姜豐山 曾幸麗 韋李靈 馬 翼

（廣東省東莞市橫瀝醫(yī)院，523460）

20世紀50年代，O’Connor首先提出了跗骨竇綜合征這一病名。跗骨竇綜合征是踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時常伴隨的損傷，是中醫(yī)骨傷科臨床常見疾病。臨床治療中，往往只注意到踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷的情況，忽略了跗骨竇內(nèi)軟組織的損傷。幾周后出現(xiàn)跗骨竇綜合征的一系列癥狀，給患者的生活和工作帶來了不便。有文獻報道，針刀治療跗骨竇綜合征具有較理想的療效［1］。2009～2012年，我院采用針刀治療跗骨竇綜合征，取得了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

一般資料

跗骨竇綜合征37例，其中男性21例，女性16例；年齡最小19歲，最大57歲；均為單側(cè)踝關(guān)節(jié)發(fā)病，右側(cè)22例，左側(cè)15例；發(fā)病時間最短6周，最長3年；經(jīng)中醫(yī)藥治療者25例，未經(jīng)任何治療者12例；有踝關(guān)節(jié)扭傷病史者30例，無明確踝關(guān)節(jié)扭傷病史者7例。

診斷要點：病史：有踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷史或踝關(guān)節(jié)頻繁活動引起跗骨竇內(nèi)的韌帶、脂肪等軟組織慢性累積性損害。癥狀：患側(cè)踝關(guān)節(jié)外側(cè)或外踝前下方酸痛不適感，尤其在跗骨竇外口處疼痛明顯或伴有腫脹，并有明顯壓痛。時有患側(cè)小腿發(fā)涼、乏力、酸脹感，偶爾出現(xiàn)跛行。檢查：抗阻力被動背伸內(nèi)翻時疼痛加重。跗骨竇內(nèi)及竇口處試驗性注射利多卡因注射液后癥狀緩解。影像學表現(xiàn)：X線片示踝關(guān)節(jié)及距跟關(guān)節(jié)無明顯異常改變。MRI有助于診斷：提示跗骨竇內(nèi)韌帶撕裂、竇內(nèi)結(jié)構(gòu)模糊、跗骨竇韌帶纖維化、滑膜炎、積液等表現(xiàn)。

治療方法

本組跗骨竇綜合征37例均施行針刀切割松解減壓術(shù)治療，施術(shù)器械采用漢章牌Ⅰ型4號一次性無菌針刀。其針身長度5cm，刀口線0.8mm。體位：患者健側(cè)臥位，患側(cè)小腿及足踝內(nèi)側(cè)墊一方枕，患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于輕度跖屈內(nèi)翻位。定點：患側(cè)外踝前下緣及第3腓骨肌肌腱外緣凹陷即跗骨竇外口或跗骨竇壓痛最明顯處。操作：常規(guī)外科消毒，鋪無菌小孔巾。采用1%利多卡因注射液1～3ml局部浸潤麻醉，先抽吸無回血，邊退針邊注射。刀口線與足底平面線平行，針刀體垂直皮膚快速刺入，通過皮膚及皮下組織，刀口線下有較堅韌組織，具有彈性阻力感，即為跗骨竇外口處的筋膜組織。繼續(xù)刺入有落空感，稍退回刀口線在竇外口筋膜切開幾刀，使跗骨竇外口筋膜充分開放。再進入跗骨竇內(nèi)，刀口線略向后內(nèi)方傾斜進針，繼續(xù)沿跗骨竇管腔深入跗骨竇內(nèi)，在竇內(nèi)四周行切割數(shù)刀，使跗骨竇內(nèi)得到充分內(nèi)引流，徹底松解減壓，退出針刀術(shù)畢。

護理

治療前要與患者充分溝通，詳細講解，排除患者心理恐懼。治療中及時與患者交流，以便更好地了解和掌握患者對施術(shù)部位的感受信息。針刀術(shù)后刀口處無菌輔料包扎，在48h內(nèi)避免施術(shù)部位刀口皮膚觸水。囑患者施術(shù)后1～2d內(nèi)踝關(guān)節(jié)相對制動，并囑患者在治療期間踝關(guān)節(jié)活動避免過于頻繁。治療一般為1～2次，每次治療間隔時間為10d，2次治療無效即止。

治療結(jié)果

療效標準：參照宣氏軟組織外科學理論對慢性軟組織疼痛的療效評定標準分四級［2］。治愈：癥狀、體征完全消失，恢復正常工作和勞動，未復發(fā)，無后遺癥；檢查：無顯性和潛性壓痛點存在。顯效：癥狀、體征消失，僅在過度勞累后或氣候改變時感覺不適，但無疼痛等癥狀，恢復正常工作或勞動，未復發(fā)；檢查：可發(fā)現(xiàn)潛性壓痛點。有效：癥狀、體征大部分明顯改善，但殘留不同程度的疼痛，或癥狀、體征完全消失的后期仍復發(fā)不重的痛或麻，能從事一般勞動或正常工作；檢查：有顯性壓痛點殘留。無效：癥狀、體征略有改善或根本無效，或癥狀、體征完全消失的后期仍復發(fā)嚴重的痛或麻；檢查：仍有顯性壓痛點。

結(jié)果：治愈21例，顯效9例，有效5例，無效2例，總有效率為94.59%。經(jīng)6～30個月隨訪，平均隨訪時間20.8個月。37例中針刀治療1次者22例，治療2次者13例，有2例治療2次后征象略有改善，判為無效。

討論

踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷時常會傷及跗骨竇內(nèi)的韌帶、脂肪墊、小血管等軟組織，跗骨竇中韌帶具有限制距下關(guān)節(jié)過度內(nèi)翻的作用。一般多注意踝關(guān)節(jié)扭傷，而忽略了竇內(nèi)軟組織損傷，使得治療不及時，遷延不愈后易發(fā)病。韌帶損傷后纖維化是形成跗骨竇綜合征的重要原因。

跗骨竇是位于距骨頸下的距骨溝和跟骨前上方跟骨溝之間，由后內(nèi)向前外走行，內(nèi)口較小朝后內(nèi)，外口較寬大朝前外的錐形骨性跗骨管腔。跗骨竇管腔內(nèi)有數(shù)根韌帶、脂肪墊、小血管、神經(jīng)末梢、滑囊、關(guān)節(jié)囊等軟組織。當踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻扭傷或踝關(guān)節(jié)過于頻繁活動時，跗骨竇內(nèi)軟組織容易受到牽拉撕裂及擠壓傷，損傷后跗骨竇出血、韌帶撕裂、疤痕形成、關(guān)節(jié)滑膜及周圍纖維組織增生。另外，距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后竇內(nèi)脂肪墊及滑膜等組織受損發(fā)生無菌性炎癥并滲出、肥厚、增生，同時損傷部位軟組織粘連壓迫竇內(nèi)組織，導致跗骨竇內(nèi)壓增高，最終發(fā)生跗骨竇綜合征。

采用針刀充分切開跗骨竇外口筋膜及竇內(nèi)病變組織，跗骨竇管腔內(nèi)得到徹底松解、減壓，使得跗骨竇管腔內(nèi)無菌性炎癥滲出充分內(nèi)引流，粘連疤痕纖維化組織徹底松解，從而降低跗骨竇內(nèi)壓力，達到治療目的。跗骨竇內(nèi)尚無重要器官和組織，故針刀治療是一種安全、簡便、有效的治療方法，在基層醫(yī)院值得推廣。

［1］丁亞山，宋文閣，曾榮，等.小針刀治療跗骨竇綜合征中遠期療效觀察［J］.中華實用診斷與治療雜志，2011，25（8）：819-821.

［2］宣蟄人.宣蟄人軟組織外科學［M］.上海：文匯出版社，2002：24.