劉運(yùn)濤 李新軍 呂景波

（遼寧省東港市中醫(yī)院，遼寧 東港 118300）

1963年陳中偉教授對(duì)世界首例斷肢再植成功進(jìn)行了報(bào)道，其后，斷指（肢）再植在我國(guó)蓬勃發(fā)展。我院自2005年以來(lái)采用斷指再植術(shù)治療斷指病例143例168指，術(shù)后運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合方法進(jìn)行系統(tǒng)治療，取得理想效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 共觀察143例，其中男性98例，女性45例；年齡16～58歲，平均29.21歲；傷后至來(lái)診時(shí)間30 min至20 h，平均4.20 h；切割傷91例，絞傷52例；損傷平面按指屈肌腱分區(qū)［1］，全部為鞘管區(qū)以遠(yuǎn)平面離斷，不包括手掌區(qū)損傷（斷掌），其中完全離斷102例、112指，不完全離斷41例、56指；多指離斷20例，其中3指完全離斷2例、不完全離斷3例，2指完全離斷6例、不完全離斷9例。

1.2 治療方法 （1）手術(shù)方法：臂叢或指根神經(jīng)阻滯麻醉后，患者仰臥手術(shù)臺(tái)上。首先進(jìn)行徹底清創(chuàng)，這是關(guān)系到手術(shù)成敗的一個(gè)非常關(guān)鍵的步驟，需嚴(yán)格按照外科規(guī)范清創(chuàng)術(shù)的要求進(jìn)行，過(guò)程中要注意保護(hù)斷端組織，若有活動(dòng)出血，可按要求使用上臂氣囊止血帶或橡皮條指根結(jié)扎進(jìn)行止血。刷洗消毒后，鋪無(wú)菌手術(shù)單，患手置于特制手術(shù)桌上，在肉眼和顯微鏡下再進(jìn)行地毯式清創(chuàng)［2］。標(biāo)記斷指兩斷端的動(dòng)脈、靜脈、神經(jīng)、肌腱，根據(jù)組織缺損情況采用短縮（0.5～1.0 cm以內(nèi)）或不短縮截骨，以保證關(guān)閉傷口時(shí)皮膚無(wú)張力為標(biāo)準(zhǔn)，盡量保留關(guān)節(jié)，若關(guān)節(jié)面破壞嚴(yán)重，行關(guān)節(jié)功能位融合，用1.0 mm克氏針貫穿或交叉固定指骨。屈肌腱用kessler法，伸肌腱用十字法縫合。在10倍顯微鏡下修剪血管斷端至健康：管壁光滑、內(nèi)膜無(wú)損傷，縫合血管時(shí)應(yīng)予局部肝素化，用肝素、利多卡因氯化鈉溶液間斷沖洗，10～11“0”線無(wú)創(chuàng)、準(zhǔn)確、均勻地吻合血管，一定要做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、巧、針距、邊距要均勻，血管外翻縫合，吻合無(wú)張力，若血管缺損1.0 cm以上，則取前臂掌側(cè)皮下血管移植（移植長(zhǎng)度1～3 cm）或行臨指血管轉(zhuǎn)位。9“0”線吻合指神經(jīng)，皮膚縫合，石膏托固定。（2）術(shù)后處理：絕對(duì)臥床7～10 d，室內(nèi)保溫，60W 燈泡距手 30～40 cm間距持續(xù)照射。進(jìn)行抗感染、抗凝、抗血管痙攣藥物治療，同時(shí)根據(jù)骨科三期用藥原則給中藥內(nèi)服，早期治以活血化瘀、消腫止痛，用活血止痛湯（《傷科大成》方），用藥7 d；中期治以和營(yíng)通絡(luò)、接骨續(xù)筋，續(xù)骨活血湯（《中醫(yī)傷科講義》方），用藥7 d；后期治以益氣養(yǎng)血、滋補(bǔ)肝腎為原則，用補(bǔ)腎壯筋湯《傷科補(bǔ)要》方，用藥14 d。忌煙酒。密切觀察有無(wú)血管危象，及時(shí)處理。（3）功能康復(fù)：術(shù)后早期（肌肉、肌腱、血管神經(jīng)、骨骼等重要組織愈合期）即可以開(kāi)始康復(fù)治療，方法為抬高患肢、健指等張或等長(zhǎng)肌肉練習(xí)、TDP照射。術(shù)后中期（組織愈合內(nèi)外固定去除開(kāi)始至手指功能基本恢復(fù)期）要求并指導(dǎo)患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)，方法為關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)、肌力練習(xí)、作業(yè)療法訓(xùn)練等，輔以蠟療、給中藥（海桐皮湯）熏洗，每日1次，結(jié)合神燈、超短波、磁療等理療，此期可能持續(xù)月余，務(wù)必堅(jiān)持。術(shù)后后期相當(dāng)于康復(fù)療效的鞏固期，視患者的功能康復(fù)情況進(jìn)行必要的功能鍛煉，即使有需要二次手術(shù)者，也要系統(tǒng)進(jìn)行術(shù)后中期康復(fù)，為再手術(shù)創(chuàng)造良好的功能恢復(fù)條件。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 手功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)斷指再植功能評(píng)定［3］評(píng)定傷指功能恢復(fù)情況，分別評(píng)定運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、血液循環(huán)狀態(tài)、外觀及恢復(fù)工作情況，總分為100分。“優(yōu)”為得分100～80分，“良”為得分 79～60分，“差” 為得分 59～40分，“劣” 為得分不足40分。

2 結(jié) 果

本觀察中，143例、168指，成活132例156指，成活率 92.86%。手術(shù)時(shí)間 110～790 min，平均 200 min。術(shù)后2例創(chuàng)口皮膚部分壞死，1例經(jīng)換藥創(chuàng)口愈合，1例行皮瓣修復(fù)后愈合。5例出現(xiàn)創(chuàng)口感染，3例經(jīng)抗生素抗炎、創(chuàng)口換藥后愈合，2例因感染嚴(yán)重截指。經(jīng)3～6個(gè)月隨訪，結(jié)果優(yōu)89指（52.98%），良 52例（30.95%），差 20例（11.90%），劣 7例（4.17%）。

3 討 論

斷指再植是把完全或不完全性離斷的肢體在光學(xué)放大鏡的助視下重新接回原位，恢復(fù)血液循環(huán)，使之成活并恢復(fù)一定功能的高精細(xì)手術(shù)。

3.1 斷指再植適應(yīng)癥 斷指再植目的是為了恢復(fù)一個(gè)完整的有功能的手，其適應(yīng)癥是為了達(dá)到上述目的而進(jìn)行的選擇。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，使得斷指再植適應(yīng)癥范圍不斷擴(kuò)大，具體主要及相對(duì)適應(yīng)癥參考相關(guān)專業(yè)書(shū)籍，在此不贅述。我們認(rèn)為從事手外專業(yè)人員面對(duì)斷指患者，務(wù)必全力而為之，不可畏懼艱苦和擔(dān)心后果而退縮。本組病例中1例3指多段離斷，再植手術(shù)持續(xù)近800 min而全部成活。

3.2 麻醉選擇與止血帶應(yīng)用 依據(jù)損傷平面高低和斷指多少選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或者指掌側(cè)固有神經(jīng)阻滯麻醉（指根阻滯麻醉）。手部組織結(jié)構(gòu)精細(xì)，末梢循環(huán)豐富，手術(shù)出血多，而斷指手術(shù)又要求精細(xì)，故當(dāng)用止血帶。本組143例，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉32例，指根阻滯麻醉111例。上臂自動(dòng)氣囊止血帶壓力成人30～40 kPa、兒童20～25 kPa，時(shí)間在90 min以內(nèi)。若需要延長(zhǎng)止血時(shí)間，則要完全放松止血帶5 min以后再重新驅(qū)血充氣止血。若使用橡皮條指根結(jié)扎止血，橡皮條寬度應(yīng)不小于1 cm，時(shí)間在60 min以內(nèi)。延時(shí)要點(diǎn)同氣囊止血帶。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng) 清創(chuàng)一定要徹底，這是再植成功的前提，一旦感染則前功盡棄。特別要注意無(wú)創(chuàng)操作，對(duì)皮膚、肌肉、肌腱、動(dòng)靜脈、指神經(jīng)等重要組織辨識(shí)要清晰，操作要輕柔，禁粗暴盲目鉗夾及鈍性剝離。骨骼盡量少短縮，盡量保留關(guān)節(jié)，血管吻合要標(biāo)準(zhǔn)外翻吻合，有條件至少吻合2條以上指背靜脈，以保證回流，指動(dòng)脈、指神經(jīng)充分吻合好。吻合血管時(shí)要注意肝素化。

3.4 術(shù)后治療 絕對(duì)臥床，保溫，抗感染、抗凝、抗血管痙攣，按骨折三期辨證應(yīng)用中藥，同步進(jìn)行系統(tǒng)的三期康復(fù)。中藥的作用對(duì)于促進(jìn)創(chuàng)面的修復(fù)，軟化疤痕，消除腫脹，改善功能和減輕后遺癥等具有明顯作用［4］，而物理治療可以減輕組織水腫，控制炎癥，改善局部血液循環(huán)［5］，盡早及時(shí)進(jìn)行功能訓(xùn)練可以預(yù)防肌腱、關(guān)節(jié)粘連和僵直，促進(jìn)腫脹消退，促進(jìn)骨折愈合，減少肌肉萎縮［6］。

本觀察中，應(yīng)用精湛的顯微外科技術(shù)、規(guī)范的術(shù)后治療、三期辨證應(yīng)用中藥、系統(tǒng)的術(shù)后康復(fù)，中西醫(yī)結(jié)合治療斷指，取得了滿意的效果，使斷指指功能得到康復(fù)，是一種優(yōu)良的方法。

［1］顧玉東，王澍寰，侍德.手外科手術(shù)學(xué)［M］.上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2003：17.

［2］程國(guó)良.特殊斷指再植與展望［J］.中華顯微外科雜志，2000，23（2）：19-20.

［3］程國(guó)良.手指再植與再造［M］.2版.北京∶人民衛(wèi)生出版社，2005：223-224.

［4］王寶紅，李文香，牛清霞.中藥熏洗在斷指再植術(shù)后傷指康復(fù)的作用觀察及護(hù)理 ［J］.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，13（15）：2696-2697.

［5］張燕翔，柴益民，王保春，等.斷指再植術(shù)后的系統(tǒng)全程化康復(fù)治療［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2004，32（8）：170.

［6］王澍寰.手外科學(xué)［M］.2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：499.