張鳴鐘

(河南中醫(yī)學(xué)院)

脾胃屬土，同居中焦，為倉(cāng)廩之官，后天之本。若其納與化、升與降、燥與濕功能失調(diào)，則諸病生焉。調(diào)治之法，當(dāng)用“剛中柔劑，能變胃而不受胃變”，健運(yùn)和中，以復(fù)其常。

明末清初醫(yī)家喻嘉言，在《寓意草·論吳圣符單腹脹治法》中，提出“剛中柔劑變胃法”，頗切臨證，耐人尋味。其云:“圣符病單腹脹，腹大如箕，緊硬如石，胃中時(shí)生酸水，吞吐皆然，經(jīng)年罔效。蓋由醫(yī)輩用孟浪成法，不察病之所起，與病成而變之理，增其勢(shì)耳。”他審證求因，辨析道:“圣符之疾，起于脾氣不宣，郁而成火。使當(dāng)時(shí)用火郁發(fā)之之法，升陽(yáng)散火，病已豁然解矣。惟其愈郁愈湮，漸至脹滿，則身中之氣，一如天地不交而成否塞，病成而變矣。證似無(wú)火，全以火為之根。不究其根，但治其脹，如檳榔、厚樸、萊菔子之類，皆能耗氣助火。于是病轉(zhuǎn)入胃，日漸一日，煎熬津液，變成酸汁?！辈⑿蜗蟮谋扔髡f(shuō):“胃口有如醋甕，胃中之熱，有如曲蘗，俟谷飲一入，傾刻釀成酢味矣。有時(shí)新谷方嚥，舊谷即為迸出，若互換者。緣新谷芳甘未變，胃愛而受之，其酸腐之余，自不能留也?！彼M(jìn)一步分析指出:“人身天真之氣，全在胃口，今暗從火化，津液升騰屑越，以非細(xì)故。況土曰稼穡，作甘者也;木曰曲直，作酸者也。甘反作酸，木來(lái)侮土，至春月木旺時(shí)，必為難治。及今可治，又治其脹，不治其酸，曾不思酸水入腹，脹必愈增，不塞源而遏流，其勢(shì)有止極耶?！?/p>

喻氏臨證，一貫主張“先議病，后用藥”。他初接治吳圣符之病時(shí)，云:“昨見云間老醫(yī)煎方，龐雜全無(wú)取義，惟腎氣丸一方，猶是前人已試之法。但此病用之，譬適燕而南其指也。夫腎氣丸為腫脹之圣藥者，以能收攝腎氣，使水不泛濫耳。今小水一晝夜六七行，溝渠順導(dǎo)，水無(wú)泛濫之虞也。且謂益火之源，以消陰翳耳。今酸味皆從火化，尚可更益其火乎。又有指腹脹為食積，用《局方》峻攻，尤屬可駭，仆不得不疏明其旨。”于是據(jù)其病因病機(jī)、誤治經(jīng)過(guò)，先議后治，提出新見。其云:“治火無(wú)過(guò)虛補(bǔ)實(shí)瀉兩法，內(nèi)郁雖宜從補(bǔ)，然甘溫除熱瀉火之法，施于作酸日，其酸轉(zhuǎn)增，用必?zé)o功。故驅(qū)其酸而反其甘，惟有用剛藥一法。剛藥者，氣味俱雄之藥，能變胃而不受胃變者也，參伍以協(xié)其平。但可用剛中之柔，不可用柔中之剛，如六味丸加桂附，柔中之剛也，于六味作酸藥中，入二味止酸藥，當(dāng)乎不當(dāng)乎。剛中之柔，如連理湯是也，剛非過(guò)剛，更有柔以濟(jì)其剛，可收去酸之績(jī)矣。酸去而后治脹，破竹之勢(shì)已成，迎刃而解，錮疾頓蠲，脾君復(fù)辟，保合太和，常有天命矣?！坝捎谟魇媳孀C準(zhǔn)確，用藥得當(dāng)，故“剛?cè)嶂T藥，為丸服之。胸中如天地交而成泰，爽不可言，脹病遂不勞余力而愈”。

清代中葉醫(yī)家王旭高，在《王旭高臨證醫(yī)案·臌脹水腫·尤案》中，運(yùn)用喻氏“剛中柔劑”連理湯加味，治愈尤氏之案，讀之兩者實(shí)有“同曲異工”之妙，令人叫絕。其云:“脾虛木橫，腹中結(jié)癖，寒熱似瘧，延及半載。惟脾虛則營(yíng)衛(wèi)不和，故發(fā)熱;惟肝橫則氣血凝滯，故結(jié)瘕。今食少便溏，舌紅口渴，大腹日滿，足跗浮腫，形肉瘦削，脾腎陰陽(yáng)兩傷。際此火亢金衰之候，火亢則陰益虛，金衰則木無(wú)制，深秋水土敗時(shí)，慮其增劇。急宜健運(yùn)和中，稍兼消暑。喻嘉言所謂剛中柔劑，能變胃而不受胃變，此法是矣。冀其脾胃稍醒為吉，連理湯加陳皮。”此案，王氏認(rèn)定是脾虛肝橫，陰陽(yáng)兩傷。宗喻氏之說(shuō)亦用剛中柔劑連理湯，而加陳皮以運(yùn)中，藥到病除?？芍^心靈思巧，知常達(dá)變者也。

考連理湯，出自明初醫(yī)家戴思恭《秘傳證治要訣及類方》，由理中湯(人參、白術(shù)、干姜、炙甘草)加茯苓、黃連而成。功能溫中散寒、利濕清熱。戴氏原治傷風(fēng)寒，純是陰證，陰在下隔陽(yáng)于上，渴甚者，及“中暑作渴，小便赤澀”。喻氏用以治中焦虛寒，濕滯熱郁之單腹脹吞酸;王氏則以之治脾虛肝橫，胃失通降之瘕滿。三者病癥雖異，病機(jī)則同。故異病同治，剛?cè)嵯酀?jì)，標(biāo)本兼顧，效如桴鼓。

以上可見，喻氏所說(shuō)的“胃變”，是指病機(jī)病癥;“變胃”，是指治法方藥。醫(yī)者臨證制方遣藥，要知常達(dá)變，首先恢復(fù)脾胃的正常生理功能，“冀其脾胃稍醒為吉”，切勿浪用成法，不知變通而“增其勢(shì)”。推而廣之，諸病皆然。