焦雨歡，閆 寒，逯 波，王雅濱

(1.河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南南陽(yáng) 473000;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心，北京 100700;3.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院，北京 101149)

失眠是指患者的睡眠時(shí)間和(或)質(zhì)量無法得到滿足并影響其白天社會(huì)功能的一種主觀體驗(yàn)，是一種常見病，多發(fā)病，同時(shí)也是諸多疾病的重要癥狀之一。流行病學(xué)調(diào)查［1］顯示，我國(guó)失眠發(fā)生率為45.4%，美國(guó)為32%～35%，英國(guó)為10%～14%，芬蘭為11.9%，日本為21%。長(zhǎng)期嚴(yán)重失眠將影響人們的身心健康、思維能力、記憶力、創(chuàng)新性功能和社會(huì)活動(dòng)功能。失眠患者白天注意力不集中、疲勞和過度嗜睡均可導(dǎo)致警覺性下降、反應(yīng)遲鈍。使患者對(duì)生活失去興趣，工作能力降低，還易伴發(fā)抑郁癥、焦慮癥等精神疾病，給社會(huì)造成一定的負(fù)擔(dān)，消耗、浪費(fèi)大量社會(huì)資源。嚴(yán)重的失眠可使人體糖耐量異常，機(jī)體免疫力下降，抗病和康復(fù)的能力低下，并加重原有疾病或誘發(fā)其他疾病，如高血壓、糖尿病、肥胖、心臟病發(fā)作，增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

目前，臨床上慢性睡眠的治療仍以藥物為主，常用的西藥主要包括γ-氨基丁酸A(GABAA)復(fù)合體激動(dòng)藥、褪黑素受體激動(dòng)藥、抗抑郁藥、非經(jīng)典抗精神病藥等［2］，但由于相關(guān)藥物存在不同程度的藥物耐受性、依賴性和不良反應(yīng)，使得藥物的使用受到局限，依從性受到影響。

中醫(yī)診治失眠有著悠久的歷史，有著獨(dú)特的臨床療效和優(yōu)勢(shì)。盡管迄今為止還難以達(dá)到西藥的速效，但卻也有西藥無法比擬的優(yōu)勢(shì)，如服藥不易成癮、無依賴性、停藥不反跳、不易產(chǎn)生耐受、無戒斷性反應(yīng)、無抑制呼吸等，受到越來越多患者的喜愛。但由于中藥湯劑存在著不易保存、攜帶不方便等不足，對(duì)于失眠這種慢性病來說，長(zhǎng)期服用中藥也會(huì)給病患帶來諸多不便。作為一種替代方法，運(yùn)用中成藥治療慢性失眠就成為臨床治療的重要方法之一，且中成藥具有適應(yīng)證明確、療效可靠、不良反應(yīng)少、易于保存、服用及攜帶方便等特點(diǎn)，在慢性失眠的治療中應(yīng)用很廣。為提高其治療失眠的臨床療效，提高患者的依從性，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在臨床治療失眠上的優(yōu)勢(shì)，起到拋磚引玉的作用。

1 把握病機(jī)，辨證使用中成藥

中成藥是經(jīng)過臨床反復(fù)使用、被證明安全有效且劑型固定的成方中藥制劑，包括丸、散、膏、丹等傳統(tǒng)劑型和片劑、膠囊、口服液、沖劑、軟膠囊及滴丸等現(xiàn)代制劑劑型。中成藥的處方也是根據(jù)中醫(yī)理論，針對(duì)某種特定病證制定的。因此，使用中成藥治療失眠同樣要依據(jù)中醫(yī)理論辨證選藥，或辨病辨證結(jié)合選藥。因?yàn)楸孀C論治是中醫(yī)的精華所在，也是中醫(yī)臨床療效的保證。

中醫(yī)認(rèn)為，失眠是因?yàn)橥飧谢騼?nèi)傷等各種病因使人體陰陽(yáng)不交、營(yíng)衛(wèi)不和、臟腑功能紊亂而致夜晚難以入寐或入寐易醒、多夢(mèng)等癥狀。臨床上為確保療效、便于運(yùn)用中成藥治療失眠，需要將臨床證型進(jìn)行細(xì)分，只有辨證精準(zhǔn)才能獲得較好的臨床療效。故我們將失眠分為心膽氣虛、心血不足、氣陰兩虛、心脾兩虛、心腎不交、心火亢旺、痰火擾心、肝火擾心、肝郁氣滯、營(yíng)衛(wèi)不和、瘀血擾心等型。

臨床上心膽氣虛癥見心煩不寐、多夢(mèng)易醒、膽怯心悸、觸事易驚、氣短自汗、倦怠乏力、舌淡脈弱，治以益氣鎮(zhèn)驚、安神定志，藥用安神定志丸;心血不足癥見失眠健忘、心悸不安、頭昏目眩、面色少華、唇甲色淡、舌質(zhì)淡、脈細(xì)弱，治以養(yǎng)血寧心安神，藥用養(yǎng)血安神片;氣陰兩虛癥見失眠煩躁、神疲乏力、少氣懶言、頭暈?zāi)垦！⒈I汗口干、舌紅少津、脈細(xì)弱，治以益氣養(yǎng)陰，藥用天王補(bǔ)心丹;心脾兩虛癥見失眠多夢(mèng)、心悸怔忡、健忘、倦怠乏力、食少便溏、舌淡、脈弱無力，治以補(bǔ)益心脾，藥用歸脾丸或人參歸脾丸;心腎不交癥見虛煩失眠、心悸不安、眩暈、耳鳴、健忘、五心煩熱、咽干口燥、腰膝酸軟、遺精帶下、舌紅、脈細(xì)數(shù)，治以交通心腎，藥用交泰丸;心火亢盛癥見失眠多夢(mèng)、心神不寧、煩亂怔忡、胸中煩悶、精神抑郁、神志恍惚等，治以重鎮(zhèn)安神、清熱養(yǎng)血，藥用朱砂安神丸;痰火擾心癥見失眠多夢(mèng)、胸悶煩躁、口干口苦、大便不暢、小便短赤、苔黃膩、脈弦滑，治以清心化痰寧神，藥用牛黃清心丸;肝火擾心癥見失眠多夢(mèng)甚則徹夜不寐、急躁易怒、頭暈頭漲、目赤耳鳴、口干口苦、便干溲黃、舌紅苔黃、脈弦，治以清肝泄火、寧心安神，藥用天麻鉤藤飲沖劑;肝郁氣滯癥見失眠、健忘、心煩、焦慮、情志抑郁、胸脅脹滿、善太息或見咽部異物感、苔薄白、脈弦，治以舒肝解郁、安神定志，藥用解郁安神沖劑;營(yíng)衛(wèi)不和癥見失眠多夢(mèng)、身不發(fā)熱而時(shí)自汗出或時(shí)發(fā)熱而自汗、不發(fā)熱則無汗、舌淡紅、苔薄白、脈浮緩或浮弱，治以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，藥用桂枝合劑;瘀血擾心癥見入睡困難或徹夜不寐、夢(mèng)多易醒、煩躁不安、久治不愈、面部黧黑、肌膚甲錯(cuò)、舌質(zhì)紫暗、脈澀，治以活血化瘀，藥用血府逐瘀膠囊。

2 取長(zhǎng)補(bǔ)短，聯(lián)合使用中成藥

中成藥具有現(xiàn)成可用、適宜急需、便于存貯攜帶、服用方便、省去湯劑煎煮過程、消除或減輕中藥湯劑服用時(shí)特有的異味和不良刺激等優(yōu)點(diǎn)，但中成藥也有藥物組成成分、藥量配比固定不變、不能隨癥加減、不能因人、因地、因時(shí)進(jìn)行調(diào)整的不足。盡管為了便于臨床辨證用藥，我們?cè)谇懊嬉呀?jīng)將失眠的中醫(yī)證型進(jìn)行了細(xì)分，但仍不足以將所有證型囊括其中。經(jīng)過長(zhǎng)期摸索、實(shí)踐，我們?cè)谥嗅t(yī)辨證的基礎(chǔ)上，通過聯(lián)合運(yùn)用中成藥，基本上實(shí)現(xiàn)了取長(zhǎng)補(bǔ)短、藥證符合，真正達(dá)到充分發(fā)揮中成藥優(yōu)勢(shì)、體現(xiàn)中成藥臨床療效、提高患者依從性的目的。

中成藥間的聯(lián)合應(yīng)用也應(yīng)遵循中藥“相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反”的“七情”配伍原則。臨床上同時(shí)使用2個(gè)或2個(gè)以上的中成藥時(shí)，醫(yī)生要考慮這些不同組方藥物是否符合“七情”配伍理論，盡量使其達(dá)到藥效互補(bǔ)以及增效減毒的目的，因此對(duì)所用藥物成分、功效的了解就顯得尤為重要。功能相似的中成藥相配，可以增強(qiáng)原有藥物的臨床療效，但一般不建議聯(lián)合使用，避免給病患增加不必要的費(fèi)用;功用不同的中成藥相配，可以互補(bǔ)治療兼證，是中成藥聯(lián)合應(yīng)用的最常見現(xiàn)象。當(dāng)患者病情比較復(fù)雜，無法將患者歸入前面總結(jié)的中醫(yī)證型中，很難以1種中成藥治療其失眠問題時(shí)，可以考慮聯(lián)合1種或1種以上的中成藥共同應(yīng)用。首先判定與前面提到的中醫(yī)證型比較接近的證型，如患者為痰瘀互阻、上擾心神者而致的失眠，比較接近的是瘀血擾心型，可以在血府逐瘀膠囊的基礎(chǔ)上加用燥濕化痰的二陳丸;痰熱挾瘀、上擾心神所致的失眠可以用血府逐瘀膠囊合用牛黃清心丸，也可以血府逐瘀膠囊、溫膽片聯(lián)合使用，臨床上可以根據(jù)痰、熱、瘀的輕重程度選取合適的藥物。聯(lián)合運(yùn)用中成藥時(shí)，應(yīng)注意每種中成藥各藥味成分間的配伍禁忌。

對(duì)于短期失眠或因重大事件導(dǎo)致失眠加重的，甚至可以中成藥與西藥聯(lián)合使用，利用部分西藥速效的特點(diǎn)與中成藥共同治療失眠，起到西藥“治標(biāo)”、中藥“治本”的作用，還可以避免患者長(zhǎng)期服用安眠藥出現(xiàn)的不必要耐受、依賴等較為嚴(yán)重的問題。

3 了解藥物，避免產(chǎn)生副作用

服用中成藥產(chǎn)生不良反應(yīng)的原因很多，有中藥自身的藥理作用或所含毒性成分所致;有辨證不當(dāng)、適應(yīng)證把握不準(zhǔn)確或中藥“西”用引起;有長(zhǎng)期或超劑量用藥，特別是長(zhǎng)期服用含有毒中成藥導(dǎo)致;不恰當(dāng)?shù)闹兴幓蛑形魉幝?lián)合應(yīng)用;特異性體質(zhì)對(duì)某些藥物的不耐受或過敏等。鑒于慢性失眠的治療需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間，在臨床運(yùn)用中成藥時(shí)對(duì)藥物副作用和不良反應(yīng)進(jìn)行有效規(guī)避和預(yù)防尤為重要。

臨床使用中成藥時(shí)切忌完全按照該藥的藥理研究結(jié)果應(yīng)用，也就是避免中藥“西”用。酸棗仁制劑在臨床上的應(yīng)用就是典型的例子。如酸棗仁是臨床常用治療失眠的中藥，具有養(yǎng)肝、寧心、安神、斂汗的功效?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中有“補(bǔ)中益肝，堅(jiān)筋骨，助陰氣，皆酸棗仁之功也”的記載，《本草綱目》則認(rèn)為棗仁“熟用療膽虛不得眠，煩渴虛汗之癥;生用療膽熱好眠，皆足厥陰少陽(yáng)藥也”。藥理研究表明，該藥具有明顯的鎮(zhèn)靜、催眠作用。眾多治療失眠的方劑和食療方中均可見到該藥的影子，有的醫(yī)院為方便病人甚至將單味酸棗仁加工成中成藥，如酸棗仁膏，這無疑為廣大病患提供了方便，但也為中藥“西用”埋下了隱患。臨床上常有病人反映初服酸棗仁膏效果比較明顯，隨后效果逐漸減弱甚至出現(xiàn)不適，其實(shí)有實(shí)邪者即非本藥所適宜。另外長(zhǎng)期服用會(huì)使臨床證候發(fā)生改變，療效轉(zhuǎn)差也在情理之中，辨證施治才是關(guān)鍵所在。

仔細(xì)閱讀藥品說明書是使用中成藥前的必修課，盡可能全面了解該藥所含有的全部成分，詳細(xì)詢問患者的過敏史，避免其中藥味引起患者出現(xiàn)過敏反應(yīng)，才能在臨床上更好地使用中成藥，充分發(fā)揮其功效。我們?cè)谂R證之時(shí)常聽病人說某藥治療睡眠的效果不佳，通過仔細(xì)了解病人的癥狀，分析其發(fā)病機(jī)理，另選適宜藥物后可以提高臨床效果?！端貑枴つ嬲{(diào)論》有“胃不和則臥不安”的記載，消化不良也是引起或加重失眠的重要原因。由于心神寧片中含有六神曲、茯苓、酸棗仁等中藥，我們?cè)谂R床上將該藥用于失眠伴有輕度消化不良的患者，患者的依從性可以明顯提高，并收到較好的臨床療效。另外，自覺心悸動(dòng)、心神不安的患者用之也能收到意想不到的療效，但陰虛明顯的患者用之則效果欠佳。另從當(dāng)今新藥開發(fā)的角度來看，清腦復(fù)神液絕非屬于適宜開發(fā)的產(chǎn)品，它是一個(gè)由48味藥組成的“超豪華”處方，其功能為清心安神、化痰醒腦、活血通絡(luò)，主治神經(jīng)衰弱、失眠、頑固性頭痛、腦震蕩后遺癥所致頭痛、眩暈、健忘、失眠等癥。該藥治療失眠效果一般，但對(duì)于控制患者的情緒卻有意想不到的療效，說明在臨床運(yùn)用中發(fā)現(xiàn)藥物的獨(dú)特之處才能用好中成藥。需要注意的是，該藥酒味較大，酒精過敏或不勝酒力者盡可能避免服用。朱砂安神丸對(duì)于心火上炎、熱傷陰血所致的心神不寧、煩亂怔忡、胸中煩悶、失眠多夢(mèng)有較好的臨床療效，但因該藥中含有朱砂切不可長(zhǎng)期服用，以免引起汞中毒。

此外詳細(xì)詢問病情及用藥史，加強(qiáng)用藥觀察及中藥不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)，完善中藥不良反應(yīng)報(bào)告制度;對(duì)有藥物過敏史的患者應(yīng)密切觀察其服藥后的反應(yīng)，對(duì)過敏反應(yīng)及時(shí)處理，可以防止發(fā)生嚴(yán)重后果;要做到辨證用藥，采用合理的劑量和療程，尤其是對(duì)特殊人群，如嬰幼兒、老年人、孕婦以及原有臟器損害功能不全的患者，在制定用藥方案要特別注意;注意藥物間的相互作用，尤其是中、西藥合用時(shí)要避免藥物間相互作用及可能引起的不良反應(yīng);需長(zhǎng)期服藥的患者要加強(qiáng)安全性指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)可以定期檢查相關(guān)臟器功能。

總之，在臨床用藥時(shí)嚴(yán)格按照中醫(yī)辨證論治的原則，在準(zhǔn)確辨析患者病證的基礎(chǔ)上，考慮個(gè)體差異，結(jié)合藥物劑型特點(diǎn)，確定個(gè)體化用藥方案，合理聯(lián)合使用中成藥，制訂適宜的用藥時(shí)間和療程，避免不合理用藥和藥物不良反應(yīng)，才能更好地發(fā)揮中成藥在失眠治療中的作用。

［1］楊文明，李靜.中醫(yī)藥治療失眠述評(píng)［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2012，24(3):242-245.

［2］瞿萍，陳貴海.失眠的藥物治療［J］.臨床藥物治療雜志，2012，10(2):51-54.