沈志遠(yuǎn) 張豪杰 孫忠全

（復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院泌尿外科，上海 200040）

膀胱漿細(xì)胞樣尿路上皮癌（plasmacytoid urothelial carcinoma of the bladder，PUCB）較為罕見，1991年由Sahin［1］首 先 報(bào)告，2004年 WHO 將其確定為膀胱尿路上皮癌的一個(gè)新亞型。我院近年來收治2例PUCB，現(xiàn)將其診療過程結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

病例1，男性，62歲。2007年6月左腎絞痛，B超檢查發(fā)現(xiàn)左腎積水、膀胱結(jié)石（經(jīng)治情況不詳）。但治療后仍有左腰部脹痛，2007年6月底左輸尿管置入雙J管，并行膀胱活檢，病理檢查發(fā)現(xiàn)左輸尿管口膀胱腺性膀胱炎。2007年9月份拔雙J管，患者左腰部脹痛消失。2008年1月底再次左腰部脹痛，間歇發(fā)作，于2008年3月6日入院，查體未見異常。尿常規(guī)：鏡檢紅細(xì)胞（RBC）30個(gè)／HP、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果無異常；B超：左腎積水，左輸尿管擴(kuò)張，左輸尿管膀胱開口處膀胱壁增厚；CT示：左腎及左輸尿管積水、擴(kuò)張，膀胱左后壁相對(duì)增厚；腎小球?yàn)V過率（GFR）：左側(cè)19.9 mL／min，尿路平片（KUB）＋靜脈腎盂造影（IVP）：左腎功能差，右輸尿管全程顯影（下行緩慢）；膀胱鏡：膀胱左側(cè)壁及膀胱三角區(qū)左側(cè)黏膜增厚隆起，部分黏膜水泡樣改變，左輸尿管口無法窺見；膀胱鏡病理：膀胱尿路上皮癌，漿細(xì)胞樣變異；免疫組化：CK（＋），CK7（＋），EMA（＋），CD138（－），CD79a（－）。患者在擬行全膀胱切除術(shù)前1 d突發(fā)少尿、腎功能不全，遂剖腹探查。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)大量腹水、肝轉(zhuǎn)移、腫瘤侵犯腹膜、組織水腫明顯，行右輸尿管皮膚造瘺術(shù)。術(shù)后腎功能逐漸恢復(fù)正常。術(shù)后3個(gè)月死于腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移。

病例2，男性，70歲。因無痛性全程肉眼血尿1年，于2008年4月20日入院，查體未見異常。血常規(guī)：血紅蛋白（Hb）109 g／L。腎功能：血尿素氮（BUN）9.1，血肌酐（Cr）135.7；B超示：右腎盂分離20 mm，右輸尿管全程擴(kuò)張，內(nèi)徑8 mm；膀胱右輸尿管開口處中等回聲腫塊，基底較寬，為37mm×15 mm，部分延至右側(cè)壁；膀胱內(nèi)側(cè)壁3點(diǎn)處中等回聲腫塊，基底較寬，為14 mm×6 mm。KUB＋I(xiàn)VP：膀胱右側(cè)壁廣泛充盈缺損，受累膀胱壁僵硬、毛糙；右腎盂腎盞明顯積水，功能較差，輸尿管120 min未明確顯影。膀胱鏡：膀胱右側(cè)壁大片腫瘤，部分表面壞死，影響右輸尿管開口。膀胱鏡活檢病理：低級(jí)別尿路上皮乳頭狀癌，伴表面壞死，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤。行全膀胱切除術(shù)＋雙側(cè)閉孔淋巴結(jié)切除＋雙側(cè)輸尿管皮膚造瘺術(shù)。術(shù)后病理：浸潤性尿路上皮癌，高級(jí)別，部分漿細(xì)胞樣變，侵犯膀胱外脂肪組織，脈管內(nèi)見癌栓，右側(cè)閉孔淋巴結(jié)均見癌轉(zhuǎn)移，左側(cè)閉孔淋巴結(jié)也見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK7（＋），CK20（－），P53（＋ ＋），C－erbB－2（＋／－），CD44（－），Ki67（＋，約40%）。術(shù)后患者腎功能逐漸恢復(fù)正常，原擬術(shù)后1個(gè)月行全身化療，但由于全身狀態(tài)較差而未能進(jìn)行，1個(gè)月后患者出現(xiàn)肺多發(fā)轉(zhuǎn)移，于術(shù)后2個(gè)月病死。

2 討 論

PUCB多發(fā)于老年男性，國外的兩組報(bào)道［2－3］中，發(fā)病中位年齡分別為63歲和72歲，男女之比分別為9∶2及15∶2；國內(nèi)報(bào)道中，包括本研究的2例共18例，均為男性，中位年齡65歲［4］。PUCB較為罕見，發(fā)病率占所有膀胱腫瘤的0.51%［2］，占高級(jí)別尿路上皮癌的0.97%［5］，占肌層浸潤性尿路上皮癌的2.7%［6］。

PUCB患者多數(shù)有無痛性肉眼血尿和排尿困難，部分出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛或下腹部疼痛。PUCB具有高度侵襲性，以浸潤性生長為主，易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，故確診時(shí)常已為較晚期。

PUCB的CT影像學(xué)表現(xiàn)主要為膀胱壁增厚或向腔內(nèi)突出性腫塊［3－4］。本研究2例中，1例CT檢查僅提示膀胱左后壁相對(duì)增厚，提示CT診斷膀胱癌的準(zhǔn)確性較差，但顯示鄰近器官侵犯、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移較為敏感，故主要價(jià)值在于輔助臨床分期。

PUCB的B超影像學(xué)特點(diǎn)與CT相似，而對(duì)診斷膀胱外及周圍浸潤敏感性較差。但是，B超檢查經(jīng)濟(jì)、方便、無痛苦，更宜于膀胱癌的診斷、篩查和隨訪。

PUCB膀胱鏡下及術(shù)中形態(tài)：腫瘤可呈菜花狀、無蒂或廣基的息肉狀、結(jié)節(jié)狀、扁平狀，彌漫浸潤生長而使膀胱壁凹凸不平，可繼發(fā)潰瘍，有時(shí)腫瘤不易發(fā)現(xiàn)，僅見膀胱黏膜皺襞粗糙，膀胱壁增厚、變硬，甚至膀胱攣縮或廣泛硬化，呈革囊狀［4］。本組2例，例1膀胱鏡下表現(xiàn)為膀胱左側(cè)壁及三角區(qū)左側(cè)黏膜增厚隆起，部分黏膜水泡樣改變，例2表現(xiàn)為膀胱右側(cè)壁大片腫瘤，部分表面壞死。

PUCB組織學(xué)最具特征性的表現(xiàn)是單個(gè)惡性細(xì)胞存在于疏松或黏液樣的基質(zhì)中。其鏡下與正常漿細(xì)胞十分相似，呈現(xiàn)特征性的漿細(xì)胞樣細(xì)胞彌漫浸潤性生長；細(xì)胞中等大小，呈不規(guī)則的圓形或卵圓形；胞質(zhì)豐富，胞漿燈嗜酸性或透亮；核大、偏位、深染，呈嗜酸性，燈圓形或不規(guī)則形，大小不一，間質(zhì)極少。細(xì)胞連接不明顯，較松散，部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞胞質(zhì)呈空泡狀，核位于一端呈印戒樣［3］。腫瘤細(xì)胞表面被覆增生的尿路上皮細(xì)胞或周邊膀胱黏膜呈原位癌改變，Nigwekar等［3］報(bào)告的17例患者中，13例伴高級(jí)別尿路上皮癌。本組2例PUCB，病例1膀胱活檢提示膀胱尿路上皮癌，漿細(xì)胞樣變異；病例2患者膀胱根治術(shù)后病理提示浸潤性尿路上皮癌，部分漿細(xì)胞樣變，從一定程度上證明了該腫瘤細(xì)胞來源于尿路上皮。

國外的幾組大樣本PUCB研究中，Lopez－Beltran等［2］報(bào)告11例，中位隨訪7個(gè)月，9例病死，2例分別帶病生存8個(gè)月和16個(gè)月。Nigwekar等［3］報(bào)告17例，7例行膀胱根治性切除，7例行經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT），3例治療情況不詳，隨訪16例，中位隨訪5.5個(gè)月，11例病死，5例帶病存活。

總之，PUCB是一個(gè)罕見的組織學(xué)類型，具有特征性的病理形態(tài)和免疫組化特點(diǎn)，由于該腫瘤呈浸潤性生長，缺乏外生性的黏膜表面病變，臨床癥狀常常在疾病晚期才出現(xiàn)，診斷時(shí)腫瘤已往往出現(xiàn)廣泛浸潤及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，患者很快病死。PUCB預(yù)后主要與腫瘤的臨床分期密切相關(guān)，治療仍以膀胱根治性切除為主，但由于臨床經(jīng)驗(yàn)缺乏，尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，早期發(fā)現(xiàn)、早期治療能改善預(yù)后。

［1］ Sahin AA，Myhre M，Ro JY，et al.Plasmacytoid transitional cell carcinoma.Report of a case with initial presentation mimicking multiple myeloma［J］.Acta Cytol，1991，35（3）：277－280.

［2］ Lopez－Beltran A，Requena MJ，Montironi R，et al.Plasmacytoid urothelial carcinoma of the bladder［J］.Hum Pathol，2009，40（7）：1023－1028.

［3］ Nigwekar P，Tamboli P，Amin MB，et al.Plasmacytoid urothelial carcinoma：detailed analysis of morphology with clinicopathologic correlation in17 cases［J］.Am J Surg Pathol，2009，33（3）：417－424.

［4］ 馮曉莉，張宏圖，孫耘田，等.膀胱漿細(xì)胞樣移行細(xì)胞癌臨床病理觀察［J］.診斷病理學(xué)雜志，2005，12（5）：338－341.

［5］ Gaafar A，Garmendia M，de Miguel E，et al.Plasmacytoid urothelial carcinoma of the urinary bladder.A study of 7 cases［J］.Actas Urol Esp，2008，32（8）：806－810.

［6］ Mai KT，Park PC，Yazdi HM，et al.Plasmacytoid urothelial carcinoma of the urinary bladder report of seven new cases［J］.Eur Urol，2006，50（5）：1111－1114.