韓晶，安佰海，王闊，吉中強(qiáng)

(1．山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355;2．青島市海慈醫(yī)療集團(tuán)，山東 青島 266033)

冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的多發(fā)病，屬于中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“真心痛”等疾病范疇。冠心病心絞痛的發(fā)生與外邪侵襲、膏粱厚味、七情內(nèi)傷、年老久病等因素均有關(guān)系，其病位在心，病機(jī)多為虛實(shí)夾雜，其中虛為氣血陰陽不足，實(shí)則血瘀、痰阻、寒凝、氣滯等。本文整理總結(jié)出中醫(yī)“風(fēng)病”學(xué)說，探討“治風(fēng)先治血”對于冠心病心絞痛的指導(dǎo)意義，以期進(jìn)一步豐富風(fēng)病學(xué)說及冠心病辨證內(nèi)涵，為中醫(yī)藥防治冠心病心絞痛提供新的有效思路和方法。

1 冠心病心絞痛屬“內(nèi)風(fēng)”范疇

風(fēng)，是一種自然現(xiàn)象，在中國古代傳統(tǒng)文化中，運(yùn)用取類比象的方法，將風(fēng)的概念引入到諸多領(lǐng)域，如音律、易數(shù)、中醫(yī)等。何為風(fēng)?許慎在《說文解字》中釋“風(fēng)”曰:“風(fēng)，八風(fēng)也……從蟲，風(fēng)聲?！敝螅瑲v代注《說文解字》者，釋風(fēng)為“八方之風(fēng)”，即自然界大氣之流動(dòng)。正常之風(fēng)，乃沖和之氣的正常流動(dòng)，而風(fēng)邪則是氣的異常變化運(yùn)動(dòng)。在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，指出了自然界流動(dòng)之氣發(fā)生乖張變化則為風(fēng)邪，多指外風(fēng)，即六淫之風(fēng)邪。如《靈樞·九宮八風(fēng)》曰:“因視風(fēng)所從來而占之。風(fēng)從其所居之鄉(xiāng)來為實(shí)風(fēng)，主生，長養(yǎng)萬物。從其沖后來為虛風(fēng)，傷人者也，主殺主害者”，確立了外風(fēng)致病的理論。之后的歷代醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，總結(jié)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不斷發(fā)展著風(fēng)邪致病的理論，風(fēng)證理論亦經(jīng)歷了從外風(fēng)到內(nèi)風(fēng)，由淺入深，從認(rèn)識(shí)、發(fā)展到完善的過程。

“內(nèi)風(fēng)”，又稱“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”，是中醫(yī)學(xué)特有的概念，臨床上凡出現(xiàn)動(dòng)搖、眩暈、震顫、抽搐等癥狀者，即可概括為“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”。多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的腦血管意外后遺癥、腦動(dòng)脈硬化癥、脊髓小腦變性癥、小腦萎縮、癲癇病、震顫麻痹綜合征、腦外傷后遺癥等多種疾病的過程中?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩?“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，即指明動(dòng)搖、眩暈、抽搐、震顫等病理表現(xiàn)，與風(fēng)邪為病同類，亦與肝相關(guān)。首載“內(nèi)風(fēng)”之論者為《備急千金要方·風(fēng)眩第四》“痰熱相感而動(dòng)風(fēng)”;金·劉完素倡導(dǎo)“火熱論”，開創(chuàng)了后世“熱極生風(fēng)”之先河;李東垣則認(rèn)為內(nèi)風(fēng)是由于元?dú)獠蛔?，正氣自虛所?元·朱丹溪提出了“痰熱生風(fēng)”的病機(jī)理論;明·繆希雍重點(diǎn)闡述劉河間、朱丹溪之說，對內(nèi)虛暗風(fēng)大有發(fā)現(xiàn)，認(rèn)為“內(nèi)虛暗風(fēng)確系陰陽兩虛，而陰虛者為多，與外來風(fēng)邪迥別”;清·葉天士總結(jié)前人經(jīng)驗(yàn)，提出了“陽化內(nèi)風(fēng)”學(xué)說，指出肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)“非外來之邪”，乃“身中陽氣之變動(dòng)”。在中醫(yī)基礎(chǔ)理論中，“風(fēng)氣內(nèi)動(dòng)”的病機(jī)大多概括為“肝陽化風(fēng)”、“熱極生風(fēng)”、“陰虛生風(fēng)”、“血虛生風(fēng)”?，F(xiàn)代有學(xué)者提出“瘀血生風(fēng)”、“脾虛生風(fēng)”等學(xué)說。

風(fēng)病是指內(nèi)、外風(fēng)邪侵襲機(jī)體引起的多種疾病的總稱。歷代醫(yī)家多有論述，可以概括為兩個(gè)方面的內(nèi)容:其一，風(fēng)病系指外來風(fēng)邪侵入人體后，由于邪中部位、誘因及機(jī)體素質(zhì)差異等引起的多種病證的概稱。其二，系指臟腑陰陽氣血津液功能失調(diào)而產(chǎn)生類似風(fēng)邪致病的病證。

冠心病心絞痛多表現(xiàn)為胸悶、胸痛，呈陣發(fā)性、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)疼痛或在心前區(qū)，或放射至左肩部、后背部等，且心電圖ST－T亦呈現(xiàn)“易變性”。因而，具有風(fēng)邪“善行而數(shù)變”的基本特征，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“風(fēng)病”的范疇。筆者認(rèn)為，心絞痛屬內(nèi)傷疾病，雖然“外風(fēng)”可以誘發(fā)該病，但是其核心病因病機(jī)是機(jī)體內(nèi)部失調(diào)，所以當(dāng)屬“內(nèi)風(fēng)”。既往研究中，風(fēng)藥對改善心絞痛癥狀具有臨床意義，筆者可能與風(fēng)藥具有升、散、行、透、動(dòng)等多種特性，有一定活血化瘀的作用有關(guān)。

2 “治風(fēng)先治血”源流

“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”首見于南宋陳自明《婦人良方·卷三賊風(fēng)偏枯方論》中，其論云“賊風(fēng)偏枯者，是體偏虛受風(fēng)，風(fēng)客于半身也。……夫偏枯者，其狀半身不遂，肌肉枯瘦，骨間疼痛，……”古人有云:“醫(yī)風(fēng)先醫(yī)血，血行風(fēng)自滅是也。治之先宜養(yǎng)血，然后驅(qū)風(fēng)，無不愈者。宜用大八風(fēng)湯、增損茵芋酒、續(xù)斷湯?！焙髞碇斓は獮橥怀鲋委煂W(xué)上的觀點(diǎn)，把醫(yī)字改為治字，遂成“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”。明·李中梓在《醫(yī)宗必讀卷十·痹》闡述行痹的治法時(shí)曰:“治行痹者，散風(fēng)為主，御寒利濕仍不可廢。大抵參以補(bǔ)血之劑，蓋治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅也?！?/p>

現(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者多運(yùn)用“治風(fēng)先治血”的理論指導(dǎo)各種皮膚病及中風(fēng)病的治療。歸納各家之說，“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”基本有兩種解釋，其一是通過調(diào)理血，如補(bǔ)血、活血，涼血等方法，使身體上原有的風(fēng)邪被祛除，即風(fēng)邪隨血的正常運(yùn)行而解除;其二是通過治血達(dá)到氣血充足，身強(qiáng)力壯，內(nèi)風(fēng)不能生，外風(fēng)不能侵而風(fēng)自會(huì)滅之?！爸物L(fēng)先治血”中“風(fēng)”包括外風(fēng)及內(nèi)風(fēng)?！爸物L(fēng)先治血”中“治血”包括補(bǔ)血、活血、涼血。

3 “治風(fēng)先治血”在冠心病心絞痛的延伸探討

心主血脈，瘀血是冠心病心絞痛產(chǎn)生的病理基礎(chǔ)，“瘀血不去，新血不生”，瘀血日久必然伴有血虛，因此，運(yùn)用“治風(fēng)先治血”具體到心絞痛的治療，主要是養(yǎng)血、活血兩方面?；钛?、養(yǎng)血?jiǎng)t“內(nèi)風(fēng)”自熄。另外，因?yàn)椤把焕麆t為水”，在治血的同時(shí)也要兼顧水濕痰飲的治療。

3．1 活血須理氣

“血之與氣，異名同類”(《靈樞·營衛(wèi)生會(huì)》)，氣血均是構(gòu)成人體生命的基本物質(zhì)，氣主煦之，血主濡之，氣血相關(guān)。氣為血之帥，氣能生血、行血、攝血，血能養(yǎng)氣、載氣;血為氣之母，血能載氣。《素問·調(diào)經(jīng)論》曰:“氣血不和，百病乃變化而生”?！度数S直指方》中載“蓋氣為血帥也，氣行則血行，氣滯則血滯，氣溫則血溫，氣寒則血寒，氣有一息不運(yùn)，則血有一息不行”。故活血須理氣，氣血同調(diào)。

3．2 養(yǎng)血須益腎

肝主藏血而腎主藏精，肝主疏泄而腎主封藏，肝為水之子而腎為木之母。有“肝腎同源”或“乙癸同源”(以天干配五行，肝屬乙木，腎屬癸水)之稱。肝藏血，腎藏精，精血皆由水谷之精化生和充養(yǎng)，且能相互資生，故曰同源互化。清·張璐《張氏醫(yī)通》說:“氣不耗，歸精于腎而為精;精不泄，歸精于肝而化清血?！奔凑f腎精化為肝血。而腎受五臟六腑之精而藏之。封藏于腎之精，也需依賴于肝血的滋養(yǎng)而維持充足。腎精肝血，一榮俱榮，一損俱損，休戚相關(guān)。病理上肝血不足與腎精虧損多可相互影響，以致出現(xiàn)頭昏目眩、耳聾耳鳴、腰膝酸軟等肝腎精血兩虧之證。

3．3 血與水并治

津血同源，《靈樞·癰疽》言:“中焦出氣如霧，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”。《景岳全書》明確指出“血亦水谷之液”，即血和津液都是由水谷精氣化生而來的。全身組織中的津液滲于脈中即成為血液的組成部分，而血液滲出脈外，則成為津液。

“血不利則為水”，血瘀日久，可致水濕停聚。水邪阻滯血脈，亦可使血行不暢，《靈樞·刺節(jié)真邪》中云:“津液內(nèi)溢，乃下流于肇，血道不通”。另外水濕停聚日久蘊(yùn)為痰濁，而痰瘀阻滯經(jīng)脈，血行不暢，心脈閉阻，這些皆可發(fā)為胸痹。

4 新血府逐瘀湯的研制與應(yīng)用

根據(jù)上述學(xué)術(shù)思想，導(dǎo)師吉中強(qiáng)教授擬定了新血府逐瘀湯(生地黃、桃仁、紅花、赤芍、川芎、當(dāng)歸、牛膝、枳實(shí)、生山楂、澤瀉、何首烏)作為治療冠心病心絞痛基本方劑，該方由傳統(tǒng)的血府逐瘀湯與我院通脈降脂Ⅰ號(hào)方加減化裁而來，并制備成軟膠囊。方中以桃仁、紅花、生地黃、何首烏活血養(yǎng)陰為君，牛膝、赤芍、當(dāng)歸養(yǎng)血活血為臣，生山楂、澤瀉消積利濕為佐，川芎、枳實(shí)上達(dá)下降為使;綜觀全方，有活血化瘀、益腎養(yǎng)血、理氣滲濕之功效，具有活血而不傷正，補(bǔ)益而不壅滯的特點(diǎn)。

臨床應(yīng)用中，氣滯甚者加香附、陳皮;血瘀甚者，配三棱、莪術(shù);對久病、頑癥、瘀血日久者，佐用地龍、蜈蚣、全蝎等蟲類藥，搜剔竄透，破瘀通絡(luò);對于氣虛明顯者，加用黃芪、白術(shù)、黨參、山藥等;對于腎虛明顯者，合六味地黃丸、右歸丸等進(jìn)行加減化裁;痰濕壅滯者，合用瓜蔞薤白半夏湯豁痰通陽;寒邪內(nèi)盛，加用桂枝、制附子、細(xì)辛等以溫經(jīng)散寒;熱擾心神，加用梔子、牡丹皮等以清熱涼血化瘀;對瘀而化熱之腑實(shí)證，加大黃、芒硝通腑瀉熱;對肝火上炎、肝陽上亢者，加茵陳蒿、生龍牡散郁熱、平肝火。

既往研究發(fā)現(xiàn)［1］，新血府逐瘀湯可以明顯降低血漿中血管性血友病因子(vWF)、內(nèi)皮素(ET)、D－二聚體(DD)的水平，有效改善內(nèi)皮功能及高血壓血栓前狀態(tài)。新血府逐瘀軟膠囊能夠降低氧化低密度脂蛋白(ox－LDL)、Ⅰ型前膠原羧基端肽(PⅠCP)、Ⅲ型膠原(PCⅢ)、轉(zhuǎn)化生長因子－β1(TGF－β1)濃度及血漿內(nèi)皮素(ET)，升高一氧化氮(NO)水平，具有良好的調(diào)整血脂、改善內(nèi)皮功能、降低心肌膠原含量、有效抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖以逆轉(zhuǎn)心肌纖維化的作用，對于保護(hù)高血壓病患者靶器官功能，延緩高血壓病的發(fā)展進(jìn)程，改善心肌重構(gòu)可能有極其重要的意義［2－4］。

新血府逐瘀軟膠囊可以改善冠心病患者血瘀征象，降低外周血OX40L及hs－CRP水平，提示其可能通過降低炎癥反應(yīng)、穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊來降低心血管事件的發(fā)生率［5］。新血府逐瘀軟膠囊可以通過改善不穩(wěn)定型心絞痛(UA)患者血瘀征象及降低氧化

型低密度脂蛋白(OX－LDL)、hs－CRP水平的途徑，穩(wěn)定斑塊、抑制脂質(zhì)過氧化、抗血管內(nèi)皮炎癥、改善內(nèi)皮功能從而提高對UA的療效。新血府逐瘀軟膠囊還可以通過促進(jìn)缺血心肌的血管新生來實(shí)現(xiàn)抗心肌缺血的作用［6］。

［1］ 武文輝，吉中強(qiáng)，紀(jì)文巖．新血府逐瘀湯對高血壓大鼠內(nèi)皮功能及血栓前狀態(tài)影響［J］．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2007，5(11):1084－1085．

［2］ 矯朝波，吉中強(qiáng)，紀(jì)文巖．新血府逐瘀軟膠囊對高血壓患者內(nèi)皮功能及氧化低密度脂蛋白影響的臨床研究［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5(4):335－337．

［3］ 韋洪林，才振國，耿乃志．血府逐瘀湯輔助治療氣滯血瘀型心絞痛的臨床觀察［J］．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2011，39(3):133－134．

［4］ 鮑維珍，莊哲，蘇波，等．血府逐瘀湯配合紅細(xì)胞去除治療心絞痛并高粘血癥50例［J］．中醫(yī)藥學(xué)報(bào)，2013，41(3):150－152．

［5］ 趙坤，吉中強(qiáng)，紀(jì)文巖，等．新血府逐瘀軟膠囊對冠心病血瘀征象及OX40L、hs－CRP影響的臨床研究［J］．世界中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，6(4):302．

［6］ 林紅麗，吉中強(qiáng)，紀(jì)文巖．新血府逐瘀軟膠囊對不穩(wěn)定型心絞痛血瘀征象及OX－LDL、hs－CRP影響的臨床研究［J］．中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，5(3):230－232．