李承 馮旭 敖榮廣 黃建明 禹寶慶

（上海市浦東醫(yī)院骨科，上海 201300）

脊柱骨折在外傷性骨折中約占1／3，而胸腰椎骨折是脊柱骨折的多發(fā)部位［1－2］。胸腰椎壓縮性骨折的椎體在后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定復(fù)位后，即刻可以重建椎體的高度和脊柱的生理彎曲，但椎體內(nèi)骨小梁支架結(jié)構(gòu)并不能同時(shí)恢復(fù)，在晚期有可能發(fā)生骨折椎體的塌陷或矯正度的丟失，而患者最終的功能恢復(fù)依賴于骨折愈合的質(zhì)量［1］。近年來，我院采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定損傷的椎體并結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療胸腰椎骨折，現(xiàn)對其與僅用椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定治療胸腰椎骨折的手術(shù)療效進(jìn)行比較分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年8月—2012年4月我院收治胸腰椎骨折患者60例，分為兩組。研究組30例，其中男性18例，女性12例；年齡18～58歲；骨折部位：T11骨折1例，T12骨折5例，L1骨折18例，L2骨折6例；Denis疼痛分級：A級7例，B級17例，C級2例，D級2例，E級2例；Frankel功能分級：A級1例，B級2例，C級5例，D級17例，E級5例。對照組30例，其中男性17例，女性13例；年齡20～61歲；骨折部位：T11骨折2例，T12骨折9例，Ll骨折15例，L2骨折4例；Denis疼痛分級：A級12例，B級11例，C級2例，D級4例，E級1例；Frankel功能分級：A級3例，B級4例，C級6例，D級14例，E級3例。

1.2 手術(shù)方法 研究組：采用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)復(fù)位固定損傷的椎體并結(jié)合椎體內(nèi)植骨治療。患者全身麻醉，俯臥位，胸部、雙髂骨部位和恥骨聯(lián)合部墊軟枕，腹部懸空，后正中切口，顯露損傷的椎體及其上、下各1個(gè)椎體節(jié)段，自動(dòng)牽開器牽開，于損傷椎體的上、下各1個(gè)節(jié)段用Weinstein法定位，并在C型臂機(jī)透視下，置入4枚椎弓根螺釘。骨折復(fù)位利用過伸體位和內(nèi)固定器械（GSS系統(tǒng)），先將一側(cè)釘棒撐開復(fù)位，另一側(cè)經(jīng)損傷椎體的椎弓根在復(fù)位后的空虛椎體內(nèi)植入人工骨。對于椎管內(nèi)占位大于30%并有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折則采用椎管擴(kuò)大成形減壓術(shù)，并在椎體內(nèi)植入顆粒狀人工骨，在橫突間、小關(guān)節(jié)突間植入減壓咬除的自體骨；對于椎管內(nèi)占位小于30%的屈曲壓縮性骨折則不打開椎管，行單純經(jīng)椎弓根內(nèi)固定復(fù)位及椎體內(nèi)植骨治療。經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)植骨的方法：定位損傷椎體的椎弓根，用自制的椎弓根植骨器旋入椎體至一定深度，X線透視下確定已達(dá)到椎體前柱部位，將顆粒狀磷酸鈣人工骨通過植骨器充填于損傷椎體的空虛處；植骨器邊退出邊充填人工骨顆粒，在X線透視下見人工骨充填椎體滿意，損傷椎體內(nèi)有一條植骨帶，見圖1～2；取出植骨器，安裝同側(cè)連接棒。對照組：僅行椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定，椎體內(nèi)不植入顆粒狀人工骨。

圖1 損傷椎體的術(shù)前影像

1.3 測定項(xiàng)目 采用放射學(xué)方法對后凸畸形角度、矯正角度、椎體前緣高度進(jìn)行測量。椎體前緣高度的百分比變化測量：用損傷椎體前緣高度除以相鄰上、下2個(gè)椎體前緣高度的平均值。在術(shù)前、術(shù)后2周和隨訪期內(nèi)固定取出后3個(gè)月攝相應(yīng)的X線片，見圖1～3。

1.4 神經(jīng)功能改變的評價(jià) 采用Frankel功能分級和Denis疼痛分級方法評價(jià)神經(jīng)功能的改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SAS 8.1統(tǒng)計(jì)軟件，用Student’s t檢驗(yàn)對后凸畸形角度、矯正角度、椎體前緣高度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。用Fisher’s檢驗(yàn)對Frankel功能分級和Denis疼痛分級進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)前后的后凸畸形Cobb’s角、后凸畸形矯正度數(shù)、損傷椎體的前緣高度比較 研究組和對照組術(shù)前的后凸畸形Cobb’s角分別為（19.3±11.3）°、（18.3±9.1）°，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組術(shù)后后凸畸形矯正度數(shù)分別為（5.4±0.8）°、（5.1±0.9）°，較術(shù)前均有明顯差異。研究組和對照組術(shù)前損傷椎體的前緣高度分別為（53.1±11.9）%、（54.0±8.9）%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；手術(shù)后的前緣高度分別為（86.2±9.9）%、（71.3±6.30）%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。內(nèi)固定取出后3個(gè)月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)，研究組矯正度數(shù)丟失（0.30±1.41）°，對照組矯正度數(shù)丟失（6.20±6.70）°，研究組明顯小于對照組（P＜0.01）。研究組椎體前緣高度丟失（0.15±5.06）%基本無丟失；對照組椎體前緣高度丟失（－5.18±2.21）%，P＜0.05。

2.2 兩組神經(jīng)功能評價(jià)比較 采用Denis疼痛分級，兩組術(shù)后均有明顯改善，嚴(yán)重和持續(xù)性疼痛者在研究組中有0例，而對照組中有3例（10.0%），兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。采用Frankel功能分級，術(shù)后神經(jīng)功能分級研究組平均提高了（1.1±0.3）級，對照組平均提高了（0.6±0.2）級，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討 論

3.1 胸腰椎骨折內(nèi)固定技術(shù)的評價(jià) Stancic等［2］對25例胸腰椎爆裂性骨折進(jìn)行非隨機(jī)對照研究，結(jié)果表明，前后路手術(shù)在神經(jīng)功能恢復(fù)、神經(jīng)壓迫改善方面無顯著差異，而后路手術(shù)的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量小于前路手術(shù)。側(cè)前方減壓術(shù)破壞了脊柱的中后結(jié)構(gòu)，對脊柱穩(wěn)定性的影響較大。采用短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，可有效恢復(fù)椎體高度、腰椎前凸及椎管容積，能有效預(yù)防患者在后期出現(xiàn)腰痛及椎管狹窄癥狀。

3.2 經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)融合重建前柱和后部結(jié)構(gòu)的必要性 后路椎弓根釘內(nèi)固定只是暫時(shí)固定，真正永久的穩(wěn)定是骨性融合。應(yīng)用后路椎弓根釘棒系統(tǒng)撐開復(fù)位損傷椎體時(shí)，利用前、后縱韌帶和椎間盤纖維環(huán)的牽引復(fù)位作用，雖能基本恢復(fù)損傷椎體的高度和外形，但對爆裂椎體內(nèi)部的松質(zhì)骨的復(fù)位作用十分微弱，從而使得爆裂椎體內(nèi)部特別是椎體前部形成骨缺損區(qū)，即所謂的“蛋殼椎”，使前、中柱喪失了結(jié)構(gòu)上的完整性。如不進(jìn)行有效的植骨，椎體內(nèi)空隙則不會(huì)發(fā)生骨性愈合，而是由纖維組織充填，不能恢復(fù)椎體結(jié)構(gòu)的完整性，可在晚期發(fā)生內(nèi)固定疲勞斷裂及骨折椎體的塌陷和矯正度的丟失［3－4］。筆者采用顆粒骨通過椎弓根椎體內(nèi)植骨，盡量恢復(fù)其高度并消滅空腔，可保證前中柱植骨量充足；同時(shí)，聯(lián)合顆粒骨后外側(cè)橫突間植骨，達(dá)到脊柱前中柱的穩(wěn)定。為了最小限度地破壞脊柱后柱和中柱結(jié)構(gòu)，本組對椎管占位大于30%的胸腰椎骨折采用“壓縮回復(fù)式椎管擴(kuò)大成形術(shù)”加內(nèi)固定，盡量不破壞小關(guān)節(jié)突和椎弓根；同時(shí)重建部分后部結(jié)構(gòu)，以最大程度保證脊柱的穩(wěn)定性。

3.3 經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)外植骨融合的可行性 胸腰椎骨折內(nèi)固定失敗除技術(shù)操作原因外，主要是由于局部的植入骨融合不夠，內(nèi)固定不能代替植入骨融合［5］。有研究［6］表明，自體微小顆粒骨的成骨早期是以眾多顆粒骨為中心的多點(diǎn)同時(shí)成骨，它以3種方式成骨：骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)、骨生成成骨。微小顆粒骨的這些特點(diǎn)，使它可以很好地修復(fù)骨缺損。采用椎弓根螺釘系統(tǒng)復(fù)位固定后，用微小顆粒骨經(jīng)損傷椎體的椎弓根椎體內(nèi)外植骨融合治療胸腰椎骨折，在傳統(tǒng)后路椎弓根固定的基礎(chǔ)上，于前中柱植入足量的顆粒骨，符合脊柱360°植骨要求和脊柱生物力學(xué)原理，盡量保證術(shù)后脊柱前、中柱有一定的支撐力，可有效防止術(shù)后矯正度的丟失及出現(xiàn)斷釘情況，又不增加手術(shù)創(chuàng)傷，效果可靠，值得推廣。

3.4 椎體內(nèi)植骨結(jié)合椎弓根釘棒系統(tǒng)治療胸腰椎骨折的注意事項(xiàng) 手術(shù)必須遵循正確的操作規(guī)程，可通過術(shù)前過伸牽引復(fù)位和術(shù)中手術(shù)器械進(jìn)一步撐開復(fù)位，盡量恢復(fù)損傷椎體的高度和脊柱的生理曲度。壓縮的椎體撐開后，如果損傷椎體的椎弓根完整，鉆孔點(diǎn)進(jìn)入內(nèi)偏角可稍大，使植骨器孔道在椎體內(nèi)中央偏前；如損傷椎體的椎弓根有破壞，此時(shí)進(jìn)釘點(diǎn)盡量偏外進(jìn)入椎體前方，探查椎體中前部留下的較大空隙，植骨探子進(jìn)入時(shí)有落空感，應(yīng)避免穿透椎體前緣。植骨量的多少可根據(jù)復(fù)位后椎體撐開空腔的多少估計(jì)。本組骨缺損區(qū)體積為椎體大小的1／5～1／4。推入顆粒骨時(shí)阻力不應(yīng)過大，盡量使顆粒骨植入損傷椎體的前緣。推入過程中必須在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行。如行全椎板減壓，植骨后應(yīng)探查椎管，再行后部結(jié)構(gòu)重建。

［1］ 王景續(xù)，楊冬，郭勇，等.經(jīng)椎弓根植骨技術(shù)治療胸腰椎骨折［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2007，14（2）：238－239.

［2］ Stancic MF，Gergorovic E，Nozica E，et al.Anterior decompression and fixation versus posterior reposition and semi rigid fixation in the treatment of unstable burst thoracolumber fracture：prospective clinic trial［J］.Croat Med J，2001，42（2）：49.

［3］ Jindal N，Sankhala SS，Bachhal V.The role of fusion in the management of burst fractures of the thoracolumbar spine treated by short segment pedicle screw fixation：aprospective randomised trial［J］.J Bone Joint Surg Br，2012，94（8）：1101－1106.

［4］ Spiegl U，Hauck S，Merkel P，et al.6－Year follow－up of ventral monosegmental spondylodesis of incomplete burst fractures of the thoracolumbar spine using three cortical iliac crest bone grafts［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（10）：1473－1480.

［5］ 沈宏生，平進(jìn)忠，邱松.椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2007，22（10）：856.

［6］ 李慧章，高生，席平昌，等.椎弓根螺釘固定結(jié)合硫酸鈣椎體成形術(shù)治療創(chuàng)傷性胸腰椎骨折［J］.中國臨床醫(yī)學(xué)，2012，19（4）：381－382.