沈家勝

2009年1月至2012年12月，應(yīng)用經(jīng)皮腎穿刺氣壓彈道碎石(MPCNL)與體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)治療上尿路結(jié)石1680例，對兩種碎石術(shù)的療效和并發(fā)癥進(jìn)行比較，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 PCNL組472例:男351例，女121例，18～72歲，平均41.5歲;其中腎鑄形結(jié)石或鹿角形結(jié)石38例，單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)107例，雙腎結(jié)石52例，輸尿管上段結(jié)石或合并腎結(jié)石273例，孤立腎腎結(jié)石2例。ESWL組1208例，男795例，女413例;18～75歲，平均38.2歲，腎結(jié)石326例(其中腎多發(fā)結(jié)石45例)，輸尿管結(jié)石882例。結(jié)石長徑0.4～2.5 cm。所有病例術(shù)前均做B超、心電圖、腹部X線平片、肝腎及凝血功能、靜脈腎盂造影或逆行造影檢查。

1.2 治療方法 PCNL組:用olympus F8.0/9.8輸尿管鏡和APL氣壓彈道碎石機(jī)，硬膜外麻醉下，取截石位先行患側(cè)輸尿管鏡逆行插管，改側(cè)俯臥位，在B超或C型臂X線機(jī)引導(dǎo)下選擇12肋下、11肋間、10肋間隙與腋后線到肩胛旁線的區(qū)域?yàn)榇┐厅c(diǎn)，穿刺成功后，導(dǎo)入0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，以筋膜擴(kuò)張器從F8開始擴(kuò)張至F14～16，留置F14～16的Peelaway塑料薄鞘建立經(jīng)皮腎取石通道。用輸尿管硬鏡通過通道進(jìn)入腎內(nèi)，在注泵的沖洗下，用氣壓彈道碎石擊碎，利用灌注泵的水壓和逆行注水將擊碎的結(jié)石沖出，大的用鱷魚取石鉗夾出。盡量一次性取凈結(jié)石，如結(jié)石過大或病情不允許，則放置雙-J管及腎造瘺管，結(jié)束手術(shù)。5～7 d左右再行Ⅱ期取石，術(shù)后所有病例均常規(guī)留置F5～6雙-J管及F14～16腎造瘺管。ESWL組:采用湛江HB-V型低能量體外震波碎石機(jī)，腎結(jié)石患者一般無需特殊準(zhǔn)備，輸尿管結(jié)石患者，術(shù)前晚用番瀉葉10 g煎服，以排除腸道積氣。工作電壓5～8kV，平均工作電壓6.5kV，頻率50～60次/min，沖擊次數(shù)2500～3500次，治療次數(shù)1～4次。2次ESWL治療間歇時(shí)間1～2周。ESWL后給以抗感染、多飲水、運(yùn)動等綜合治療。治療后第2、4周，所有病例均行KUB及IVU檢查并進(jìn)行隨訪。

2 結(jié)果

在1680例中，PCNL 472例中一期取石成功436例，占92.53%，二期取石成功34例，占8.12%;ESWL1208例中腎、輸尿管結(jié)石粉碎率97.6%(1208/1179)，腎結(jié)石排凈率(7 d～2個(gè)月)75.3%(326/244)，輸尿管結(jié)石排凈率(7～14 d)96.8%(882/853)。PCNL組嚴(yán)重出血13例，胸腔積液2例，腹腔積液3例，發(fā)熱6例及1例結(jié)腸穿孔;ESWL組中有193例行2～3次ESWL(16.5%)，10例“石街”形成，3例高熱，1例失敗開放手術(shù)。所有病例經(jīng)治療后均愈出院，無死亡病例。

3 討論

80年代以來，ESWL已被廣泛應(yīng)用治療上尿路結(jié)石。其特點(diǎn)是價(jià)格低，非侵入性，可在門診進(jìn)行，但結(jié)石排凈率偏低在50% ～95%之間，再次治療率高達(dá) 20%［1］，本組 ESWL1208例中術(shù)后結(jié)石排凈率(腎結(jié)石排凈率(7 d～2個(gè)月)75.3%;輸尿管結(jié)石排凈率(7～14 d)96.8%)，2～3次ESWL治療193例，再次治療率為16.5%，與文獻(xiàn)極差相符。1例因ESWL失敗，改為開放取石時(shí)見梗阻輸尿管及周圍廣泛水腫。3例腎結(jié)石ESWL后出現(xiàn)高熱并形成石銜，經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流并使用抗生素2周后行PCNL成功取石，7例因“石街”形成而用輸尿管鏡治療。ESWL失敗的原因可能與結(jié)石在輸尿管同一部位停留過久，導(dǎo)致局部組織發(fā)生慢性增生炎癥包裹結(jié)石，或與結(jié)石成分有關(guān):草酸鈣結(jié)石質(zhì)地堅(jiān)硬、抗碎力強(qiáng)，胱氨酸結(jié)石變形力強(qiáng)、抗裂性高，結(jié)石很難被擊碎。因此，對經(jīng)過2次以上EWSL治療，結(jié)石形態(tài)未改變或結(jié)石已碎但位置無變化的情況，應(yīng)適時(shí)采用開放手術(shù)或輸尿管鏡取石術(shù)處理。雖然本組使用的體外震波碎石機(jī)具有能量低、損傷小的特點(diǎn)，但盲目升高電壓多次重復(fù)碎石還是會加重腎實(shí)質(zhì)或輸尿管的損傷。

近年來隨著腔內(nèi)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的積累及設(shè)備的完善，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)已成為治療上尿路結(jié)石的首選方法之一［2］。尤其對腎鑄形結(jié)石等復(fù)雜性腎結(jié)石，已不須再開放手術(shù)治療。本組PCNL 472例中一期取石成功436例，占92.53%，但PCNL像其他手術(shù)一樣，也可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，本組并發(fā)癥21例(約4.4%)，其中嚴(yán)重出血13例，11例經(jīng)輸血、夾閉peel away鞘或夾閉腎造瘺管、注入雙氧水，出血減少后完成手術(shù)，2例由于出血不止，血壓不穩(wěn)終止手術(shù)，術(shù)后行選擇性腎動脈栓塞術(shù)，7 d后行二次取石術(shù);2例感胸悶、氣促，經(jīng)床旁胸片證實(shí)胸腔積液，行穿刺抽液及胸腔閉式引流治愈;3例腹腔積液，予以腹腔穿刺，脫水利尿等處理;1例結(jié)腸穿孔，術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)腎造瘺管周糞樣物流出，造瘺管引流無異常，無腹痛及腹膜刺激征，予以充分引流、抗炎、調(diào)整引流管位置、換藥等處理后治愈;6例發(fā)熱，經(jīng)抗炎治療5～10 d體溫正常。文獻(xiàn)報(bào)道，出血的原因多為盲目多針穿刺，擴(kuò)張管進(jìn)針過度，擴(kuò)張過大，致腎實(shí)質(zhì)裂傷，術(shù)中視野不清，時(shí)間過長等都是造成血管并發(fā)癥的原因［3］。

總之，上尿路結(jié)石處理的方法較多，PCNL雖然是治療上尿路結(jié)石的有效手段，但仍有一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，且費(fèi)用較高;ESWL雖然價(jià)格低，但結(jié)石排凈率偏低，再次治療率高達(dá)，并且對復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果不好。所以我們要根據(jù)患者的結(jié)石及尿路情況、經(jīng)濟(jì)狀況，選擇創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高、費(fèi)用低的手術(shù)方式。做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中規(guī)范操作，術(shù)后及時(shí)處理，有效防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，才能提高手術(shù)的成功率。

［1］ 葉章群，鄧耀良，董城等，體外沖擊對治療泌尿系結(jié)石，臨床泌尿外科雜志，2005，9(2):578-605.

［2］ Preminger GM，Assimos DG，Lingeman JE，et al.Chapterl:AUA guideline on management of staghorn calculi:diagnosis and treatment recommendations.J Urol，2007，173(6):1999-2000.

［3］ EI-Nahas AR，Shockeir AA，EI-Assmy AM，et al.Colonic perforatiom during percutaneous nephrolithotomy:Study of risk factors.Urology，2009，67(5):937-941.