張韻華 劉利民 俞清 夏罕生 黃備建

（復旦大學附屬中山醫(yī)院超聲診斷科，上海 200032）

乳腺癌是一種嚴重危害女性身心健康的常見惡性腫瘤，自20世紀70年代末開始，乳腺癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)一直位居女性腫瘤的首位。據(jù)世界衛(wèi)生組織估計，全球每年有120萬婦女患乳腺癌，50萬婦女死于乳腺癌。乳腺癌的早期診斷與治療對預后具有重要價值。超聲是乳腺普查的重要方法，常規(guī)超聲已廣泛應用于乳腺占位性病變的診斷，超聲彈性成像是一種新興的檢查方法，本研究旨在探討超聲彈性成像和常規(guī)超聲聯(lián)合應用在乳腺良惡性病變鑒別診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月—2010年12月經(jīng)手術(shù)病理證實的270例乳腺疾病患者，其中女性267例，男性3例；年齡14～83歲，平均年齡（45.91±13.38）歲。腫塊最大直徑3～47 mm，平均（16.47±7.98）mm。

1.2 檢查方法 應用日立EUB－8500超聲儀，實時線陣高頻探頭，探頭頻率5～10 MHz。首先進行常規(guī)超聲檢查（包括二維、彩色多普勒、頻譜多普勒超聲），觀察病灶內(nèi)部回聲、后方回聲、形態(tài)、邊界，測量大小、縱橫比，了解血供情況，測量血流阻力指數(shù)（resistance index，RI）。然后進行超聲彈性成像，啟動彈性成像程序，采用實時雙幅模式分別顯示彈性圖與灰階圖，壓力指數(shù)控制在3～4，根據(jù)病灶區(qū)內(nèi)的顏色，對病灶硬度進行半定量分級。

常規(guī)超聲診斷乳腺惡性腫瘤的標準［1－3］：（1）邊緣毛刺征；（2）病灶內(nèi)有微小鈣化；（3）后方回聲衰減；（4）病灶周邊有高回聲厚暈；（5）病灶縱橫比≥1；（6）彩色多普勒血流信號達到或超過Ⅱ級；（7）RI＞0.70。常規(guī)超聲的診斷是上述指標綜合判斷的結(jié)果。

乳腺腫塊超聲彈性成像評分方法參照羅葆明等［4］提出的改良5分法并加以改進，主要根據(jù)圖像中顏色的比例進行評分，采用6分法。評分標準：1分：病灶整體或大部分顯示為綠色或紅色（藍色＜20%）；2分：病灶內(nèi)藍綠相間（藍色≥20%，且＜40%）；3分：病灶范圍內(nèi)綠色和藍色所占比例相近（藍色40%～60%）；4分：病灶范圍內(nèi)藍色多于綠色（藍色≥60%，且＜80%）；5分：病灶整體為藍色或內(nèi)部伴有少許綠色（藍色≥80%）；6分：病灶及周圍組織均顯示為藍色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色（藍色≥80%）。以乳腺腫塊評分≥4分作為診斷惡性腫瘤的標準。

對乳腺腫塊的常規(guī)超聲及超聲彈性成像表現(xiàn)進行綜合分析，得出乳腺腫塊的超聲診斷。

1.3 統(tǒng)計學處理 分別計算上述3種方法診斷乳腺腫塊良惡性的敏感性、特異性及準確性，采用SPSS 13.0軟件進行配對卡方檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 病理類型 270例患者共330個乳腺腫塊，其中117個乳腺腫塊為惡性腫瘤，213個為良性病變，病理類型見表1。

表1 乳腺腫塊病理類型

2.2 常規(guī)超聲、超聲彈性成像及聯(lián)合應用的敏感性、特異性、準確性 將乳腺腫塊常規(guī)超聲、超聲彈性成像及聯(lián)合應用的超聲診斷結(jié)果與病理結(jié)果對照，分別計算3種方法診斷的敏感性、特異性及準確性，結(jié)果見表2。聯(lián)合應用的敏感性、特異性及準確性較單獨應用差異均有統(tǒng)計學意義。

表2 常規(guī)超聲、超聲彈性成像及聯(lián)合應用對乳腺腫塊的診斷價值

2.3 乳腺良惡性病變的超聲彈性成像評分情況乳腺腫塊超聲彈性成像評分見表3。1例乳腺良性病變和1例乳腺惡性腫瘤常規(guī)超聲、超聲彈性成像與病理結(jié)果見圖1～2。

表3 乳腺良惡性病變的超聲彈性成像評分

超聲彈性成像診斷假陽性的23個病灶包括纖維腺瘤12個，乳腺病5個，導管內(nèi)乳頭狀瘤6個。超聲彈性成像診斷假陰性的34個病灶包括浸潤性癌25個，黏液腺癌3個，導管內(nèi)癌3個，原位癌2個，淋巴瘤1個。

3 討 論

常規(guī)超聲是乳腺檢查的重要方法，但在定性診斷上仍有較多重疊［5］。超聲彈性成像由Ophir等［6］于1991年首先提出，原理是用探頭沿著探頭的縱向（軸向）壓迫組織，采集組織壓縮前后的射頻信號，得到組織的內(nèi)部位移變化，再以灰階或彩色編碼成像。1998年Krouskop等［7］報告，乳腺內(nèi)不同組織的彈性系數(shù)各不相同，浸潤性導管癌＞非浸潤性導管癌＞乳腺纖維化＞乳腺＞脂肪組織。把組織彈性的差異通過彩色編碼疊加在二維聲像圖上的彩色超聲彈性成像技術(shù)，為鑒別診斷乳腺病灶良惡性提供了新的方法。

目前，國內(nèi)外對于乳腺超聲彈性成像檢查的研究［8－9］多是參照日本Tsukuba大學超聲彈性成像評分標準（5分法）［10］進行評分，但在實際工作中，部分乳腺病灶的彈性圖像難以按該標準作出評分，故國內(nèi)學者曾提出多個新評分標準，如沈建紅等［11］7分法，曾婕等［12］8分法，但均較復雜，不利于初學者應用，故羅葆明等［4］提出改良5分法。該標準為：1分：病灶整體或大部分顯示為綠色；2分：病灶顯示為中心呈藍色，周邊為綠色；3分：病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍色所占比例相近；4分：病灶整體為藍色或內(nèi)部伴有少許綠色；5分：病灶及周邊組織均顯示為藍色，內(nèi)部伴有或不伴有綠色。我們發(fā)現(xiàn)改良5分法中，3分與4分的藍綠比例相差太大，不連續(xù)，造成部分腫塊無法評分，故在其標準的3、4分之間增加一檔，并按照藍色綠色比例進行分級，成為6分法。該標準使乳腺腫塊超聲彈性成像評分標準進一步量化，便于臨床應用。

本研究顯示采用6分法超聲彈性成像診斷乳腺腫塊的敏感性、特異性和準確性分別為70.9%（83／117）、89.2%（190／213）和82.7%（273／330），與文獻報道［8－9］相似。王怡等［8］報告，超聲彈性成像診斷乳腺腫塊的敏感性、特異性和準確性分別為76.1%（51／67）、80.3%（94／117）和78.8%（145／184）。Hashimoto［9］報告，超聲彈性成像診斷125例良性和65例惡性乳腺腫塊的敏感性、特異性和準確性分別為67.9%、91.2%和83.2%。

本研究中超聲彈性評分為1～2分的乳腺腫塊共147個，其中包括137個良性腫塊和10個惡性腫塊，而評分為5～6分的乳腺腫塊共48個，其中包括43個惡性腫塊和5個良性腫塊。因此超聲彈性評分為1～2分的乳腺腫塊，診斷良性可能性極大；而5～6分的腫塊，診斷惡性可能性極大。本研究超聲彈性評分為3分者共77個，包括良性腫塊53個，惡性腫塊24個；評分為4分者共58個，包括惡性腫塊40個，良性腫塊18個。故彈性評分為3～4分者，良惡性混雜較多，應高度結(jié)合常規(guī)超聲圖像進行綜合判斷。

超聲彈性成像診斷假陰性34個：包括浸潤性癌25個，黏液腺癌3個，導管內(nèi)癌3個，原位癌2個，淋巴瘤1個。主要原因包括病灶內(nèi)大片液化壞死，故超聲彈性成像評分低；黏液腺癌富含黏液細胞，腫塊較軟，造成超聲彈性成像評分低；淋巴瘤富含細胞成分，間質(zhì)較少，超聲彈性成像評分低。超聲彈性成像診斷假陽性23個：包括纖維腺瘤12個，乳腺病5個，導管內(nèi)乳頭狀瘤6個。

綜上所述，超聲彈性成像和常規(guī)超聲有各自的優(yōu)勢和劣勢，超聲彈性成像不能獨立于常規(guī)超聲，其是對常規(guī)超聲的一個很好的補充。乳腺腫塊診斷時要結(jié)合常規(guī)和超聲彈性成像結(jié)果綜合判斷，以提高定性診斷的準確性。

［1］ Stavros AT，Thickman D，Rapp CL，et al.Solid breast nodules：use of sonography to distinguish between benign and malignant lesions［J］.Radiology，1995，196（1）：123－134.

［2］ Choi HY，Kim HY，Baek SY，et al.Significance of resistive index in Doppler ultrasonogram：differentiation between benign and malignant breast masses［J］.Clin Imaging，1999，23（5）：284－288.

［3］ Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary findings［J］.Ultrasound Med Biol，1990，16（6）：553－559.

［4］ 羅葆明，歐冰，智慧，等.改良超聲彈性成像評分標準在乳腺腫塊鑒別診斷中的價值［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學生物工程學雜志，2006，12（5）：396－398.

［5］ Lee SW，Choi HY，Baek SY，et al.Role of color and power doppler imaging in differentiating between malignant and benign solid breast masses［J］.J Clin Ultrasound，2002，30（8）：459－464.

［6］ Ophir J，Céspedes I，Ponnekanti H，et al.Elastography：a quantitative method for imaging the elasticity of biological tissues［J］.Ultrason Imaging，1991，13（2）：111－134.

［7］ Krouskop TA，Wheeler TM，Kallel F，et al.Elastic moduli of breast and prostate tissues under compression［J］.Ultrason Imaging，1998，20（4）：260－274.

［8］ 王怡，王涌，張希敏，等.組織彈性成像鑒別乳腺良惡性腫塊的價值評估［J］.中國醫(yī)學影像技術(shù)，2005，21（11）：1704－1706.

［9］ Hashimoto H.Evaluation of breast tumors with real－time tissue elastography in differential diagnosis［J］.Medix，2004，41（1）：11－14.

［10］ Itoh A，Ueno E，Tohno E，et al.Breast disease：clinical application of US elastography for diagnosis［J］.Radiology，2006，239（2）：341－350.

［11］ 沈建紅，羅葆明，歐冰，等.超聲彈性成像對乳腺良惡性腫塊的鑒別診斷價值［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2006，6（5）：348－350.

［12］ 曾婕，羅葆明，歐冰，等.乳腺超聲彈性成像8分評分標準價值的探討［J］.中國超聲醫(yī)學雜志，2007，23（6）：420－422.