王春燕 李艷芳

鄭州大學(xué)第四附屬醫(yī)院 鄭州 450044

把我院在神經(jīng)外科診治46例開顱術(shù)后發(fā)生皮下積液患者，現(xiàn)有處理情況及預(yù)防措施報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46例皮下積液患者，男37例，女9例；年齡6～68歲，平均（36±5.5）歲。骨窗開顱術(shù)后18例，顱骨成形術(shù)后5例。骨瓣開顱復(fù)位23例，其中幕上開顱術(shù)后24例，幕下開顱術(shù)后9例；術(shù)中行硬腦膜修補關(guān)閉硬膜22例，未關(guān)閉硬膜10例，頭皮下及創(chuàng)腔引流管在3～5d內(nèi)拔除8例，術(shù)后24～48h內(nèi)拔除29例，未放置引流管9例。皮下積液發(fā)生時間：術(shù)后1～2周28例，2周以上18例。臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱癥狀17例，強迫頭位9例，手術(shù)切口腦脊液滲漏4例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 有開顱手術(shù)史，頭顱CT表現(xiàn)為皮下新月形低密度影，顯示局部皮下積液。

1.3 處理方法 根據(jù)積液量的多少采用局部穿刺抽吸＋加壓包扎、腦室腹腔分流術(shù)、持續(xù)腰骶外引流、皮下局部置管引流、手術(shù)探查清除積液等方法。早期積液較少時采用局部穿刺抽吸＋加壓包扎，經(jīng)穿刺抽吸加壓包扎后3d去除包扎物，觀察積液情況，皮下積液減少或無明顯增多，可再次進(jìn)行穿刺抽吸＋加壓包扎，一般2～4次積液即可清除。多次穿刺抽吸加壓包扎效果不佳者，可用一次性靜脈留置針刺入附近皮下并連接引流袋，局部加壓包扎，持續(xù)引流。治療過程中如積液量增多或量較大者，可應(yīng)用持續(xù)腰骶外引流，輔以穿刺抽吸加壓包扎，待積液消失后拔出引流管；如短時間內(nèi)積液消除不明顯或伴腦積水者，可行腦脊液腦室腹腔分流術(shù)；有明顯包膜形成者，應(yīng)行手術(shù)探查清除積液并封閉漏口。

1.4 臨床觀察 通過以上綜合處理措施，43例皮下積液患者臨床癥狀消失，頭皮隆起恢復(fù)，頭顱CT、MRI示局部積液消退或基本消退，3例因原發(fā)病病情嚴(yán)重家屬放棄治療。治愈時間6～15d，平均9d。

2 討論

皮下積液是神經(jīng)外科開顱手術(shù)后一種常見并發(fā)癥。常用的手術(shù)方式如顱骨修補術(shù)、骨窗開顱術(shù)、經(jīng)后顱窩開顱術(shù)等術(shù)后均有可能發(fā)生。筆者根據(jù)不同的手術(shù)方式，認(rèn)真分析皮下積液發(fā)生的原因，采取切實有效的預(yù)防措施及處理方法，取得滿意效果，在一定程度上促進(jìn)了疾病的轉(zhuǎn)歸，縮短了住院時間。

2.1 顱骨修補術(shù) 手術(shù)操作在硬腦膜外，發(fā)生皮下積液主要由于手術(shù)創(chuàng)傷、積血，異物刺激周圍組織導(dǎo)致組織細(xì)胞發(fā)生炎性反應(yīng)及滲出增多造成，性質(zhì)多為單純皮下積液，一般與修補材料、顱骨缺損面積、修補手術(shù)時間密切相關(guān)［1］。因此，術(shù)中既要止血嚴(yán)密，并盡量減少電刀、電凝的使用頻率，減少對血運的破壞，術(shù)中發(fā)現(xiàn)硬腦膜滲液局部嚴(yán)密縫合，缺損區(qū)域中央的硬腦膜層懸吊、固定在修補材料上以減少死腔，術(shù)后加壓包扎手術(shù)區(qū)域，使頭皮下組織緊密貼合，以減少術(shù)后皮下積液的發(fā)生幾率。因一般為局部皮下細(xì)胞組織滲出液，采用局部穿刺抽吸＋局部加壓包扎即可取得滿意效果。

2.2 骨窗開顱術(shù) 骨窗開顱術(shù)神經(jīng)外科常用，大骨瓣減壓術(shù)后發(fā)生皮下積液的幾率較大［2］，主要原因是術(shù)后腦脊液產(chǎn)生及循環(huán)發(fā)生障礙，術(shù)中硬腦膜未行修補，未能關(guān)閉硬膜或關(guān)閉不嚴(yán)，術(shù)后骨窗區(qū)域腦組織因體位變化向外發(fā)生移位。因此，術(shù)中應(yīng)盡可能縫合硬腦膜，張力大無法縫合時，采用腱膜或其他組織材料修補并嚴(yán)密縫合硬腦膜［3］，待病情恢復(fù)穩(wěn)定后盡早行顱骨修補，使顱內(nèi)壓恢復(fù)生理平衡，從而減少皮下積液的發(fā)生。

2.3 經(jīng)后顱窩開顱術(shù) 后顱窩由于解剖位置的特殊性，開顱術(shù)后皮下積液處理相對麻煩。后顱窩解剖位置較深，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜，平臥時位置低，術(shù)后皮瓣與硬腦膜或顱骨不易貼合生長、硬腦膜未縫合或縫合不嚴(yán)密、軟組織縫合不良、皮下留有死腔、引流不暢等，腦脊液容易自硬腦膜切口外漏，集聚于骨窗皮下形成積液。分析原因是由于術(shù)中硬腦膜被電灼后出現(xiàn)回縮，縫合硬腦膜時張力較大，一般只能減張縫合硬腦膜。術(shù)后創(chuàng)腔積血、血性腦脊液刺激、腦脊液循環(huán)不暢等，造成術(shù)后腦脊液生成、吸收失衡，致使顱內(nèi)壓升高，后顱窩原本體積狹小，可造成腦脊液從硬腦膜破口漏出。陳風(fēng)華等［4］采用枕下開顱硬腦膜與頸部肌肉懸吊的方法，有效降低皮下積液的發(fā)生幾率；皮膚縫合后，在拆線或換藥時均需行局部加壓包扎，頭部使用彈力繃帶。對于硬腦膜未縫合或縫合不嚴(yán)密的患者，皮下積液的發(fā)生時間一般在2～3周，故加壓包扎的時間一般應(yīng)保持到這段時期，以減少局部積液的發(fā)生；陳永蓉等［5］術(shù)后采用內(nèi)裝大米的米枕，放置于患者枕下用以壓迫術(shù)區(qū)，起到早期有效預(yù)防皮下積液形成的作用。手術(shù)后皮下放置引流管者，術(shù)后24h發(fā)現(xiàn)引流量多，顏色清淡，表明含有大量腦脊液，應(yīng)早期拔除引流管，傷口加壓包扎3d以上，可減少皮下積液的形成。另外，手術(shù)醫(yī)師不能忽視縫合技術(shù)要求，認(rèn)真細(xì)致地關(guān)閉手術(shù)切口，很大程度上能降低皮下積液的發(fā)生。

神經(jīng)外科開顱術(shù)后發(fā)生皮下積液臨床中常見，嚴(yán)重者會發(fā)展為感染，甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。皮下積液的主要原因為腦脊液外滲，其次由細(xì)胞組織間炎性反應(yīng)及滲出。發(fā)生機制是開顱術(shù)后腦脊液產(chǎn)生及循環(huán)發(fā)生改變，蛛網(wǎng)膜破裂，腦脊液經(jīng)蛛網(wǎng)膜裂孔流至硬腦膜下與蛛網(wǎng)膜之間［6］，術(shù)后腦內(nèi)壓力失去平衡導(dǎo)致腦內(nèi)容物重新分配［7］；術(shù)中若硬腦膜縫合不嚴(yán)密，存在活瓣樣破口，如果顱內(nèi)壓增高，使腦脊液不斷滲出到皮下，且不能回到硬膜內(nèi)，便可發(fā)生皮下積液并不斷擴大［8］；手術(shù)創(chuàng)傷、積血、異物刺激周圍組織導(dǎo)致細(xì)胞組織間炎性反應(yīng)及滲出亦可造成皮下積液［1］。皮下積液一旦形成，皮下穿刺后加壓包扎為首選方法，效果不佳時配合持續(xù)腰骶外引流，起到側(cè)腦室外引流作用，安全降低顱內(nèi)壓［9］和囊內(nèi)壓力，使積液腔臟壁兩層緊密貼合、粘連，促進(jìn)愈合。對顱壓過高合并腦積水者應(yīng)早期行腦脊液腦室腹腔分流術(shù)，消除和緩解腦脊液順壓力差滲至皮下。經(jīng)過以上綜合治療無明顯效果的皮下積液可采用手術(shù)探查，找到硬腦膜漏口并嚴(yán)密縫合以封閉漏口。

總之，為減少開顱術(shù)后皮下積液的發(fā)生，應(yīng)根據(jù)患者病情和手術(shù)方式，認(rèn)真分析，采取有針對性的預(yù)防措施，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)后加強觀察，早期發(fā)現(xiàn)。對于皮下積液形成后的治療，應(yīng)采取局部與全身性綜合治療方法，加強脫水，避免引起顱內(nèi)壓增高的因素，加強營養(yǎng)，預(yù)防感染，口服減少腦脊液分泌藥物，減少糖皮質(zhì)激素使用等。

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