王述偉 蘇山林 馬象武 楊志全 張永青

（山東省壽光中醫(yī)醫(yī)院，262700）

肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折在臨床上較為常見(jiàn)，多為高能量損傷所致［1］。手術(shù)入路的選擇與肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)關(guān)系密切［2］，以往手術(shù)多采用傳統(tǒng)的肩前三角肌和胸大肌間隙入路，對(duì)肩關(guān)節(jié)軟組織損傷較大，影響了肩關(guān)節(jié)恢復(fù)。我院2009年3月～2011年12月收治肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折患者47例，分別采用肩前外側(cè)經(jīng)三角肌入路和肩前三角肌和胸大肌間隙入路行切開(kāi)復(fù)位空心螺釘內(nèi)固定術(shù)，比較兩種入路的臨床效果，報(bào)道如下。

一般資料

患者47例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組。試驗(yàn)組25例，男15例，女10例；年齡19～61歲，平均（32.3±5）歲；交通事故傷11例，高處墜落傷9例，摔傷5例；受傷至手術(shù)時(shí)間4～8h，平均（5.23±1）h；左側(cè)11例，右側(cè)14例。對(duì)照組22例，男13例，女9例；年齡18～65歲，平均（35.3±4）歲；交通事故傷8例，高處墜落傷6例，摔傷8例；受傷至手術(shù)時(shí)間5～10h，平均（7.19±2）h；左側(cè)10例，右側(cè)12例。兩組患者性別、年齡、致傷原因、左右側(cè)別、受傷至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：肱骨大結(jié)節(jié)撕脫骨折，年齡及性別不限，傷后10h內(nèi)入院。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重合并傷影響康復(fù)鍛煉者、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾?。ㄈ鐕?yán)重的心腦血管、內(nèi)分泌、肩周炎、肢體偏癱等影響患者康復(fù)期功能鍛煉者）、開(kāi)放性肩關(guān)節(jié)損傷、合并其他部位骨折者均排除在本研究之外。

治療方法

兩組患者診斷、手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，兩組手術(shù)器械采用的空心螺釘均由武漢德骼拜爾器械公司提供。

試驗(yàn)組：臂叢麻醉成功后，患者取仰臥位，患肩墊高，取肩關(guān)節(jié)外側(cè)小切口，以肱骨大結(jié)節(jié)體表處為中心長(zhǎng)約3～4cm（注意不要超過(guò)肩峰下5cm），于三角肌上1／3鈍性分離，保護(hù)軟組織血供及腋神經(jīng)，直接顯露肱骨大結(jié)節(jié)骨折斷端。將骨折復(fù)位后，在導(dǎo)針引導(dǎo)下擰入2枚長(zhǎng)短合適的空心螺釘固定。

對(duì)照組：臂叢麻醉成功后，患者取仰臥位，患肩墊高，取胸大肌及三角肌間隙入路，切口長(zhǎng)約8～10cm，將三角肌牽向外側(cè)，頭靜脈與胸大肌牽向內(nèi)側(cè)，顯露肱骨大結(jié)節(jié)骨折斷端，將骨折復(fù)位后，在導(dǎo)針引導(dǎo)下擰入2枚長(zhǎng)短合適的空心螺釘固定。

術(shù)后處理：兩組術(shù)后常規(guī)抗感染治療；術(shù)后1周開(kāi)始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)小范圍功能鍛煉，3周后開(kāi)始主動(dòng)功能鍛煉；術(shù)后3個(gè)月待X線片復(fù)查示骨折愈合后，增加功能鍛煉范圍和力量。

結(jié)果

療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄兩組切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及骨折愈合時(shí)間。隨訪時(shí)按照肩關(guān)節(jié)Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)定療效。

試驗(yàn)組與對(duì)照組各指標(biāo)比較見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組各指標(biāo)比較（±s）

評(píng)價(jià)指標(biāo) 試驗(yàn)組 對(duì)照組切口長(zhǎng)度（cm）87.2±2.6 80.1±2.1 3.4±0.5 8.6±1.7手術(shù)時(shí)間（min） 40.2±5.3 62..6±11.6術(shù)中出血量（ml） 78.85±26.79 136.78±28.65骨折愈合時(shí)間（周） 13.9±2.8 14.1±3.1肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分

切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量?jī)山M間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～29個(gè)月，平均24.3個(gè)月，骨折愈合時(shí)間兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患者術(shù)后1年肩關(guān)節(jié)功能Neer評(píng)分兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討論

肱骨大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)作為肩袖群肌的附著點(diǎn)，對(duì)維持肩關(guān)節(jié)功能非常重要。肱骨大結(jié)節(jié)骨折移位超5mm時(shí)，需手術(shù)復(fù)位固定，以防止肱骨大結(jié)節(jié)和肩峰發(fā)生撞擊；移位不足5mm時(shí)可保守治療［3～7］。目前肱骨大結(jié)節(jié)骨折傳統(tǒng)的手術(shù)入路是經(jīng)肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角肌、胸大肌間隙入路，該入路顯露清楚，方便骨折復(fù)位，但顯露時(shí)需切斷三角肌，軟組織損傷大，術(shù)后易發(fā)生瘢痕粘連，影響肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，且因切口較大，存在損傷血管、腋神經(jīng)及切口壞死的可能。本研究結(jié)果顯示，與試驗(yàn)組入路比較，對(duì)照組手術(shù)切口較大，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)中出血量增多，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)差。試驗(yàn)組采取肩前外側(cè)經(jīng)三角肌入路，其優(yōu)點(diǎn)是：切口小，不損傷腋神經(jīng)，術(shù)中避免切斷三角肌，對(duì)肩關(guān)節(jié)外展功能影響小。

綜上所述，采用肩前外側(cè)經(jīng)三角肌入路較傳統(tǒng)的肩關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)三角肌、胸大肌間隙入路在手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)方面均有明顯優(yōu)勢(shì)。另外，本次研究?jī)?nèi)固定物使用的是空心螺釘，臨床上也有眾多醫(yī)生采取可吸收螺釘固定，對(duì)于內(nèi)固定物的選擇有待進(jìn)一步的研究。

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