷寒貫珠集·厥陰篇》曰:“故陽盛則促,陰盛則結(jié),手足厥逆而脈促者,非陽之虛,乃陽之郁而不通也,灸之所以引陽外出。若厥而脈微者,豈必更以四逆湯溫之,豈特灸之哉!”
陽氣內(nèi)郁,氣機(jī)不暢,治宜疏暢氣機(jī),透達(dá)郁陽?!秱摗け嫔訇幉∶}證并治》318條曰:“少陰病,四逆,其人或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,或泄利下重者,四逆散主之”,《醫(yī)宗金鑒·訂正仲景全書·傷寒論注·辨少陰病脈證并治》說:“凡少陰四逆,雖屬陰盛不能外溫,然亦有陽為陰郁,不得宣達(dá)而令四肢厥冷者,故有或咳,或悸,或小便不利,或腹中痛,泄利下重諸證也。今但四逆而無諸寒熱證,是既無可溫之寒,又無可下之熱,惟宜疏暢其陽,故用四逆散主之”,《傷寒儹論·少陰下編》云:“四肢為諸陽之本,陽邪傳至少陰,陷下于里,而不能交通陽分。乃至四逆下利,其中土之陽氣亦傷,所以亟用柴胡升陷內(nèi)之陽邪。枳實(shí)破內(nèi)滯之結(jié)熱,甘草助脾胃之陽運(yùn),芍藥收失位之陰津,允為利解少陰,陰陽痞膈之定法。慎不可以其陽熱內(nèi)結(jié)而用下法也。蓋傷寒以陽為主,四逆有陰進(jìn)之象”。
外感溫?zé)岵『笃谛跋萦诶?,陽郁不伸,上熱下寒,寒熱錯(cuò)雜之證,用麻黃升麻湯證宣發(fā)郁陽,扶正達(dá)邪?!秱摗け尕赎幉∶}證并治》第357條說:“傷寒六七日,大下后,寸脈沉而遲,手足厥逆,下部脈不至,喉咽不利,唾膿血,泄利不止者,為難治,麻黃升麻湯主之”,方用麻黃、升麻為君,發(fā)越郁陽;麻黃能發(fā)散上焦肺經(jīng)火郁,升麻不僅能升散,而且擅解毒,用之使郁陽得伸,邪能外達(dá)。其升麻之用,就體現(xiàn)舉陽升陷、宣通郁熱之治。合諸藥共奏發(fā)越郁陽,清上溫下之功。具有陰中升陽的特點(diǎn)。
表里陽氣不通,上下陽氣不通均會(huì)導(dǎo)致陽氣內(nèi)陷、陽氣下陷的病證,臨床當(dāng)通陽舉陷。陰寒內(nèi)盛,格陽于上,治宜通陽散寒,回陽救逆。《傷寒論·辨少陰病脈證并治》314條曰:“少陰病,下利,白通湯主之”,《六氣感證要義·方解》曰:“然則白通湯證,無面赤,何為亦升其陰?夫陽在上宜降,陰在下宜升,今少陰下利一往不返,失地道上行之德,非用蔥白入陰而升之。徒有驅(qū)寒之姜附何益?升之則與陽通,故以蔥白冠首,而名之曰白通,通非通脈之謂也”,關(guān)于蔥白的通陽作用,《傷寒論辨證廣注》曰:“少陰為陰,天之寒氣亦為陰,兩陰相合而偏于下利,則與陽氣隔絕不通,姜附之力,雖能養(yǎng)陽,不能使真陽之氣,必入于陰中,惟蔥白味辛,能通陽氣,令陰得陽則愈”。
清吳師機(jī)曾提過“外治之理即內(nèi)治之理,外治之藥亦內(nèi)治之藥,所異者法爾”,中醫(yī)的外治是指敷貼、針灸等方法,內(nèi)治指服藥治療,在中醫(yī)學(xué)中,不僅內(nèi)服中藥可以通陽,外治也可以達(dá)到通陽的目的。針灸通陽、熨臍通陽、刮痧通陽即屬此類。
針灸通陽最早見于《華氏中藏經(jīng)·論諸病治療交錯(cuò)致于死候第四十七》中說:“灸則起陰通陽,針則行榮引衛(wèi),導(dǎo)引則可以遂客邪于關(guān)節(jié),按摩則可以驅(qū)浮淫于肌肉”,《十劑表·十劑表下》更是提到了:“通艾火通陽炙百病,燈火淬小兒驚風(fēng),火硝辛苦溫有毒散熱行結(jié)破積”?!坝冕樔缬盟帯保ㄟ^針灸刺激體表穴位的辦法,通達(dá)陽氣,促進(jìn)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo),調(diào)整氣血和臟腑功能,也可以達(dá)到防病治病的目的。具體體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:灸法治療傷寒脈促,手足厥逆之厥證通陽而不助熱,回厥而不傷陰;脈微而厥冷加煩燥灸毛際;灸之以通陽痹治療口中和、背惡寒之陽不通;逆取榮以通陽氣治腎方閉,陽氣衰少,陰風(fēng)堅(jiān)盛,太陽氣伏沉,陽脈去;隔蒜灸通陽氣以治魚脊瘡;陽邪痹于陽而不去的桂枝湯證服藥后的煩熱而不解刺風(fēng)池、風(fēng)府、陽維之會(huì)通陽痹;針引陽氣治血痹;取穴針之通表里之陽以和營(yíng)衛(wèi)。
刮痧通陽治關(guān)節(jié)痛及痞證。如《溫病條辨·偽病名論》云:“遂至方書中亦有此等名目矣。俗治以錢刮關(guān)節(jié),使血?dú)庖环忠缓?,?shù)分?jǐn)?shù)合而陽氣行,行則通,通則痞開痛減而愈。但愈后周十二時(shí)不可飲水,飲水得陰氣之凝,則留邪在絡(luò),遇寒或怒(動(dòng)厥陰),則不時(shí)舉發(fā),發(fā)則必刮痧也。是則痧固偽名,刮痧乃通陽之法,雖流俗之治,頗能救急,猶可也”。
熨臍通陽通陽氣而利大小便。如《重訂通俗傷寒論·第六節(jié)·滋補(bǔ)劑》曰:“或仍用喻西昌熨臍法。亦能通陽氣而利小便”;熨灸氣海、關(guān)元通表里之陽治少陰病服藥后脈微續(xù),陽氣漸回時(shí)。
按五臟分則還有宣通肺陽、溫通心陽、暢通脾陽、疏通肝陽、通達(dá)腎陽之別。
通陽方法眾多,實(shí)難分類,如化痰通陽亦屬于消法通陽,利水通陽、化濕通陽還可歸為淡滲通陽之范疇,其縱橫交錯(cuò),難以細(xì)說,這再一次驗(yàn)證了“一法之中,八法備焉;八法之中,百法備焉”之說,我們盡量使之有所區(qū)分,為臨床提供一些思路。
10.3969/j.issn.1674-4616.2013.01.016
2012-07-04)