孫穎 戴曉敏 馬莉莉 陳慧勇 姜林娣

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，上海 200032）

多發(fā)性大動脈炎（Takayasu arteritis，TA）是一種累及大中動脈的慢性非特異性的炎性疾病。TA的發(fā)病率亞洲高于歐美，多發(fā)于中青年女性，日本發(fā)病率為2.6／100000［1］，中國目前尚無發(fā)病率具體數(shù)據(jù)。TA隱匿起病，早期無特異性癥狀而往往被漏診、誤診，常常在疾病進(jìn)展至血管出現(xiàn)明顯狹窄、閉塞時(shí)才得以診斷，此時(shí)部分患者已出現(xiàn)臟器缺血、梗死，嚴(yán)重者可危及生命。因此，早期診斷、積極治療、防止復(fù)發(fā)，是至關(guān)重要的。本文回顧分析67例TA患者的臨床資料，了解TA患者的治療與轉(zhuǎn)歸，為TA的臨床診治提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2011年1月—2012年10月期間就診于我院的TA患者的臨床資料。根據(jù)1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會（ACR）關(guān)于多發(fā)性大動脈炎的分類標(biāo)準(zhǔn)［2］進(jìn)行再評價(jià)，其分類標(biāo)準(zhǔn)包括：（1）發(fā)病年齡≤40歲；（2）肢體間歇性運(yùn)動障礙：（3）肱動脈搏動減弱；（4）雙上肢血壓差＞10 mm Hg：（5）鎖骨下或主動脈血管雜音；（6）動脈造影顯示主動脈、主要分支或四肢近端大動脈狹窄或閉塞，除外粥樣硬化、肌纖維發(fā)育不良等原因。滿足以上3項(xiàng)或3項(xiàng)以上者可以診斷為多發(fā)大動脈炎，共有67例患者滿足條件納入本研究。

1.2 臨床分型 根據(jù)血管病變部位［3］分為：Ⅰ型（頭臂動脈型），累及主動脈及其頭臂動脈分支；Ⅱ型（胸腹主動脈型），主要累及胸、腹主動脈及其分支；Ⅲ型（主－腎動脈型），主要累及降主動脈及腎動脈；Ⅳ型（混合型），具有上述3種類型2種以上表現(xiàn)；Ⅴ型（肺動脈型），主要累及肺動脈及其分支。

1.3 病情活動性評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 采用Kerr等［4］提出的病情活動性指標(biāo)，具有以下2項(xiàng)以上新近出現(xiàn)或加重的臨床表現(xiàn)表明病情活動：（1）全身癥狀，如發(fā)熱、骨骼、肌肉癥狀；（2）血沉（erythrocyte sedimentation rate，ESR）增高；（3）血管缺血或炎癥的特點(diǎn)：如間歇跛行、脈搏減弱或憑脈、血管雜音、血管疼痛、血壓不對稱等；（4）血管造影的異常。

1.4 磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）評分標(biāo)準(zhǔn) 管腔狹窄度：計(jì)算受累動脈最窄／最寬處直徑與鄰近正常動脈直徑之比，＜50%為1分，50%～75%為2分，≥75%～100%為3分；管壁增厚：測定受累動脈管壁厚度，2～3 mm為1分，3～4 mm為2分，≥4 mm為3分；管壁強(qiáng)化程度：管壁強(qiáng)化信號值／同一層面脊柱旁肌肉信號值，1～1.5為1分，1.5～2為2分，≥2為3分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各指標(biāo)與疾病活動性相關(guān)性采用Spearman相關(guān)性分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 67例患者中男性12例，女性55例，男女比例1∶4.6，就診時(shí)平均年齡35歲（15～74），就診時(shí)病程0～32年。其中，隨訪患者16例，平均隨訪時(shí)間為13.1個(gè)月（3～40個(gè)月）。67例患者臨床分型以Ⅳ型最為常見（20例，31.3%），其次為Ⅰ型（13例，19.4%），其他類型相對少見。67例患者初診時(shí)處于活動期的患者（Kerr評分＞2）42例，占62.7%；患者的臨床表現(xiàn)及體征見表1。

2.2 疾病活動性及實(shí)驗(yàn)室檢查 67例患者基線實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果如下。白細(xì)胞計(jì)數(shù)：（9.1±3.7）×109／L；血紅蛋白濃度（118±24.9）g／L；血小板計(jì)數(shù)：（276±91.5）×109／L；C－反應(yīng)蛋白（C－reactive protein，CRP）：（22.5±32.4）ng／mL；ESR：（39.1±30.4）mm／h。

2.3 影像學(xué)表現(xiàn)及MRI評分與疾病活動性的相關(guān)性 67例患者中，37例行全身血管MRI檢查，4例行計(jì)算機(jī)斷層掃描－血管造影（computed tomography arteriography，CTA）檢查，1例行動脈造影（digital subtraction arteriography，DSA）檢查。匯總分析影像學(xué)結(jié)果顯示，左鎖骨下動脈受累最為常見，24 例 （35.8%）；其 次 為 左 頸 總 動 脈 19 例（28.4%），右鎖骨下動脈16例（23.9%），腹主動脈15例（22.4%），右頸總動脈12例（17.9%），胸主動脈11例（16.4%），腎動脈11例（16.4%）；升主動脈、主動脈弓、頭臂干、肺動脈受累者較少（＜10%）。

主動脈及主要分支狹窄、管壁厚度和增強(qiáng)后管壁強(qiáng)化度與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及臨床疾病活動性評分之間的相關(guān)性分析顯示，MRI上受累動脈管腔狹窄程度與 ESR（Rho＝0.58，P＝0.04）、CRP（Rho＝0.63，P＝0.05）及疾病活動性評分（Rho＝0.61，P＝0.04）呈正相關(guān)，管壁增厚程度與ESR（Rho＝0.68，P＝0.05）、CRP（Rho＝0.52，P＝0.05）及疾病活動性評分（Rho＝0.54，P＝0.04）亦呈正相關(guān)；而管壁強(qiáng)化值與實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果及疾病活動性評分無顯著相關(guān)性。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸 67例患者，3例病情穩(wěn)定，未予治療；64例患者接受了藥物治療。其中接受糖皮質(zhì)激素治療的患者45例（8例采用甲潑尼龍80～240 mg／d靜脈沖擊治療，37例口服潑尼松龍，起始劑量50～60 mg／d）。應(yīng)用環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）治療者46例，有效36例，平均CTX累積劑量3.43g，CTX治療有效的評定方法：（1）治療后患者臨床癥狀緩解；（2）治療后實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果（ESR、CRP）下降；（3）經(jīng)治療疾病活動性評分下降≤1；（4）隨訪期間，病情無復(fù)發(fā)。CTX治療無效者調(diào)整治療方案：5例口服硫唑嘌呤（其中1例同時(shí)合用來氟米特）、2例口服甲氨蝶呤、2例應(yīng)用生物制劑（1例阿達(dá)木單抗，1例英夫利西單抗）、另有1例患者口服秋水仙堿加來氟米特，治療后患者病情均得到緩解。維持期糖皮質(zhì)激素劑量減為2.5～15 mg／d，部分患者加用羥基氯喹200 mg／d和（或）沙利度胺50～100 mg／d或甲氨蝶呤10～15 mg／周或硫唑嘌呤50 mg／d，病情控制良好。少部分患者CRP波動，升高幅度常是正常值的1～4倍（正常值3.4 mg／L，患者范圍4～12 mg／L）。入組患者中，7例行手術(shù)治療，5例行介入治療；5例伴有嚴(yán)重神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，主要為暈厥、抽搐、肢體偏癱：其中4例患者經(jīng)內(nèi)科治療后病情穩(wěn)定，癥狀緩解，生活恢復(fù)自理，1例患者放棄治療；12例高血壓患者，經(jīng)證實(shí)為腎動脈受累，1例置放支架，8例患者經(jīng)治療后血壓控制在正常范圍。

3 討 論

TA是一種累及大中動脈的少見病，其發(fā)病率及臨床表現(xiàn)具有種族差異［1，5］。本研究中男女比例為1∶4.6，符合亞洲女性高發(fā)的疾病特點(diǎn)。TA發(fā)病年齡平均35歲，與既往文獻(xiàn)［6］報(bào)道一致，但是診斷年齡卻大大推遲，提示臨床醫(yī)師在工作中需要重視與警惕TA，早期診斷將有益于疾病的治療與轉(zhuǎn)歸。

在全身癥狀方面，與國外相關(guān)研究結(jié)果比較，本研究中間歇性跛行的比例低，而胸悶胸痛的比例較高，這與頭臂動脈受累相關(guān)，最常見受累部位依次為左鎖骨下動脈、左頸總動脈、右鎖骨下動脈、腹主動脈、右頸總動脈、胸主動脈、腎動脈；另一方面，存在高血壓的比例較其他研究偏低，這可能與高血壓受遺傳、代謝等多種因素影響有關(guān)。TA常常以非特異性癥狀起病，這為早期識別、早期診斷疾病帶來困難。對于青年患者出現(xiàn)心血管癥狀、中樞或周圍神經(jīng)癥狀、難以解釋的高血壓或血管疾病，以及無法解釋的全身非特異性癥狀時(shí)，除了系統(tǒng)的病史詢問以及常規(guī)體格檢查之外，還需進(jìn)行血管聽診確定有無雜音，動脈觸診確定有無搏動減弱或消失，以及四肢血壓測量有無差異等。如果臨床醫(yī)師能夠在鑒別診斷時(shí)考慮到TA的可能，就能夠減少誤診、漏診，盡早診斷疾病。

根據(jù)臨床癥狀、體格檢查結(jié)果，對于疑診的TA患者，應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查來幫助診斷。DSA一直以來是診斷和評價(jià)TA的主要檢查方法，但是它只能顯示血管走形，而不能顯示血管壁厚度、信號強(qiáng)度等，并且存在放射線以及造影劑等危害。而MRI可以顯示管壁增厚、水腫等，從而幫助早期診斷疾病、早期發(fā)現(xiàn)疾病活動［7］。本研究中，4例患者行CTA檢查，1例行DSA，37例行MRI。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，IV型最多（31.3%），其次為I型（19.4%），而韓國、土耳其等國以I型最常見，印度、泰國等國以V型最多［8－10］。由此可見，TA分型在各地區(qū)之間存在差異，但具體原因尚不清楚。

評價(jià)TA疾病的活動度，對于制定及調(diào)整治療方案非常重要。目前，ESR、CRP仍是臨床上最常用于評價(jià)疾病活動度的血清指標(biāo)，但是已有研究發(fā)現(xiàn)它們的水平與通過病理所獲得的血管炎癥并不平行［11］。本研究中，8例患者行主動脈或升主動脈部位手術(shù)，通過病理結(jié)果與實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的比較，發(fā)現(xiàn)病理提示存在炎性反應(yīng)的患者，其ESR或CRP處于正常水平，而ESR明顯升高患者的血管病理未見炎癥反應(yīng)。因此，在臨床工作中評價(jià)疾病活動度時(shí)，不能僅僅根據(jù)這些實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的高低，仍需要結(jié)合患者癥狀、體征以及影像學(xué)結(jié)果。

TA的治療首選糖皮質(zhì)激素［12］，這對于急性期的治療效果較好，但是在激素減量的過程中易出現(xiàn)復(fù)發(fā)。聯(lián)合免疫抑制劑治療，可以有助于控制疾病，同時(shí)減少激素的用量以減少藥物的不良反應(yīng)，并對存在激素抵抗的患者有效；本研究中糖皮質(zhì)激素聯(lián)合CTX治療有效比例高（78%），而少數(shù)CTX無效的患者可再行硫唑嘌呤、甲氨蝶呤、生物制劑等治療，疾病活動度評分均可下降。國外已有學(xué)者［12］使用腫瘤壞死因子拮抗劑治療難治性TA，并取得了比較滿意的療效；而本研究中2例患者應(yīng)用腫瘤壞死因了拮抗劑后病情緩解也較為理想。除了藥物治療，血管旁路術(shù)、血管內(nèi)介入治療（包括球囊擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)）對于血管狹窄甚至阻塞有效。這需要我們掌握合適的手術(shù)／介入時(shí)機(jī)，強(qiáng)調(diào)在積極的藥物治療使疾病緩解后實(shí)施。

TA需要臨床醫(yī)師時(shí)刻警惕、及早診斷、綜合治療，并予以密切隨訪、準(zhǔn)確評價(jià)疾病活動情況。只有步步為營，才能夠真正在臨床工作中有效診治疾病，以提高患者生活質(zhì)量及預(yù)后。

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