王梅張波鄧小娟趙可王強

眾多國內外文獻報道了一組由A組β-溶血性鏈球菌引起的鏈球菌感染相關性自身免疫性神經精神障礙（pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infections，PANDAS）[1]。該病的提出為研究強迫障礙及抽動障礙的病因開辟了新的思路，鏈球菌感染后引起的自身免疫機制作為環(huán)境因素可能參與部分強迫障礙及抽動障礙的發(fā)病過程。我中心去年收治1例臨床癥狀較為豐富的PANDAS患者，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

患者，男，18歲，因“反復間斷出現(xiàn)強迫行為3年，眨眼、抽動發(fā)聲、肢體動作過多8月”來我院精神科就診。入院前3年患者因出現(xiàn)咽痛、咳嗽、咳白色泡沫痰，伴發(fā)熱，最高體溫38℃，無皮疹、心悸、關節(jié)疼痛等癥狀，到當地住院診斷為“肺炎”，給予青霉素（具體用量家屬未能提供）輸液治療。自住院第2日起患者突然出現(xiàn)反復下蹲、起身觸摸地面及墻面，每次重復4～5次，每日出現(xiàn)3～4次，自己感到很痛苦，但不做就感到心里不舒服。經青霉素（具體用量不詳）治療后患者體溫恢復至正常，咳嗽、咳痰等癥狀消失，反復觸摸地面及墻面的癥狀逐漸減少，并在8天后全部消失。入院前2年患者在出現(xiàn)咽痛、鼻塞、流涕后突然出現(xiàn)夜間控制不住地想白天說過的話、看過的字，反復在半夜起床翻字典，重復叫4～8次雙數，作業(yè)本上將字寫好后又涂抹重寫，患者為此感到很痛苦，但不做就感到不舒服，影響患者學習，上課不能集中注意力，學習成績明顯下降，為此患者時常感到心情不好，并在家里聽見班上的同學講自己的壞話（實際無），伴夜間入睡困難。家屬自行給患者服用抗病毒沖劑及頭孢類藥物（具體種類及劑量不詳），上述咽痛、鼻塞、流涕癥狀消失，但上述強迫癥狀仍然突出，遂到當地某醫(yī)院就診，診斷為“抑郁癥伴強迫癥狀”，給予奧氮平10mg/d治療2周，睡眠改善，強迫癥狀及憑空聞聲消失后自行停藥。入院前1年患者經常有咽痛、鼻塞、流涕癥狀，約每2月1次，每次自行服用青霉素、抗病毒沖劑藥物后癥狀能緩解，但強迫癥狀反復出現(xiàn)，表現(xiàn)為吃飯時將嘴里的飯吐出來又吃進去，如此反復，反復穿脫衣服，反復上廁所洗手，出門時反復去關門，患者為此感到很痛苦，但不能控制，并要求父母將自己綁起來以控制自己的行為，遂到我院門診就診，診斷為“抑郁癥伴強迫癥狀”，給予鹽酸帕羅西汀15～30mg/晚及奧氮平10mg/晚對癥治療半年強迫癥狀減輕，堅持服藥。

入院前8個月患者無明顯誘因出現(xiàn)不自主眨眼，嘴角及面部不自主抽動，無意識地發(fā)出“嗚嗚”聲，見人張口傻笑，并伴有流涎、肢體不自主運動多，且顯笨拙不協(xié)調，反復洗手、反復脫衣物的現(xiàn)象減少。先后到全國多家醫(yī)院就診，診斷不詳，先后給予“鹽酸帕羅西汀片15～30mg/晚，奧氮平10mg/晚”，“氯氮平100mg/d”對癥治療，上述動作癥狀緩解均不佳，遂來我院。

既往史：3歲時診斷為“川崎病”。自幼體質較差，常有上呼吸道感染史，曾3次因“肺炎”住院治療，家族史陰性。入院內科查體：身高192cm，心肺腹無特殊。神經查體：神清，面部及嘴角不自主抽動發(fā)聲，四肢肌力、肌張力正常，四肢不自主動作多且不協(xié)調，淺深感覺正常，共濟運動正常，病理征陰性。精神檢查：由家屬送入院，衣著整潔適時，面容緊張傻笑，生活基本自理，接觸被動，對醫(yī)護人員及家屬友好，注意力欠集中，回答問題切題，聲音平和，定向力好，意識清楚。否認幻覺妄想綜合征，嘴里不時發(fā)出“嗚嗚”聲，自知力部分存在。否認抑郁焦慮綜合征，社會功能明顯受損。輔助檢查：血常規(guī)、血生化、血皮質醇、促腎上腺皮質激素、甲狀腺功能、大小便常規(guī)未見明顯異常。染色體分析提示外周血淋巴細胞培養(yǎng)染色體核型分析正常。心電圖、腦電圖、頭部MRI未見明顯異常。簡易智力量表28分（總分30分），提示正常。雙眼角膜色素環(huán)陰性，銅蘭蛋白464mg/L（正常值230～440mg/L），血清銅10.6μmol/L（正常值0～20μmol/L），尿銅0.17μmol/L（正常值0～1.6μmol/L）。免疫全套：IgG 7.98g/L（參考值8～15.5g/L），IgM、IgE、IgA正常，補體3、補體4降低，類風濕因子陰性，抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗SM抗體、抗核糖核蛋白抗體、抗SSA、抗SSB抗體均為陰性，C-反應蛋白正常，抗鏈球菌溶血素“O”抗體（anti-streptolysin O，ASO）陰性，咽拭子培養(yǎng)提示正?；旌暇鷧采L，未分離出嗜血桿菌。

診斷：鏈球菌感染相關性自身免疫性神經精神障礙（PANDAS）。

住院4周治療情況：口服鹽酸帕羅西汀片（賽樂特）30mg/d（從20mg起始逐漸加量）；口服氯硝西泮片3mg/d，早1mg、晚2mg（入院后第11天停用）；肌注青霉素鈉160萬IU/d，早80萬IU、晚80萬IU（滿2周后停用）；口服氯咪帕明片150mg/d，早50mg、晚100mg（逐漸從25mg早、25mg晚起加量）?；颊叻磸拖词?、穿脫衣物癥狀較入院時減輕，不自主眨眼、嘴角及面部不自主抽動癥狀較前減輕，但仍有無意識的發(fā)出“嗚嗚”聲，見人張口傻笑，并伴有流涎、肢體不自主運動多，且顯笨拙不協(xié)調，睡眠、飲食、精神好，無明顯藥物副反應。

2013年3月至6月隨訪，藥物調整為鹽酸帕羅西汀片（賽樂特）40mg/d；氯咪帕明片 200mg/d，早 100mg、晚100mg?；颊叩某閯影Y狀、強迫癥狀、肢體不協(xié)調癥狀、傻笑均消失，睡眠、飲食、精神好，無明顯藥物副反應。

2 討論

本病例為易感個體，自幼體弱，曾患有“川崎病”，并常有上呼吸道感染史?；颊叩谝淮伟l(fā)病系肺炎后突然發(fā)作，經青霉素治療8天后癥狀消失，有突然發(fā)作與突然消失的特點，癥狀僅表現(xiàn)為強迫癥狀，這符合PANDAS的強迫癥狀特點，而與非PANDAS的強迫癥有區(qū)別，非PANDAS的強迫癥是慢性漸進性病程[2-3]，強迫癥狀不會突然發(fā)作，突然消失，故非PANDAS的強迫癥可能性較小。此后從患者的病情演變來看，患者有2次發(fā)作之前均有上呼吸道感染病史，強迫癥狀在感染后加重，感染減輕后癥狀緩解或消失，這也符合PANDAS的臨床特點，也因當時患者還未出現(xiàn)抽動癥狀，故我院及其他幾家醫(yī)院只考慮到非PANDAS的強迫癥，而未考慮到PANDAS。直到入我院前8個月，患者的臨床表現(xiàn)逐漸多樣化，強迫與抽動癥狀的表現(xiàn)均符合《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第四版》（Diagnosic and Statistic Manual of Mental Disorders,Fourth Edition，DSM-Ⅳ）強迫障礙及抽動障礙的標準，患者同時出現(xiàn)2種典型癥狀，但其中強迫癥狀時重時輕，導致患者的抽動癥狀較易被診斷，多次就診未將2組癥狀結合來推論。此后患者還出現(xiàn)舞蹈樣動作，動作不協(xié)調，注意力不集中，不能勝任學習，癥狀也基本符合突然發(fā)作，突然消失，復發(fā)-緩解的臨床特點，這為我們診斷PANDAS提供更多的依據。根據前面的治療情況，患者無論按強迫癥、抑郁癥或抽動癥治療效果均不佳，且患者癥狀表現(xiàn)多樣化，我們進行了多項輔助檢查以排除器質性疾病的可能。結合患者的癥狀特點，我們最終診斷為PANDAS。此后，按照PANDAS處理，給予青霉素、鹽酸帕羅西汀片、氯咪帕明片足量足療程治療，患者在最近的隨訪中強迫癥狀及抽動癥狀均消失，故能反證診斷PANDAS是正確的。也有文獻對近十年來關于PANDAS的研究及個案進行分析總結后指出，有75%患者發(fā)病是在11歲以前，突然發(fā)病可能不能作為臨床特點來診斷PANDAS，因為有53%的抽動障礙報告了相似的起病及發(fā)病過程，診斷PANDAS應該至少有2次以上臨床發(fā)作與感染相關，不是每次鏈球菌感染都會誘發(fā)癥狀的加重[4-5]，故即使實驗室檢查抗鏈球菌溶血素“O”抗體陰性，我們也能結合患者的臨床特點及以往的報告診斷PANDAS。

PANDAS發(fā)病年齡早，多在3歲至青春期前[1]，發(fā)病機制可能為具有遺傳易感性的個體感染鏈球菌后產生抗鏈球菌抗體[6]，通過分子模擬機制與基底神經節(jié)上的抗原表位產生交叉反應[7]，從而引起強迫癥狀或抽動癥狀[8]，并且這些癥狀具有特征性[9-10]。為此，在1998年，PANDAS作為一組新的臨床綜合征被美國Swedo等[5]提出了診斷標準：①存在強迫障礙和或抽動障礙，滿足DSM-IV診斷標準；②多見于兒童期，癥狀常發(fā)生在3歲以后至青春期間；③病程呈發(fā)作性，突然發(fā)作或加重，間歇期癥狀減輕或消失；④癥狀與A組β-溶血性鏈球菌（group A beta-hemolytic streptococcus，GABHS）感染有時序上的聯(lián)系，癥狀出現(xiàn)在感染之后，咽培養(yǎng)GABHS陽性或抗O抗體滴度升高，部分發(fā)作可以沒有明確的前驅感染證據；⑤伴有神經系統(tǒng)癥狀，發(fā)作期間出現(xiàn)活動增多，舞蹈樣動作。Swedo等[1]還對50例PANDAS患兒進行分析，臨床上強迫癥狀與抽動癥狀兩者兼有者占64%，僅有強迫癥狀者占20%，僅有抽動癥狀者占16%，31%患兒在抽動障礙癥狀加重之前咽部鏈球菌培養(yǎng)呈陽性或有風濕熱史，4%有上呼吸道感染，60%出現(xiàn)咽喉痛或伴有發(fā)熱的上呼吸道感染，而有5%未找到確切的上呼吸道感染證據。國外的報道中，該病的臨床表現(xiàn)除強迫癥狀、抽動癥狀及舞蹈樣動作[11]以外，還有情緒不穩(wěn)、殺人沖動、分離焦慮、夜間恐懼或惡夢、注意力不集中、學校表現(xiàn)變差、書寫變化等癥狀[12-13]，有1例個案報道中患者存在短時間的聽幻覺[14]。近來，也有學者提出該病的亞型—厭食癥[15]以及肺炎支原體可能會引起強迫癥狀[16]。

PANDAS作為一組與鏈球菌感染相關的自身免疫疾病臨床綜合征，需與風濕性舞蹈病相鑒別。風濕性舞蹈病是以不規(guī)則舞蹈樣不自主動作和肌張力降低為主要表現(xiàn)的一種彌散性腦病[17]，與強迫癥有相似的基底神經節(jié)病理改變、神經心理變化和神經影像改變，而風濕性舞蹈病的面部癥狀與抽動障礙有相似之處，除此外，風濕性舞蹈病還有心肌炎和關節(jié)疼痛等癥狀，在神經系統(tǒng)可查見肌張力降低及肌力減退，且不經治療，3～6個月可自行緩解，呈自限性病程，也容易鑒別。但因臨床表現(xiàn)的相似性，2種疾病必須要進行鑒別。

目前該病的治療尚無公認的治療原則，多參考強迫癥及抽動癥的治療原則，除選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑類藥物及認知行為治療[18]作為推薦外，部分醫(yī)生通過自己的實踐提出了一些新的治療及預防方法，如青霉素預防[19]、扁桃體切除及四苯喹嗪治療[20]、丙種球蛋白[21]、血漿置換[22]等，從目前關于該病的文獻來看，上述方法均只對部分病例有效，對部分病例無效甚至致病情加重。

綜上所述，我們需要對PANDAS進行系統(tǒng)深入的研究，才能制定出更為優(yōu)化的診斷標準和治療方案，在這能達到之前，需要臨床醫(yī)生加強對該類疾病的識別和針對性的治療。

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