徐林馨 高峰

上消化道異物是兒科門診比較常見急癥之一。嬰幼兒食道、胃內(nèi)異物也時(shí)有發(fā)生［1］。既往對(duì)于幼兒(1～3歲)上消化道異物取出, 通常采用氣管插管全麻或表麻在硬式食道鏡下取出, 其過程長、風(fēng)險(xiǎn)大, 很容易對(duì)幼兒造成傷害。2008年5月～2013年5月, 遼寧省莊河市中心醫(yī)院應(yīng)用七氟烷吸入誘導(dǎo)聯(lián)合氯胺酮靜脈麻醉行幼兒胃鏡下食道異物取出術(shù)46例, 取得滿意臨床效果, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 46例患兒中, 男31例、女15例, 年齡16個(gè)月～3歲, 體重11～17 kg。病程30 min～24 h。所吞異物：硬幣23例, 鈕扣8例, 塑料瓶蓋6例, 塑料筆帽4例, 果核3例,金屬彈簧1例, 金屬圓環(huán)1例。全部患兒均以惡心、嘔吐、吞咽困難、不能進(jìn)食、哭鬧或者家屬發(fā)現(xiàn)吞食異物來院, 經(jīng)X線拍片檢查發(fā)現(xiàn)異物存在。

1.2 麻醉方法 詳細(xì)詢問病史, 閱讀X線片資料, 進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。禁水4 h、禁食8 h?；純喝胧液竺荛]面罩吸入6%七氟烷誘導(dǎo),氧流量6 L/min, 入睡后七氟烷濃度逐漸降低到2%維持,開始靜脈穿刺。建立靜脈通道后,停止吸入七氟烷, 改由鼻導(dǎo)管吸氧, 靜脈推注阿托品0.01 mg/kg, 氯胺酮1～1.5 mg/kg。然后患兒取左側(cè)臥位, 用1%利多卡因局部噴灑舌根部及咽后壁2～3次。大約3 min左右, 放置小兒口咬, 插入小兒電子胃鏡進(jìn)行異物取出, 術(shù)中如有肢體活動(dòng), 每次靜脈滴注氯胺酮0.5 mg/kg。麻醉過程中密切監(jiān)測心電圖、血氧飽和度(SpO2)、血壓、心率等指標(biāo)。

1.3 治療方法 麻醉滿意后插入小兒電子胃鏡, 發(fā)現(xiàn)異物,觀察異物的部位、大小、形狀, 同時(shí)觀察異物周圍黏膜情況。通過胃鏡應(yīng)用異物鉗將其夾住, 連同胃鏡一起拔出, 退鏡過程中要注意充氣擴(kuò)張食管。術(shù)后應(yīng)常規(guī)再次進(jìn)鏡檢查異物所在部位周圍黏膜情況, 以及異物取出過程中食道黏膜有無損傷等情況。

2 結(jié)果

46例患兒食道異物均順利取出, 麻醉及取出異物過程中患兒生命體征平穩(wěn), SpO2一直保持在95%以上。操作過程中未造成食道黏膜劃傷、術(shù)中出血等情況。取出異物操作時(shí)間11～22 min, 麻醉蘇醒時(shí)間25～50 min?；純盒g(shù)后3 d隨訪未出現(xiàn)吞咽困難、疼痛等并發(fā)癥。

3 討論

食道異物常嵌頓在食管三個(gè)狹窄處, 可引起吞咽困難、呼吸困難, 長時(shí)間嵌頓可導(dǎo)致食道穿孔以及膿腫形成, 必須將其取出。以前因擔(dān)心全麻本身風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)小兒智力發(fā)育產(chǎn)生不良影響, 故對(duì)小兒食道異物取出一般采用表麻在硬食管鏡下完成。隨著人們生活水平的提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展, 尤其是麻醉技術(shù)的發(fā)展, 使全麻逐漸成為一種安全可取的麻醉方式［2］。

胃鏡下食道異物取出術(shù)有諸多優(yōu)點(diǎn), 近年來臨床應(yīng)用廣泛。需要注意的是, 胃鏡下取食道異物尤其是銳利異物時(shí),如果操作不當(dāng)或者患者配合欠佳可導(dǎo)致穿孔、出血等并發(fā)癥。鉗夾異物在通過食管狹窄時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔, 盡量擴(kuò)張管腔空間以及患者良好的配合, 防止意外損傷。對(duì)于不能配合的患者可以考慮麻醉下進(jìn)行手術(shù)［3］。胃鏡下幼兒食道異物取出術(shù)時(shí)間短, 肌松要求低, 可以選擇不插管全麻。

七氟烷化學(xué)名稱為氟甲基-六氟-異丙基烷, 為無色液體, 具有揮發(fā)性, 不溶于水, 其血/氣、油/氣分配系數(shù)分別為0.63、53.90, 所以麻醉誘導(dǎo)和蘇醒過程迅速, 麻醉深度有較強(qiáng)的可控性［4,5］。由于七氟烷誘導(dǎo)迅速、興奮期短, 以及其特有的芳香味, 患兒容易接受, 即使吸入高濃度七氟烷,也不會(huì)出現(xiàn)屏氣、咳嗽或喉痙攣等癥狀發(fā)生, 尤其適用于不合作患兒的全麻誘導(dǎo)。

由于患兒食道異物取出需胃鏡經(jīng)口腔插入, 面罩下七氟烷吸入全麻誘導(dǎo)建立靜脈通路后, 停吸七氟烷, 改經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧, 從而保證充分氧供, 靜脈推注小劑量氯胺酮(1～1.5 mg/kg)維持麻醉。小劑量氯胺酮具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用, 蘇醒時(shí)間短, 并且蘇醒后疼痛和躁動(dòng)的發(fā)生率較低。用1%利多卡因局部噴灑舌根部及咽后壁也非常必要, 充分表麻有助于降低應(yīng)激反應(yīng), 減少麻醉用藥量, 保障食道異物取出術(shù)的順利進(jìn)行。46例患兒術(shù)畢繼續(xù)監(jiān)護(hù)至蘇醒, 1 h左右全部由家屬陪同安全離院。

另外, 食道異物取出前應(yīng)充分準(zhǔn)備相關(guān)設(shè)備、異物鉗等器械以及急救用具和藥品等, 同時(shí)也要求胃鏡操作醫(yī)師技術(shù)熟練。異物取出過程中要小心仔細(xì), 決不能動(dòng)作粗暴, 以避免退出過程中異物對(duì)黏膜劃傷, 在經(jīng)過食道第一狹窄處時(shí)宜更緩, 夾緊異物并保持適當(dāng)牽引, 以防止異物脫落。異物取出后要重新進(jìn)鏡, 復(fù)查異物周圍及食道黏膜有無損傷等情況。麻醉醫(yī)生與胃鏡醫(yī)師在取出過程中應(yīng)配合默契, 期間密切監(jiān)測患兒生命體征。

綜上所述, 七氟烷吸入誘導(dǎo)聯(lián)合氯胺酮麻醉用于幼兒胃鏡下食道異物取出術(shù)安全可行, 術(shù)中保留了自主呼吸, 手術(shù)麻醉過程平穩(wěn), 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］劉慧敏, 鄭岳, 齊勝民.經(jīng)胃鏡取嬰幼兒胃內(nèi)異物5例.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2000, 17(3): 190.

［2］閻承先.耳鼻咽喉科全書：氣管食管學(xué).第2版.上海: 上海科學(xué)技術(shù)出版社, 2001:318.

［3］徐福濤.內(nèi)鏡術(shù)的鎮(zhèn)靜與麻醉.中華消化內(nèi)鏡雜志, 2002,19(6): 325-327.

［4］Katoh T, Ikeda k.The minimum alveolar concentration (MAC)of sevoflurane in humans.Anesthesiology, 1987(66): 301-303.

［5］徐堅(jiān), 連慶泉, 陳小玲, 等.七氟醚用于小兒非住院手術(shù)麻醉的可行性.中華麻醉學(xué)雜志, 2000, 20(4): 248.