肖華孫曉川

發(fā)熱是蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)常見的內(nèi)科并發(fā)癥，約41%～72%的SAH患者發(fā)熱(體溫＞38.3℃)[1-3]，多發(fā)生在意識(shí)較差或者預(yù)后較差的患者。臨床及眾多文獻(xiàn)表明[2-6]，發(fā)熱增加腦代謝，加重缺血性腦損傷，加重腦水腫，增加顱內(nèi)壓，影響預(yù)后。但SAH的發(fā)熱不同與顱腦外傷、腦室內(nèi)出血引起的發(fā)熱，因?yàn)樵赟AH患者中，發(fā)熱增加腦血管痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)及血管痙攣的嚴(yán)重程度，進(jìn)一步加重顱腦損傷，影響預(yù)后[6、7]。故對(duì)SAH患者發(fā)熱的體溫控制尤其重要，可顯著改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量。本文主要對(duì)SAH患者發(fā)熱的病因、控制措施及存在的問題作以下綜述。

1 SAH患者發(fā)熱的病因及對(duì)機(jī)體的不良影響

1.1 SAH患者發(fā)熱的病因 SAH患者的發(fā)熱主要分為非感染性發(fā)熱和感染性發(fā)熱兩大類。

非感染性發(fā)熱在SAH患者中較常見，通常發(fā)生在蛛網(wǎng)膜下腔出血后72h內(nèi)或者開顱術(shù)后96h內(nèi)[2]，常持續(xù)數(shù)天后降至正常范圍，往往需要排除感染性因素方可診斷。非感染性發(fā)熱與許多因素相關(guān)，如：出血破入腦室，蛛網(wǎng)膜下腔大量出血，血管痙攣，全身炎癥反應(yīng)綜合征等[3]。中樞性發(fā)熱往往不能被證實(shí)，Rabinstein等[3]認(rèn)為，中樞性發(fā)熱可能與以下機(jī)制有關(guān)：①下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的直接損害；②炎癥因子引起下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)上移；③間腦生理性的抑制性產(chǎn)熱被破壞；④交感神經(jīng)活性增強(qiáng)，導(dǎo)致外周散熱減弱。其他非感染性發(fā)熱的原因還包括藥物熱、吸收熱等。藥物熱,常在某種藥物使用多天后出現(xiàn)，體溫常超過38.5℃，而停用該藥物后體溫通常在48h內(nèi)降至正常水平。吸收熱,則常于SAH后1周左右出現(xiàn)，主要是由于腦脊液中的紅細(xì)胞分解、吸收有關(guān)，一般是低、中度發(fā)熱，而抗生素治療無(wú)效。

感染性發(fā)熱比非感染性發(fā)熱常見。Katja等[4]分析認(rèn)為，約75%的SAH患者發(fā)熱為感染性發(fā)熱，有明確的感染證據(jù)，余下25%為非感染性發(fā)熱。常見的感染部位包括肺部感染、尿路感染、血源性感染、腦炎或腦膜炎[5]。Douds等[6]分析認(rèn)為，在神經(jīng)外科ICU，最常見的病原菌是凝固酶陰性葡萄球菌，白色念珠菌和大腸桿菌。O'Grady等[8]研究證實(shí)，ICU住院天數(shù)、氣管插管、較差的意識(shí)水平為感染性發(fā)熱的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。意識(shí)較差的患者有增加吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期氣管插管的患者有增加氣管相關(guān)性肺炎風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期留置尿管的患者有增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)，長(zhǎng)期留置引流管的患者有增加腦炎或腦膜炎風(fēng)險(xiǎn)[6]。

1.2 SAH患者發(fā)熱對(duì)機(jī)體的影響 Fugate等[9]研究證實(shí)，發(fā)熱是增加死亡率、致殘率的獨(dú)立預(yù)后因素。同樣，F(xiàn)ernandez等[10]也研究認(rèn)為，在10d之內(nèi)的難治性發(fā)熱與SAH患者的死亡率增加和嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙以及認(rèn)知功能障礙相關(guān)。甚至也有文獻(xiàn)研究認(rèn)為[2]，即使在臨床分級(jí)較好的病人，SAH后患有一過性發(fā)熱也與不良的預(yù)后相關(guān)。發(fā)熱增加腦缺血的風(fēng)險(xiǎn)。Diringer等[11]研究證實(shí)，在發(fā)熱患者中，腦梗死更多見。發(fā)熱與腦血管痙攣有關(guān)。Naidech等[12]研究認(rèn)為，發(fā)熱增加癥狀性腦血管痙攣的發(fā)生和患者不良預(yù)后。但發(fā)熱是如何影響預(yù)后仍不明確。發(fā)熱可能增加繼發(fā)性神經(jīng)損傷，也不排除是某些不良事件的標(biāo)志[13]。

2 SAH患者發(fā)熱的控制策略及不利影響

控制發(fā)熱的方法主要包括藥物治療和物理治療。物理治療又包括傳統(tǒng)的體表降溫、新型體表降溫設(shè)備和血管內(nèi)降溫設(shè)備的應(yīng)用。文獻(xiàn)[14]認(rèn)為，降低1℃的體溫，腦代謝率可減少15%。但物理降溫存在寒戰(zhàn)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 SAH患者發(fā)熱的藥物治療 傳統(tǒng)上解熱藥物是治療發(fā)熱的首選。主要為非甾體抗炎藥，如臨床上常用的對(duì)乙酰氨基酚、布洛芬。其機(jī)制主要是通過阻斷前列腺素E的合成，下丘腦體溫調(diào)定點(diǎn)下移，激活體內(nèi)兩大散熱機(jī)制：血管擴(kuò)張和發(fā)汗，從而降低體溫[13]。其降溫的前提是下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞必須是完整的，因此在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞受損的顱腦損傷患者退熱往往是無(wú)效的。目前臨床上并沒有相關(guān)數(shù)據(jù)表明，解熱藥物在SAH患者發(fā)熱的治療中效果較好。在缺血性腦卒中，Sulter等[15]研究表明，口服對(duì)乙酰氨基酚或水楊酸類退熱藥物，僅有37%～38%的發(fā)熱患者得到有效的控制。目前文獻(xiàn)[16]認(rèn)為，如持續(xù)泵入非甾體抗炎藥可能比間斷給藥更有效。雖然大部分退熱藥物效果不佳，但是它們?nèi)允且痪€治療措施[16]。但應(yīng)注意的是，開顱手術(shù)的患者使用布洛芬和其他NSAIDs藥物有降低血小板的風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 SAH患者發(fā)熱的物理治療 傳統(tǒng)的體表降溫方法，如擦浴、冰袋、冰帽和冰毯等。新型體表降溫設(shè)備，也稱之為循環(huán)水凝膠涂層能量傳遞墊，由附有水凝膠的四個(gè)水循環(huán)能量傳遞墊和調(diào)節(jié)水循環(huán)溫度的調(diào)控臺(tái)組成。血管內(nèi)降溫設(shè)備由溫度控制導(dǎo)管、循環(huán)組和溫度調(diào)控臺(tái)組成。Badjatia等[17]對(duì)40例接受新型體表降溫設(shè)備與80例接受傳統(tǒng)降溫(對(duì)乙酰氨基酚每4～6h 650mg，必要時(shí)使用冰毯降溫)的SAH患者發(fā)熱比較治療14d，發(fā)現(xiàn)新型的體表降溫設(shè)備比傳統(tǒng)降溫方法承擔(dān)的發(fā)熱負(fù)荷顯著低(發(fā)熱負(fù)荷，Naidech等[12]定義為在住院13d之內(nèi)的每天發(fā)熱的最高體溫與38.0℃的差值的總和)，然而有較多的患者寒戰(zhàn)發(fā)生，同時(shí)也增加發(fā)熱患者在重癥監(jiān)護(hù)病房的住院時(shí)間以及氣管切開的例數(shù)。同樣也被Mayer等[18]證實(shí)，新型體表降溫設(shè)備相對(duì)于傳統(tǒng)的冰毯降溫減少了75%發(fā)熱負(fù)擔(dān)，并且在較短的時(shí)間內(nèi)體溫降至正常水平。雖然新型體表降溫設(shè)備可用來(lái)誘導(dǎo)降低體溫，但容易引發(fā)寒戰(zhàn)。

Hinz等[19]研究認(rèn)為，血管內(nèi)降溫設(shè)備降溫效果優(yōu)于傳統(tǒng)物理降溫。Diringer等[20]研究發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)降溫設(shè)備聯(lián)合傳統(tǒng)降溫(對(duì)乙酰氨基酚加冰毯)較傳統(tǒng)的降溫方法(對(duì)乙酰氨基酚加冰毯)顯著減少發(fā)熱負(fù)荷。最近，Hoedemaekers等[21]對(duì)傳統(tǒng)物理降溫方法、新型體表降溫設(shè)備和血管內(nèi)降溫設(shè)備研究比較，發(fā)現(xiàn)新型體表降溫設(shè)備和血管內(nèi)降溫設(shè)備比傳統(tǒng)降溫方法降溫有效，而鎮(zhèn)靜藥、麻醉劑和抗生素的使用率及感染發(fā)生率并未增加，且血管內(nèi)降溫是更容易維持在恒定的溫度。但該血管內(nèi)降溫是一種有創(chuàng)的控制體溫方法，并且費(fèi)用較高，存在并發(fā)感染、血栓形成、寒戰(zhàn)發(fā)生、使用鎮(zhèn)靜劑等風(fēng)險(xiǎn)。在SAH發(fā)熱患者，新型體表降溫設(shè)備及血管內(nèi)降溫設(shè)備引起寒戰(zhàn)等并發(fā)癥的發(fā)生仍缺少相關(guān)對(duì)比研究的文獻(xiàn)報(bào)道。但在心搏驟停后昏迷的患者中，兩者引發(fā)寒戰(zhàn)發(fā)生方面的差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。

2.3 SAH患者發(fā)熱控制的不利影響 如前所述，物理降溫存在寒戰(zhàn)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。據(jù)文獻(xiàn)[13]報(bào)告，在接受物理降溫患者中，寒戰(zhàn)發(fā)生率高達(dá)40%。寒戰(zhàn)發(fā)生主要是由于人體體溫被迫降低時(shí)，其生理反應(yīng)機(jī)制試圖維持下丘腦視前區(qū)的體溫調(diào)定點(diǎn)而發(fā)生的骨骼肌收縮反應(yīng)。其后果主要是顯著增加氧消耗、二氧化碳的產(chǎn)生和降低腦組織的氧含量，加重顱腦損傷，影響預(yù)后。寒戰(zhàn)增加的耗氧量可達(dá)到基礎(chǔ)代謝率的2至3倍[13]。此外，寒戰(zhàn)還可導(dǎo)致兒茶酚胺釋放和代謝應(yīng)激。運(yùn)用計(jì)算機(jī)的體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)治療低溫過程可能有助于預(yù)防寒戰(zhàn)的發(fā)生，并優(yōu)化誘導(dǎo)常溫的管理[23]。

目前控制寒戰(zhàn)主要有非藥物和藥物的方法。非藥物方法包括強(qiáng)制空氣加熱系統(tǒng)和肢端升溫。藥物包括丁螺環(huán)酮、鎂劑、哌替啶、異丙酚以及其他鎮(zhèn)靜劑。目前認(rèn)為，條件允許的情況下，適當(dāng)?shù)膹?fù)溫可做為首選，一般不首選鎮(zhèn)靜藥物。Mayer等[18]研究認(rèn)為，皮膚升溫可以單獨(dú)有效地控制寒戰(zhàn)。而Kimberger等[24]認(rèn)為，丁螺環(huán)酮(每8h 15或30mg，最大劑量為60mg/d，口服)和靜脈注射度冷丁(每6h 12.5mg，最大劑量100mg/d，最大累積劑量300mg)控制寒戰(zhàn)較好。有文獻(xiàn)[25]認(rèn)為，低鎂血癥更容易導(dǎo)致寒戰(zhàn)發(fā)生，一定劑量的鎂劑松弛骨骼肌和舒張皮膚血管。所以針對(duì)物理降溫的患者密查血鎂的濃度是必要的，必要時(shí)可靜脈給予硫酸鎂。認(rèn)為血清鎂的濃度應(yīng)至少保持在(0.8～1.1mmol/L)水平。目前認(rèn)為最有效的控制寒戰(zhàn)藥物是杜冷丁，如其它效果欠佳時(shí)，可選用短效的鎮(zhèn)靜劑如度冷丁。

3 問題與展望

在SAH發(fā)熱患者中，是否對(duì)感染性發(fā)熱患者也應(yīng)采取積極的降溫措施呢？感染性發(fā)熱是各種病原微生物侵入機(jī)體所引起的一種防御反應(yīng)，積極治療發(fā)熱可能會(huì)導(dǎo)致病程遷延，甚至免疫抑制，加重病情[16]。針對(duì)感染性發(fā)熱的患者采取退熱治療是有風(fēng)險(xiǎn)的。Gaieski等[26]分析認(rèn)為，對(duì)懷疑感染性發(fā)熱的患者應(yīng)積極尋找感染證據(jù)，預(yù)防性經(jīng)驗(yàn)性使用抗生素是必須的，預(yù)防感染性休克及多器官功能衰竭的發(fā)生。筆者認(rèn)為，高熱可誘發(fā)驚厥，引起機(jī)體的過度消耗和重要器官的損害，在有效的抗生素使用下可采取適當(dāng)?shù)慕禍胤绞?，以降低腦代謝、減輕腦水腫。

隨著新型體表降溫設(shè)備和血管內(nèi)降溫設(shè)備廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室。除了SAH發(fā)熱患者，還可應(yīng)用于顱腦外傷、手術(shù)后的發(fā)熱患者，亞低溫可得到較好的控制，顯著改善患者生存質(zhì)量及提高生存率，改善預(yù)后。

[1]Bautista C.Unresolved Issues in the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].AACN Adv Crit Care,2012,23(2)：175-185.

[2]Todd MM,Hindman BJ,Clarke WR,et a1.Perioperahve fever andoutcome in surgical patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery,2009,64(5)：897-908.

[3]Rabinstein AA,Sandhu K.Non-infectious fever in the neurological intensive care unit：incidence，causes and predictors.J Neurol Neurosurg Psychiatry,2007,78(11)：1278-1280.

[4]Wartenberg KE,Mayer SA.Medical complications after subarachnoid hemorrhage：new strategies for prevention and management[J].Current Opinion in Critical Care,2006,12(2)：78-84.

[5]Wright Wl,Asbury WH,Gilmore JL,et al.Conivaptan for hyponatremi in the neurocritical care unit[J].Neurocrit Care,2009,11(8)：6-13.

[6]Douds GL,Tadzong B,Agarwal AD,et al.Influence of Fever and Hospital-Acquired Infection on the Incidence of Delayed Neurological Deficit and Poor Outcome after Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage[J].Neurology Research International,2012,6(10)：2090-1860.

[7]黃佳，吳裕臣，洪道俊，等.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣危險(xiǎn)因素探討[J].中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2009，6(35)：368.

[8]O'Grady NP,Barie PS,Bartlett JG,et al.Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients：2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America[J].Crit Care Med,2008,36(4)：1330-1349.

[9]Fugate JE,Rabinstein AA.Intensive care unit management of aneurismal subarachnoid hemorrhage[J].Curr Neurol Neurosci Rep,2011,12(1)：1-9.

[10]Fernandez A,Schmidt JM,Claassen J,et al.Fever after subarachnoid hemorrhage：risk factors and impact on outcome[J].Neurology,2007,68(13)：1013-1019.

[11]Diringer MN,Bleck TP,Claude H J,et al.Critical care management of patients following aneurysmal subarachnoid hemorrhage：recommendations from the Neurocritical Care Society's Multidisciplinary Consensus Conference[J].Neurocrit Care,2011,15(2)：211-240.

[12]Naidech AM,Bendok BR,Bernstein RA,et al.Fever burden and functional recovery after subarachnoid hemorrhage[J].Neurosurgery，2008,63(2)：212-218.

[13]Scaravilli V,Tinchero G,Citerio G.Fever management in SAH[J].Neurocrit Care,2011,15(2)：287-294.

[14]Choi HA,Ko SB,Presciutti M,et al.Prevention of shivering during therapeutic temperature modulation：the Columbia anti-shivering protocol[J].Neurocrit Care,2011,14(2)：389-394.

[15]Sulter G,Elting JW,Maurits N,et al.Acetylsalicylic acid and acetaminophen to combat elevated body temperature in acute ischemic stroke[J].Cerebrovasc Dis(Basel,Switzerland),2004,17(2-3)：118-122.

[16]Diringer MN,Bleck TP,Hemphill C,et al.Subarachnoid hemorrhage：an update for the intensivist[J].Minerva Anestesiol,2011,77(1)：74-84.

[17]Badjatia N,Fernandez L,Schmidt JM,et al.Impact of induced nonnothermia on outcome after subarachnoid hemorrhage：a case—control study[J].Neurosurgery,2010,66(4)：696-701.

[18]Mayer SA,Kowalski RG,Presciutti M,et al.Clinical trial of a novel surface cooling system for fever control in neurocriticalcare patients[J].Crit Care Med,2004,32(12)：2508-2515.

[19]Hinz J,Rosmus M,Popov A,et al.Effectiveness of an intravascular cooling method compared with a conventional cooling technique in neurologic patients[J].J Neurosurg Anesthesiol,2007,19(2)：130-135.

[20]Diringer MN.Treatment of fever in the neurologic intensive care unit with a catheter-based heat exchange system[J].Crit Care Med,2004,32(2)：559-564.

[21]Hoedemaekers CW,Ezzahti M,Gerritsen A,et al.Comparison of cooling methods to induce and maintain normoand hypothermia in intensive care unit patients：a prospective intervention study[J].Crit Care,2007,11(4)：R91.

[22]Tomte 0,Draegni T,Mangschau A,et a1.A comparison of intravascular and surface cooling techniques in comatose cardiac arrest survivors[J].Crit Care Med,2011,39(3)：443-449.

[23]Oddo M,Frangos S,Maloney-Wilensky E,et al.Effect of shivering on brain tissue oxygenation during induced normothermia in patients with severe brain injury[J].Neurocrit Care,2010,12(1)：10-6.

[24]Kimberger O,Ali SZ,Markstaller M,et al.Meperidine and skin surface warming additively reduce the shivering threshold：a volunteer study[J].Crit Care,2007,11(1)：R29.

[25]Badjatia N,Kowalski R,Schmidt M,et al.Risk factors and clinical implications of shivering during induced normothermia[J].Neurocrit Care,2007,6(4)：186-191.

[26]Gaieski DF,Mikkelsen ME,Band RA,et al.Impact of time to antibiotics on survival in patients with severe sepsis or septic shock in whom early goal-directed therapy was initiated in the emergency department[J].Crit Care Med,2010,38(4)：1045-1053.