單敬，陳登峰，馮孟哲

精神醫(yī)學中復雜創(chuàng)傷的概念①

單敬1，陳登峰1，馮孟哲2

復雜創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的鑒定已經(jīng)超出了創(chuàng)傷的經(jīng)典定義范疇以及精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊(DSM-Ⅳ-TR)中對創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙(PTSD)的經(jīng)驗性診斷描述。由于復雜創(chuàng)傷的干擾，以及創(chuàng)傷應(yīng)激的癥狀和傷害等因素的影響，使得復雜創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的準確診斷和有效治療十分困難。本文從復雜創(chuàng)傷難以定義的原因出發(fā)，并從臨床診療的角度，探討對復雜創(chuàng)傷定義的重要性，復雜創(chuàng)傷對個體的多重影響，以及加重復雜創(chuàng)傷的心理和社會因素。

復雜創(chuàng)傷；界定；多重影響；綜述

[本文著錄格式]單敬，陳登峰，馮孟哲.精神醫(yī)學中復雜創(chuàng)傷的概念[J].中國康復理論與實踐,2013,19(2):148-150.

復雜的心理創(chuàng)傷通常是指由創(chuàng)傷的程度及時間造成緊張性創(chuàng)傷刺激的極度嚴重形式，即除了經(jīng)常遭受危及生命或是軀體暴力、恐慌、懼怕的威脅，這些創(chuàng)傷性經(jīng)歷還包括處理一次性傷害的長期慢性的傷害性刺激，而所有這些無不對個體人格的發(fā)展及初級人際關(guān)系的基本信任構(gòu)成威脅[1]。因此，復雜創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的鑒定已經(jīng)超出了創(chuàng)傷的經(jīng)典定義范疇以及精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,DSM-Ⅳ-TR)中對創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙(post-traumatic stress disorder,PTSD)的經(jīng)驗性診斷描述，這些描述包括強迫性創(chuàng)傷記憶的再體驗、抗拒回憶創(chuàng)傷記憶、情感淡漠和高覺醒狀態(tài)。由于復雜創(chuàng)傷的干擾，以及創(chuàng)傷應(yīng)激的癥狀及傷害等因素的影響，使得復雜創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的準確診斷和有效治療十分困難[2-3]，因此復雜創(chuàng)傷的準確辨別在臨床診療中十分關(guān)鍵。本文從精神醫(yī)學的角度對復雜創(chuàng)傷作一綜述，為臨床界定復雜創(chuàng)傷提供一定依據(jù)。

1 難以對復雜創(chuàng)傷定義的原因

創(chuàng)傷這個詞通常有多種的解釋，比如從醫(yī)學上講指的是物理性創(chuàng)傷或是精神性創(chuàng)傷，同時也代指造成這種創(chuàng)傷的事件[4]。多數(shù)情況下物理創(chuàng)傷和精神創(chuàng)傷會同時發(fā)生，但是我們通常依據(jù)創(chuàng)傷應(yīng)激領(lǐng)域的經(jīng)典概念，而聚焦于后者，也就是精神創(chuàng)傷[5]。根據(jù)以往的文獻，很難找到關(guān)于精神創(chuàng)傷的準確定義，即便是在專門討論創(chuàng)傷的著作中，也難以總結(jié)出一個清晰的概念。然而，制定一個通用的、普遍的定義已被實踐證實是非常困難的。應(yīng)激本身就包含了許多的維度，例如分型(而分型本身又包括不同的維度：從生命威脅、懼怕傷害、內(nèi)心喪失等不同的角度進行分型)、復雜性、頻率、持續(xù)性、可預性及可控性[6]。更進一步地說，巨大災難與平時爭吵這些不同的應(yīng)激差距明顯，性質(zhì)也不同，但是彼此之間卻有著應(yīng)激嚴重程度上的過渡，而且也沒有實質(zhì)上的界限來劃分一般性的應(yīng)激和創(chuàng)傷應(yīng)激。此外，對一個事件應(yīng)激程度的感知往往取決于個人的主觀感受，這也使得客觀地定義應(yīng)激事件變得困難，并且獨立于個人賦予的意義[7-8]。

2 對創(chuàng)傷事件的界定是辨別精神創(chuàng)傷的首要任務(wù)

一般情況下，沒有創(chuàng)傷事件經(jīng)歷的人不會認為在他們的生活中遇到創(chuàng)傷，但是一旦精神創(chuàng)傷出現(xiàn)了，人們則更容易會客觀真實地去經(jīng)歷后來的創(chuàng)傷事件，并且更傾向于主觀地希望創(chuàng)傷成為一種可能[9]。創(chuàng)傷事件有多種形式，通過對“Ⅰ類型創(chuàng)傷”即單次事件創(chuàng)傷和“Ⅱ類型創(chuàng)傷”也就是復雜創(chuàng)傷或反復創(chuàng)傷的不同特點進行區(qū)分[10]，發(fā)現(xiàn)Ⅱ類型創(chuàng)傷比以往認為的更加常見，更傾向于相互結(jié)合或是疊加，而且通常包含初級關(guān)系中的一個基本的暴露，因為侵犯者往往是受害者認識或是有關(guān)聯(lián)的人[11]。復雜創(chuàng)傷或是Ⅱ類型創(chuàng)傷相對于Ⅰ類型創(chuàng)傷不僅僅有著更高的導致PTSD發(fā)病的幾率，而且也可能會阻礙或改變對一個人的心理發(fā)展和社會化，特別是當這種創(chuàng)傷發(fā)生在一個人的關(guān)鍵發(fā)展時期[12-13]。這種“發(fā)展的人際之間的創(chuàng)傷”是復雜的，因此個體不僅承受著當下的焦慮與不安，而且也在個體最基礎(chǔ)的身心健康的發(fā)展過程中制造了干擾和障礙，這些最基礎(chǔ)的身心健康的發(fā)展過程包括身體發(fā)育成長，自我身份認同，人格一致性的塑造，安全感建立，擁有健康穩(wěn)定及相互支持關(guān)系的能力[14]。此外，在識別復雜創(chuàng)傷的過程中，首要的工作就是要評估導致創(chuàng)傷障礙性疾病的刺激事件，一旦刺激源確定為創(chuàng)傷事件，將有利于對后面精神創(chuàng)傷的確定；假如造成精神創(chuàng)傷的刺激源不被認為是創(chuàng)傷事件，那么就很有必要重新對患者的精神創(chuàng)傷進行評估，從而通過對創(chuàng)傷事件的界定來提高對精神創(chuàng)傷的識別程度。

3 復雜創(chuàng)傷對個體的多重影響

復雜創(chuàng)傷是所有精神創(chuàng)傷的一個亞型，有其自身的特點，并且是對個體發(fā)展的阻礙[15]。它所出現(xiàn)的時間是在童年的發(fā)展窗口期，也就是自我認知和自我控制這些能力正在形成并鞏固的過程中，并對正在發(fā)展階段的兒童安全感及核心關(guān)系造成了干擾和侵犯。這些特性將復雜創(chuàng)傷區(qū)別于其他類型的精神創(chuàng)傷。

復雜創(chuàng)傷不僅僅包括恐懼的打擊，更重要的是對兒童不穩(wěn)定的、尚未成熟的、剛剛形成的自我的侵害[16-17]。

復雜創(chuàng)傷經(jīng)常導致兒童自控能力、自我完善感覺，以及經(jīng)歷被愛護、被眾多力量支持以促進自控、自我完善的能力和機會缺失。

除了對個體的自我控制、自我完善和安全感產(chǎn)生威脅，復雜創(chuàng)傷還會對其生活及發(fā)展造成客觀的危害。

復雜創(chuàng)傷中的客觀威脅往往還包含DSM-Ⅳ-TR中關(guān)于PTSD的診斷標準A1中描述的死亡威脅的顯著情形以及對軀體完善的阻礙[18]。比如成人施護者情感上的虐待，就包括了對于兒童心理完善及自我人格的系統(tǒng)打擊，或許不會直接造成對生命的威脅，期間也沒有發(fā)生嚴重影響自我完善的強暴或是性侵害，但是從長遠看，會造成與心理應(yīng)激的反應(yīng)與失控相關(guān)的自我控制上的嚴重問題[19]。

因此，由發(fā)展過程中負面的內(nèi)心刺激引起的對自我完善的威脅，特別是當與兒童最開始的家庭關(guān)系交織在一起時，就會導致長期的軀體和心理上的應(yīng)激反應(yīng)，即便在諸如生命威脅、軀體暴力沒有發(fā)生的時候也會自行出現(xiàn)[20]。根據(jù)這些發(fā)現(xiàn)，最近提出的“發(fā)展性創(chuàng)傷障礙”要求將暴露于“發(fā)展性的不利人際創(chuàng)傷”作為一個客觀的指標。

4 臨床診療過程中復雜創(chuàng)傷的界定

在復雜創(chuàng)傷中，個體在應(yīng)激性體驗過程中的主觀反應(yīng)也已經(jīng)超出了DSM-Ⅳ-TR中關(guān)于PTSD的診斷標準A2對精神創(chuàng)傷的描述。復雜的PTSD或是嚴重的應(yīng)激障礙凡是沒有特別說明的都在DSM-Ⅳ有所界定[21-23]。雖然最終還是歸入了PTSD的相關(guān)特點，一些學者仍是以經(jīng)驗為依據(jù)描述了童年時期內(nèi)心精神創(chuàng)傷的相關(guān)性。提出的關(guān)于有復雜創(chuàng)傷應(yīng)激癥狀兒童的進展性創(chuàng)傷障礙診斷標準中，對于“暴力、遺棄、恐懼、強迫、攻擊、羞辱”等關(guān)于兒童復雜創(chuàng)傷應(yīng)激障礙的主觀標準有著更為著重的規(guī)定[24]。

復雜創(chuàng)傷主觀成分的描述較先前的PTSD診斷標準A2更為詳細，并從現(xiàn)象學上給予更深入的解釋。例如，“遺棄”與“攻擊”創(chuàng)傷描述的含義比單獨的“無助”更為精準，類似的還有“錯亂”與“辜負”相對于“恐懼”[25]。解離型失神疾患(dissociative trance disorder,DTD)診斷描述的A2標準提供了相對于以往PTSD診斷標準更為詳細具體的患者主觀上的創(chuàng)傷感受，并且更具有可操作性[26-28]。DTD中更為復雜的創(chuàng)傷反應(yīng)相對于害怕、無助、恐懼所對應(yīng)的精神打擊描述得更為詳細。對于遺棄創(chuàng)傷的引入也是源于理論和臨床工作中對其癥狀學及遺棄創(chuàng)傷后遺癥的客觀描述。對于羞恥的引入也同樣擴大了臨床工作者的關(guān)注焦點，從害怕或不安延伸到自我傷害感[29]。對于精神錯亂的引入則是秉承了以往研究中認為的暴露于創(chuàng)傷性欺騙的兒童，對于其他的任何刺激都會表現(xiàn)出不計一切的強烈的焦慮和對抗。

由此可見，鑒別復雜創(chuàng)傷并將其歸并到精神創(chuàng)傷的一個亞型中，為臨床工作者及科研人員的進一步工作奠定了基礎(chǔ)，從而能夠識別不僅僅有極度懼怕刺激、無助、恐懼經(jīng)歷以及心理自控、安全感急性中斷傷害的那些個體[30]。除了與外來威脅相關(guān)的高覺醒和高敏感以外，復雜創(chuàng)傷引入了對于個體的內(nèi)部威脅，也就是無法有效自我控制、自我調(diào)節(jié)以及運用人際支持增強自我完善。

5 加重復雜創(chuàng)傷影響的心理、社會因素

人群、社區(qū)、少數(shù)民族乃至社會中長時間累積的不利因素會導致或是加重復雜創(chuàng)傷：經(jīng)濟上貧乏的城市中的外來民族；暴力機關(guān)關(guān)押的犯人及其子女等家屬；遭受過政治迫害、種族屠殺、嚴刑拷打或背井離鄉(xiāng)的受害者；進展性的、智力上或是精神上備受壓迫的個體；城市中經(jīng)受工作和社會等級的打擊侵擾的工人和退伍士兵；反復暴露于離奇死亡等各種苦難事件的公共安全應(yīng)急工作者；無家可歸的人及其家屬；遭受性侵害和軀體暴力的兒童和成人[31]。

另一個關(guān)于復雜創(chuàng)傷的嚴肅事實是與內(nèi)心特質(zhì)的相關(guān)性。侵犯者與受害者以及其他家庭成員之間的關(guān)系越近，他們就越有可能面對信任分離的情況。作為一種自我保護的策略，受害者也許會選擇沉默、保密或是拒絕的方式。結(jié)果當侵犯再次發(fā)生或再次暴露于創(chuàng)傷中時，這些受害者就無法得到期盼或是需要的援助，這種情境被定義為二次創(chuàng)傷或遺棄創(chuàng)傷。受害者的回應(yīng)及援助的缺失，與對其的責罰一樣，是對信任和援助者責任的背離，更會嚴重加劇創(chuàng)傷侵犯的影響。這就釀成了最壞的結(jié)局，似乎是施護者直接地反復地對脆弱兒童實施創(chuàng)傷或是對兒童的受創(chuàng)漠不關(guān)心。由施護者導致的兒童暴露于遺棄創(chuàng)傷之中，會在童年發(fā)展成為紊亂型或解離型依戀類型，到了成年期則會成為恐懼型、回避型或解離型的成人依戀類型。兒童相對于成人更傾向于使用分離來應(yīng)對這種無法抵抗的情形，而且目前有一種假設(shè)也認為這種情形會對人格產(chǎn)生影響，以阻止兒童各個方面及成人自我的創(chuàng)傷影響的疊加。而結(jié)果則是個體表面上擁有一個相對正常的人格并且社會適應(yīng)良好，但是對創(chuàng)傷很麻木甚至沒有知覺。

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The Definition of Complex Trauma in Psychological Medicine(review)

SHAN Jing,CHEN Deng-feng,FENG Meng-zhe.Harrison International Peace Hospital,Hengshui 053000,Hebei,China

Identification of complex traumatic stress disorders has beyond the traditional definition of trauma and experimentally diagnostic statement of post-traumatic stress disorder(PTSD)in Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders(DSM-Ⅳ-TR).Because of the disturbance of complex trauma,traumatic stress symptoms and its hurt results,it is difficult to make accurate diagnosis and effective treatment.This article began with the reasons why it was hard to define complex trauma,viewed from clinical diagnosis and treatment,discussed the importance of defining complex trauma,its multiple effects on individuals and the psychological and social factors aggravating complex trauma.

complex trauma;definition;multiple effects;review

R749

A

1006-9771(2013)02-0148-03

2012-08-13

2012-09-12)

1.哈勵遜國際和平醫(yī)院，河北衡水市053000；2.海軍總醫(yī)院中醫(yī)科，北京市100048。作者簡介：單敬(1965-)，女，河北衡水市人，副主任醫(yī)師，副教授，主要研究方向：精神衛(wèi)生醫(yī)學。通訊作者：陳登峰。

10.3969/j.issn.1006-9771.2013.02.013