吳增平，陳 劍，蔣

(廣西壯族自治區(qū)永福縣人民醫(yī)院，廣西 桂林 541899)

膝關節(jié)骨關節(jié)炎的診斷與治療進展

(廣西壯族自治區(qū)永?？h人民醫(yī)院，廣西 桂林 541899)

目的膝關節(jié)骨關節(jié)炎是臨床最常見的骨科疾病之一，臨床診斷主要依靠癥狀體征、影像學和實驗室檢查相結合，治療方面在早中晚期可以分別通過一般治療、藥物治療和手術治療得到疼痛和功能的改善。該文綜合文獻資料和臨床經驗，對膝關節(jié)骨關節(jié)炎的診斷和治療作一綜述，為疾病的早期診斷與治療提供理論依據(jù)。

膝骨關節(jié)炎;診斷;治療;進展

骨關節(jié)炎系由于老年或其他原因如創(chuàng)傷、關節(jié)先天性異常、關節(jié)畸形等引起關節(jié)軟骨的非炎癥性退行性變及關節(jié)邊緣骨贅形成，從而使關節(jié)逐漸破壞、畸形，最終引起關節(jié)疼痛、活動受限、關節(jié)畸形甚至關節(jié)功能障礙，尤以膝關節(jié)骨關節(jié)炎(knee osteoarthritis，KOA)最多見[1]，重度KOA可導致慢性殘疾，對患者的生活質量及心理狀態(tài)造成極大負面影響，也給家庭造成巨大的經濟壓力。隨著我國社會老齡化日趨加劇，KOA發(fā)病率逐年增加，但臨床上對于KOA的發(fā)病機制、疾病進程及其影響因素尚不十分明確，因此對KOA的早期診斷與治療缺乏明確的針對性[2]。為此，筆者綜合文獻資料和臨床經驗，就KOA的早期診斷以及治療選擇作一綜述。

1 早期診斷

1.1 癥狀與體征

疼痛是KOA的最主要癥狀，也是導致功能障礙的主要原因，多為隱匿發(fā)作、持續(xù)鈍痛，尤其是關節(jié)受力活動時最明顯，呈持續(xù)性。晨僵和粘著感也是KOA的主要癥狀。晨僵提示存在滑膜炎，但其時間比較短暫，一般不超過30 min;黏著感是指關節(jié)靜止一段時間后，開始活動時感到僵硬，如黏住一般，稍活動即可緩解，多見于老年人、下肢關節(jié)。隨著病情進展，可出現(xiàn)關節(jié)攣曲、不穩(wěn)定、休息痛、負重時疼痛加重。由于關節(jié)表面吻合性差、肌肉痙攣和收縮、關節(jié)囊收縮以及骨刺等引起機械性閉鎖，可發(fā)生功能障礙。

KOA患者主要體征有:關節(jié)腫脹，因局部骨性肥大或滲出性滑膜炎引起，可伴局部溫度增高、積液和滑膜肥厚，嚴重者可引起關節(jié)畸形、半脫位等;壓痛和被動痛，受累關節(jié)局部可有壓痛，伴滑膜滲出;關節(jié)活動彈響，關節(jié)活動時可感到“咔噠”聲;活動受限，由于骨贅、軟骨喪失、關節(jié)周圍肌肉痙攣以及關節(jié)破壞，可導致關節(jié)活動受限。

1.2 影像學檢查

KOA的病情評估主要依賴影像學資料，主要有X線、核磁共振成像(MRI)、關節(jié)造影、關節(jié)鏡、超聲檢查等。

X線檢查:普通X線片檢查臨床最常用，但只能根據(jù)關節(jié)間隙的改變來間接判斷軟骨的受損情況。骨硬化、關節(jié)面下囊性變和骨贅形成具有特征性，但均為晚期改變，因此對早期診斷缺乏價值。隨著醫(yī)療水平的提高，數(shù)字化X線攝影(DR)已逐漸應用于臨床診斷中。與普通X線片檢查相比，DR可使患者受照射劑量更小;具有更高的動態(tài)范圍、量子檢出效能;能覆蓋更大的對比度范圍，圖像層次更豐富;圖像分辨率力提高，速度更快，工作效率更高。王守海等[3]以普通X線片檢查為對照，探討了股骨髁間窩后前位直接DR在KOA診斷中的價值，結果表明，DR組檢出率高達 91.0%，對照組僅 62.8%(P ＜0.05)。說明股骨髁間窩后前位結合膝關節(jié)正側位DR對于診斷膝KOA具有重要參考價值。

MRI檢查:MRI作為一種多參數(shù)影像學檢查方法，不僅可以精確顯示關節(jié)軟骨的病理變化，而且可以在軟骨發(fā)生病理形態(tài)學改變之前及時發(fā)現(xiàn)其基質成分變化，從而對KOA的軟骨損害進行早期診斷[4]。王學宗等[5]以全膝關節(jié)磁共振成像積分(WORMS)對KOA患者的研究發(fā)現(xiàn)，西安大略和麥克馬斯特大學骨關節(jié)炎指 數(shù) (WOMAC)評 分 及 WORMS 分 別 為 (57.50±8.20)分 和(64.54±16.45)分，Ⅱ型膠原羥基端肽(CTX －Ⅱ)及軟骨寡聚基質蛋白(COMP)含量分別為 2.42 ng/mL和 4.56 ng/mL;選擇WORMS四分位數(shù)中輕和嚴重2組，比較2組COMP差異有統(tǒng)計學意義，而CTX－Ⅱ差異則無統(tǒng)計學意義;相關性分析發(fā)現(xiàn)，WORMS與 WOMAC評分、K－L分級呈正相關，K－L分級與WOMAC評分也呈正相關;WORMS中關節(jié)軟骨積分、骨贅積分、滑膜炎積分分別與WOMAC評分、K－L分級及關節(jié)液中COMP呈正相關;以WOMAC評分為應變量，年齡、性別、K－L分級、WORMS、COMP和CTX－Ⅱ為自變量進行逐步回歸，KOA病情主要受WORMS、K－L分級影響?？梢?，WORMS對KOA的診斷有較高的參考價值。WORMS高時，關節(jié)液中COMP含量升高。膝骨關節(jié)炎的臨床癥狀主要受WORMS及K－L分級影響。

超聲檢查:超聲檢查可判斷關節(jié)滲出、軟骨病變、腘窩囊腫的存在，同時可指導關節(jié)及其周圍軟組織穿刺注射等。沈素紅等[6]應用東芝Aplio770－A型彩色超聲診斷儀對KAO患者的膝關節(jié)進行超聲檢查，詳細觀察患者有無關節(jié)積液、滑膜增生、軟骨改變、骨質增生及游離體等情況，結果表明，超聲聲像圖顯示膝關節(jié)積液合并滑膜增生者占82.98%，骨質增生改變者占91.49%，腘窩囊腫形成者占26.60%，游離體形成者占4.26%。認為高頻超聲可清晰顯示膝關節(jié)腔內病變，顯示髁間軟骨、滑膜及周圍軟組織情況，可作為診斷KOA的一種常規(guī)輔助檢查手段。

關節(jié)鏡檢查:關節(jié)鏡是評價關節(jié)軟骨受損的金標準，可直接觀察透明軟骨的腫脹、糜爛、潰瘍和半月板的變化，確定滑膜炎癥部位。李立平等[7]分析關節(jié)鏡檢查及鏡下清理術診斷、治療老年骨關節(jié)炎的臨床效果以及相關因素，結果表明，關節(jié)鏡檢查及適當鏡下清理術近期能有效緩解KOA的臨床癥狀，改善關節(jié)日?；顒?，延緩病程發(fā)展，并對下一步治療有指導意義。

實驗室檢查:沈鵬飛[8]總結了近年來骨關節(jié)炎常見標記物，包括氨基葡聚糖(GAG)、Ⅱ型膠原前肽、各種細胞因子(IL－1，IL－6，TNF－α等)、基質金屬蛋白酶(MMP)、基質金屬蛋白酶抑制劑(TIMP)、乳酸脫氫酶(LDH)、透明質酸(HA)等。其中，白細胞介素－6(IL－6)及LDH作為臨床檢驗常用指標，可操作性較強、經濟性好，在診斷中有著廣闊應用前景。Date等[9]研究證實，硫酸軟骨素新表位(3B23，7D4，846)、C2Ⅱ型原膠原前肽、葡糖胺聚糖、硫酸角質素、62硫酸軟骨素/42硫酸軟骨素比值、聚合素核心蛋白新表位(BC3，BC14)、膠原吡啶啉交聯(lián)物、骨鈣素、膠原脫氧吡啶啉交聯(lián)物、n2Ⅱ型原膠原前肽、C－反應蛋白(CRP)等標志物與骨關節(jié)的病情活動相關。

2 治療

2.1 一般治療

一般治療是藥物及手術治療的基礎，貫穿疾病的整個診治過程。主要包括以下3個方面[10－11]。

宣傳防病知識、保護關節(jié):首先要讓患者對該病有所認識，體育鍛煉要循序漸進，防止關節(jié)過度運動和負重，避免關節(jié)機械性損傷;嚴重時應制動或石膏固定，以防畸形;減輕體重，使用把手、手杖以減輕受累關節(jié)負荷;與職業(yè)有關者，應調換工作;進行有關肌肉群的鍛煉，可保持和改善關節(jié)活動，以增強關節(jié)的穩(wěn)定性。

物理療法:熱療、水療、紅外線、超短波、電刺激等均可增強局部血液循環(huán)、緩解肌肉緊張，減輕疼痛等癥狀。牽引療法對頸椎病神經根型患者效果較好，可以松弛肌肉，緩解疼痛，并能防止神經根相鄰的組織形成粘連，但須在?？漆t(yī)生指導下進行。

推拿和中藥:祖國醫(yī)學的推拿、針灸治療在減輕骨關節(jié)炎癥狀方面有明顯效果。中藥帖劑可活血止痛，亦有良效如關節(jié)炎祛風康貼、鎮(zhèn)骨驅風貼等。

2.2 藥物治療

若一般治療無效，可根據(jù)關節(jié)疼痛情況分階梯式用藥，藥物主要分4類[12]。

改善癥狀的藥物:非甾體抗炎藥(NSAIDs)有抗炎止痛的特點，用藥后可減輕關節(jié)疼痛，改善關節(jié)活動度。龐堅等[13]總結了NSAIDs治療KOA的作用機制，同時篩選了常用的NSAIDs主要有阿司匹林、布洛芬、萘普生、吲哚美辛、雙氯酚酸、吡羅昔康、伊索昔康、美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮以及塞來昔布等。

糖皮質激素:不宜全身用藥，僅在對其他治療無效，關節(jié)有急性炎癥發(fā)作表現(xiàn)或有關節(jié)周圍滑膜炎，肌膚炎等可給予關節(jié)腔內或病變部位局部注射。王小磊等[14]采用糖皮質激素聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔注射治療膝OA，獲得了良好的臨床療效。

軟骨保護劑:可緩解癥狀，維持和恢復關節(jié)功能。如聚氨基葡萄糖。

黏彈性補充療法:是向關節(jié)腔內注射大分子量的透明質酸(hyaluronic acid，HA)溶液，減輕滑膜炎癥，軟骨破壞和改善關節(jié)功能，阻斷局部病變的惡性循環(huán)。王琪等[15]觀察透明質酸鈉膝關節(jié)腔注射對不同程度KOA的療效，結果表明，膝關節(jié)百分評分系統(tǒng)(HSS)評分優(yōu)、良組治療后3，6，12個月比治療前評分提高，HSS評分中、差組治療前后評分差異無統(tǒng)計學意義。提示輕、中度通過透明質酸鈉膝關節(jié)腔注射治療具有積極的治療效果，對重度KOA則無明顯療效。

2.3 手術治療

對于內科保守治療無效的嚴重骨關節(jié)炎患者，日常活動受限時，可按需要行手術治療。治療目的[12]包括進一步協(xié)助診斷，減輕或消除疼痛，防止或矯正畸形，防止關節(jié)破壞加重，改善關節(jié)功能，構成綜合治療的一部分。根據(jù)病情可采用關節(jié)鏡下關節(jié)沖洗、骨軟骨移植、軟骨細胞或間質干細胞移植，關節(jié)畸形嚴重者可采取截骨矯形術，關節(jié)破壞及功能障礙嚴重者可行關節(jié)置換。董海濤等[16]對500例580膝KAO患者行關節(jié)沖洗聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療，結果表明，顯效率64.0%，有效率20.0%，進步率12.0%，無效率僅4.0%，未見明顯不良反應及過敏現(xiàn)象，說明復方氯化鈉乳酸沖洗液關節(jié)鏡下沖洗聯(lián)合玻璃酸鈉關節(jié)腔內注射對于輕中度KOA的治療效果顯著。崔魯霞等[17]對54例57膝KAO患者進行了全膝關節(jié)置換術，其中37膝選用北京愛康宜誠AK后穩(wěn)定型膝關節(jié)假體，20膝選用瑞士普魯斯公司后穩(wěn)定性假體，隨訪1～7年優(yōu)良率高達96.5%。說明膝關節(jié)置換術是治療KOA的有效方法，嚴格掌握手術適應證、假體的設計以及手術醫(yī)師的經驗和技術水平是手術成功的關鍵。

3 展望

KOA疾病是臨床最常見的骨科疾病，為保證診斷正確率，患者入院后應立即結合癥狀體征、影像學檢查以及實驗室相關輔助生化檢查等各方面結果作出判斷，為后續(xù)治療提供依據(jù)。目前KOA的治療方法眾多，目的是減輕疼痛，緩解癥狀，阻止和延緩疾病的發(fā)展，保護關節(jié)能力，以防殘疾。不同的個體擁有各自不同的疾病特點和全身狀況，針對個體治療才是最佳治療的方式。目前KOA的治療還僅限于止痛和有限程度下的功能改善，對于如何最大限度恢復患者膝關節(jié)功能應是進一步研究的方向。

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R684.3;R982

A

1006－4931(2013)20－0112－02

吳增平(1967－)，男，大學本科，副主任醫(yī)師，研究方向為骨科醫(yī)療，(電話)0773－8551928。

2013－04－03)