周玲鳳，張 琪

(常州市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇常州213003)

張琪，主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授、博士生導師，享受國務院政府特殊津貼，江蘇省名中醫(yī)，江蘇省中醫(yī)藥領軍人才，江蘇省新世紀科學技術帶頭人培養(yǎng)工程“333”人才，常州市創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)領軍人才，非物質(zhì)文化遺產(chǎn)孟河醫(yī)派代表性傳承人。張教授認為:心脹病是因先天稟賦不足，六淫外侵，氣陰虧虛;或陽氣虛衰，血瘀水停引起的以心煩、短氣、不得臥為主要表現(xiàn)的一類疾病。這些突發(fā)心煩、氣短、氣喘、不能平臥等癥狀類似擴張型心肌病左心衰竭時的表現(xiàn)，故張教授認為可將心脹病對應于現(xiàn)代醫(yī)學的“擴張型心肌病”。筆者有幸侍診，受益匪淺，故將他治療心脹病經(jīng)驗整理總結，以飱同道。

1 歷史沿革

心脹一詞最早出現(xiàn)于《靈樞·脹論篇》，云:“夫心脹者，煩心短氣。臥不安。”針對其治療，皇甫謐早在《針灸甲乙經(jīng)》就提出:“心脹者，心俞主之，亦取列缺?！蓖蹩咸谩蹲C治準繩·雜病》曰:“心脹者，煩心短氣，臥不安。大抵寒脹多而熱脹少，治者宜詳辨之?！敝赋鲂拿洸⌒砸院疄橹鳎嘈枰孀C論治。晚清時期孟河醫(yī)派名家費伯雄在《醫(yī)醇賸義》卷四《脹病》中更加詳細地闡述了心脹的辨證論治［1］。他認為:“心本純陽，寒邪來犯，陰陽相戰(zhàn)，故煩滿短氣，而臥不安也。治之之法，但須發(fā)其神明，摧蕩邪氣，使浮云不能蔽日，自然離照當空，太陽之火，不煩補助也。”根據(jù)此治則，他自擬“離照湯”治療，用藥:琥珀一錢，丹參三錢，朱砂五分，茯神三錢，柏仁二錢，沉香五分，廣皮一錢，青皮一錢，郁金二錢，燈心三尺，姜皮五分。對心脹病提出了系統(tǒng)的中醫(yī)藥辨證論治。其心煩、氣短、氣喘、不能平臥等癥狀類似擴張型心肌病左心衰竭時的表現(xiàn)，故王克文［2］、李雁等［3］學者提出可將心脹病對應于現(xiàn)代醫(yī)學的擴張型心肌病。

2 病因病機

對于心脹病的病因病機目前尚無統(tǒng)一的認識。張教授認為:心脹病的發(fā)病以先天稟賦不足為其先決條件和根本原因。先天稟賦不足，六淫邪毒則乘虛而入，傳入于脈，內(nèi)舍于心，由于失治、誤治，邪毒久蘊于心，致氣陰虧虛;或陽氣虛衰，心脈痹阻，血運不暢，心體脹大，久則血不利則為水，血瘀水停，發(fā)為本病。本病病位在心、腎，病性為平素為虛，發(fā)作期為實;病理因素為血瘀、水飲。

3 治療原則

治療應遵循標本兼治的原則，補虛養(yǎng)心以培本，化瘀利水以治標。

4 辨證論治

張教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，認為心脹病(擴張型心肌病)可分為氣陰兩虛、瘀水互結證，陽氣虧虛、血瘀水停證，以及腎精虧損、陰陽兩虛證3個證型。

4.1 氣陰兩虛、瘀水互結

癥狀:氣短喘促，心煩不寐，口干少飲，煩熱汗出，面顴暗紅;或頸部青筋暴露，尿少肢腫，舌質(zhì)紅嫩有裂紋或舌紅絳，有瘀斑，苔少，脈細數(shù)或結代。治宜益氣養(yǎng)陰、化瘀利水，給予心脹I號方治療。藥物組成:太子參 30 g，黨參 10 g，黃精 15 g，五味子10 g，麥冬 15 g，川芎15 g，丹參20 g，地鱉蟲10 g，豬苓30 g，益母草30 g，楮實子15 g。水煎，1 d 1劑，分2次口服。

按心脹I號為張老治療心脹病穩(wěn)定期氣陰兩虛、瘀水互結型常用方。近年來，臨床上認為持續(xù)病毒感染是擴張型心肌病重要原因，持續(xù)病毒感染對心肌組織的損傷，自身免疫包括細胞、自身抗體或細胞因子介導的心肌損傷等可導致或誘發(fā)擴張型心肌?。?］。病毒感染后出現(xiàn)乏力、咽干、舌質(zhì)紅嫩有裂紋為熱毒耗氣傷陰之象，張教授常運用心脹I號方治療。方中太子參、黨參、黃精、五味子、麥冬益氣養(yǎng)陰;川芎、丹參、地鱉蟲活血化瘀;豬苓、益母草、楮實子利水，其中楮實子一藥兼有養(yǎng)陰利水之功。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀利水之效。

4.2 陽氣虧虛、血瘀水停

癥狀:動則喘甚，胸悶心悸，汗出濕冷，肢冷畏寒，神疲腰酸，夜尿頻多，面浮肢腫，舌質(zhì)淡胖暗，脈沉細無力。治宜益氣溫陽、化瘀利水，給予心脹II號治療。藥物組成:制附片10 g(先煎)，桂枝10 g，茯苓 30 g，豬苓30 g，赤芍15 g，黃芪30 g，黨參15 g，益母草30 g，澤蘭15 g，丹參10 g，紅花5 g。水煎，1 d 1劑，分2次口服。

按 心脹II號為張教授治療心脹病穩(wěn)定期陽氣虧虛、血瘀水停常用方。擴張型心肌病進展一段時間后出現(xiàn)動則喘甚、胸悶心悸、汗出濕冷、肢冷畏寒、神疲腰酸、夜尿頻多、面浮肢腫，舌質(zhì)淡胖暗、脈沉細無力等陽氣虧虛、血瘀水停之癥狀。對證治療，應選用溫補陽氣的方藥，張教授選用心脹II號治療。方中黃芪、黨參、制附片、桂枝益氣溫陽，赤芍、丹參、紅花、益母草、澤蘭、豬苓、茯苓化瘀利水。諸藥合用，共奏益氣溫陽、化瘀利水之效。

4.3 腎精虧損、陰陽兩虛

癥狀:心悸，動則氣短，腰膝酸軟，頭暈耳鳴，口干咽燥，疲乏無力，舌淡紅質(zhì)胖，苔少，脈沉細無力或數(shù)，或結代。治宜填精化氣、益陰通陽，給予左、右歸丸合生脈散加減。加減:陽虛較甚，選右歸丸合生脈散(熟地黃 15 g，山藥 15 g，山茱萸 12 g，枸杞子12 g，菟絲子 10 g，鹿角片 20 g，制附子 10 g，肉桂3 g，紅參10 g，麥冬 12 g，五味子 15 g);陰虛較甚，選左歸丸合生脈散(生、熟地各15 g，山茱萸12 g，枸杞子 12 g，菟絲子 10 g，鹿角片 20 g，山藥 15 g，豬苓、茯苓各12 g，澤瀉 12 g，生曬參 10 g，麥冬 12 g，五味子15 g)。水煎，1 d 1劑，分2次口服。

按稟賦不足，素體虛弱為心脹病的常見病因?，F(xiàn)代研究［5］發(fā)現(xiàn):部分基因位點突變導致的心肌細胞凋亡可能是擴張型心肌病的發(fā)病機制;而基因缺陷在中醫(yī)學中常對應于腎精虧損。張教授運用左右歸丸與生脈散加減治療心脹穩(wěn)定期腎精虧損、陰陽兩虛型，右歸丸合生脈散方中以制附子、肉桂、鹿角片為君藥，溫補腎陽，填精補髓;臣以熟地黃、枸杞子、山茱萸、山藥滋陰益腎，養(yǎng)肝補脾;佐以菟絲子補陽益陰。諸藥配合，生脈散益氣生津，共奏填精化氣、益陰通陽之效。左歸丸合生脈散方中重用熟地黃滋腎填精，大補真陰，為君藥。山茱萸養(yǎng)肝滋腎，澀精斂汗;山藥補脾益陰，滋腎固精;枸杞子補腎益精，養(yǎng)肝明目;鹿角片為血肉有情之品，峻補精髓，為臣藥。菟絲子益肝腎，強腰膝，健筋骨;澤瀉，豬、茯苓利水滲濕。此4味藥為佐藥。諸藥合用，共奏填精化氣、益陰通陽之效。

5 小結

本文總結了心脹病(擴張型心肌病)患者在穩(wěn)定期的辨證分型論治，張教授認為:心脹病的發(fā)病以先天稟賦不足為其先決條件和根本原因。本病病位在心、腎，病性為平素為虛，發(fā)作期為實;病理因素為血瘀、水飲。治療應遵循標本兼治的原則，補虛養(yǎng)心以培本，化瘀利水以治標。臨床按氣陰兩虛、瘀水互結證，陽氣虧虛、血瘀水停證，以及腎精虧損、陰陽兩虛證3個證型辨證論治，效果甚佳。

［1］朱雄華.孟河四家醫(yī)集［M］.南京:東南大學出版社，2006:75.

［2］王克文.心脹病臨床探討［J］.延邊醫(yī)學院學報，1991，14(1):46－56.

［3］李雁，張麗麗，任鳳梧.淺析中醫(yī)對擴張型心肌病的認識［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2010，39(6):6 －7.

［4］袁璟，汪朝暉，廖玉華.從病毒性心肌炎演變?yōu)閿U張型心肌病:病毒的作用［J］.臨床心血管病雜志，2012，28(2):81－82.

［5］趙敬杰，張彩，羅集.擴張性心臟病與HLA-DR基因多態(tài)性相關性的研究［J］.醫(yī)學檢驗與臨床，2006，17(6):61－62.