孫源君綜述，夏云龍、楊延宗審校

藥物難治性電風暴的消融治療現狀

孫源君綜述，夏云龍、楊延宗審校

藥物難治性電風暴是心律失常治療領域的重大難題，目前導管消融治療藥物難治性電風暴已經取得了一定成效。經典消融策略即通過導管電極行心內膜或心外膜標測后消融是電風暴消融治療的基石，而經冠狀動脈內酒精消融術和腎動脈交感神經消融術等新消融策略作為輔助,在電風暴的治療中也體現出了其獨到之處。

藥物難治性電風暴；導管消融；冠狀動脈內酒精消融術；腎動脈交感神經消融術

電風暴是指24小時內發(fā)生3次或3次以上室性心動過速（VT）或心室顫動（VF）事件并需要緊急電復律治療的臨床征侯群[1]，是一種以室性心律失常為表現的心電不穩(wěn)定狀態(tài)。有些電風暴對藥物反應并不敏感，這種藥物難治性電風暴常會造成嚴重后果，其導致的左心室功能進行性衰退、血流動力學不穩(wěn)定和頻繁電復律對心肌造成的直接損傷都會造成不良預后[2]。隨著三維標測系統(tǒng)的廣泛應用及射頻消融技術的日趨成熟，關于射頻消融治療藥物難治性電風暴的報道越來越多，并且隨著對電風暴研究的深入，新消融策略也展現出了其獨到之處。

1 電風暴的特點

電風暴可發(fā)生于器質性心臟病或非器質性心臟病，并且發(fā)生電風暴的患者多伴有心功能不全，Deneke等[3]對不同中心的585例電風暴患者進行統(tǒng)計后顯示：冠心病患者占76%，擴張型心肌病患者占11%，致心律失常性右心室心肌病患者占8%，平均射血分數26%～37%。

目前認為電風暴的發(fā)生機制與交感神經過度激活、β受體反應性增高及希浦系統(tǒng)傳導異常等有關[4]，并且器質性心臟病患者如心肌梗死后、缺血性心肌病、擴張型心肌病等心肌瘢痕中的折返環(huán)路是電風暴VT維持的關鍵，起源于此處的期前收縮是電風暴的觸發(fā)因子[5]。電風暴的發(fā)生常有促發(fā)因素的推動，Israel等[6]研究發(fā)現，在發(fā)生電風暴的患者中，促發(fā)因素為急性冠脈綜合征者占14%，電解質紊亂者占10%，心力衰竭失代償者占19%，其他及無明確促發(fā)因素者占57%。明確這些機制以及促發(fā)因素后，可對因施治，從而達到預防和治療電風暴的目的。

2 電風暴的經典消融策略

射頻消融可有效控制電風暴復發(fā)[7,8]，并且有學者認為對可誘發(fā)的電風暴進行更為激進的消融治療可能提高電風暴的控制率和患者生存率[9]。已有不少中心通過經典消融策略即利用導管電極在心臟中標測和消融來治療電風暴，取得了良好的效果。

2.1 心內膜消融

折返的關鍵部位——狹部，常位于病變的心肌組織[10]。對于未發(fā)作的電風暴患者，或因誘發(fā)出VT時血流動力學不穩(wěn)定而無法在VT下進行手術的患者，消融可在激動標測、起搏標測和基質標測的聯合指導下進行。竇性心律下行心室基質標測，利用CARTO三維標測系統(tǒng)記錄心室內各處的電位，建立彩色電壓圖，低電壓區(qū)（＜1.5 mV）代表瘢痕組織[5]，在此區(qū)域應用起搏標測識別出折返狹部，從而消融阻斷折返路徑達到治療電風暴的目的，或通過對瘢痕區(qū)進行多點消融實現基質改良來治療電風暴[9]。如果VT發(fā)作時血流動力學穩(wěn)定，并且VT可自發(fā)或經誘發(fā)而產生，則可在VT下利用激動標測和拖帶標測尋找峽部及其出口進行消融[5]。對于術中未自行發(fā)作VT的情況，可通過心室電刺激誘發(fā)其產生，如可通過右心室程序刺激（S1:500 ms，430 ms，370 ms，330 ms，S2遞減至180 ms，S3遞減至180 ms，S4遞減至180 ms）誘發(fā)VT[9]。每次消融結束后都進行程序刺激，若仍發(fā)生VT，則重復以上操作，直至再無VT發(fā)生。

對于血流動力學不穩(wěn)定的多形性VT或VF，因其觸發(fā)因子常為“罪犯”激動（Purkinje電位或起源于心肌的期前收縮電位）[11]，可在竇性心律下行激動標測尋找心室最早激動的部位并進行消融，而通過基質標測辨別出病變心肌有助于尋找這些“罪犯”激動的來源。有學者報道在心肌梗死區(qū)域的邊緣發(fā)現了在發(fā)生于室性期前收縮之前的Purkinje 電位，將其消融后可完全終止電風暴的發(fā)生[11]。但對有的患者來說，如果沒有發(fā)生期前收縮，電風暴觸發(fā)的源頭則可能不會顯現，并且對于同時存在折返的VT患者，僅消融觸發(fā)點是不夠的。非接觸標測技術（EnSite3000）可實現同時記錄多位點的激動，理論上一次心動周期便可完成標測，并能顯示舒張期晚電位部位，確定VT折返環(huán)路的狹部，適用于不能耐受的VT的標測及指導消融[12]。

另外，目前已有中心利用循環(huán)輔助技術來克服血流動力學不穩(wěn)定這一問題。Carbucicchio等[13]證實在經皮心肺支持系統(tǒng)輔助下消融治療惡性室性心律失?？梢杂行ПＵ涎鲃恿W的穩(wěn)定，另外，目前也存在在Impella裝置或TandemHeart裝置輔助下誘發(fā)VT并成功消融的報道[14,15]。

2.2 心外膜消融

有時僅通過心內膜標測、消融并不能有效根除VT/VF，此時可嘗試進行劍突下穿刺行心外膜標測消融[16]。Arya等[9]在消融治療電風暴時，對于心內膜消融未能阻止的電風暴，對其進行了心外膜基質標測和激動標測、消融舒張期電位和碎裂電位，成功終止了電風暴的發(fā)生。

體表心電圖對于判斷VT是否起源于心外膜有一定的參考價值，當心電圖示QRS波群上升支出現假δ波（＞34 ms），QRS時限增寬（＞198 ms）以及V2導聯R峰時間增加（＞85 ms）時，提示是心外膜VT[17]，此時可直接嘗試行心外膜標測消融，這樣可以避免經胸壁穿刺時患者因肝素化而易出血的特點（如果先心內膜標測，則經動脈入導管時需使用大量肝素）[18]。

另外，心外膜標測消融的意義不只在起源于心外膜的VT電風暴，對于Brugada綜合征也有其特殊優(yōu)勢。Nademanee等[19]對Brugada綜合征患者行心外膜標測時發(fā)現在右心室流出道前的心外膜處有異常遲發(fā)碎裂電位，對此區(qū)域碎裂電位進行消融后可有效預防VF的再次復發(fā)，從更深入的機制上治療了Brugada綜合征。

3 新消融策略

3.1 冠狀動脈內酒精消融術（Transcoronary ethanol ablation, TCEA）

雖然經典的導管射頻消融術在藥物難治性電風暴的治療中具有重要地位，但有些患者的致心律失常性病灶位于心肌深部，經心內膜和心外膜消融都不能將其消除，此時TCEA為術者開辟了另一條道路。TCEA是將純酒精注入供應瘢痕心肌的血管，利用其細胞毒性將折返的狹部或電風暴觸發(fā)點消除從而起到治療電風暴的作用[20]。有研究表明，對于射頻消融無效的VT，TCEA消除其折返的成功率為36%，可以改善27%的患者的心律控制性[21]。但TCEA也有其不足之處，如果難以找到致心律失常性部位的供應血管或此血管向鄰近正常心肌發(fā)出分支，TCEA則無法實施[22]；并且當靶血管是間隔動脈時，TCEA常會產生房室傳導阻滯的并發(fā)癥而需要植入永久起搏器[21]。

3.2 腎動脈交感神經消融術（Renal sympathetic denervation, RDN）

電風暴又稱為交感電風暴，是因為交感神經的過度激活在其中起著重要的推動作用。電風暴發(fā)生時應用β受體阻滯劑以及鎮(zhèn)靜藥物，其目的也是通過降低交感神經的張力來減少VT/VF的發(fā)作頻率。而腎動脈交感神經消融術作為治療頑固性高血壓的新技術[23]，可以減少42%的全身去甲腎上腺素溢出（norepinephrine spillover）[24]，因此有學者將電風暴的治療放眼于腎動脈交感神經消融術。

Ukena等[25]對2例伴有藥物難治性電風暴的慢性心力衰竭患者（1例原發(fā)病為肥厚型心肌病，另1例為擴張型心肌病，前者經心內膜和心外膜消融后無效，后者拒絕行心導管射頻消融）實施了腎動脈交感神經消融術，術后此2例患者的VT發(fā)作頻率明顯減少，并且在隨訪過程中未發(fā)生手術相關并發(fā)癥。雖然目前只是個例的報道，但腎動脈交感神經消融術是治療電風暴甚至是其他心律失常的新靶點，由此可能會開啟一個新的治療領域。

4 展望

上世紀末，導管消融技術的運用使心律失常的治療進入了一個新時代，而目前藥物難治性電風暴仍是心律失常治療領域的重大難題。經典的導管消融策略從電風暴的發(fā)生機制入手，可從根源上消除電風暴的起源灶與維持機制，是電風暴消融治療的基石。雖然TCEA的治療目的同樣是心內病灶區(qū)，但因其操作難度大、血管選擇要求嚴格、并發(fā)癥發(fā)生率高，目前僅能在有經驗的大型中心作為經典消融策略的補充。而腎動脈交感神經消融術可以降低交感神經張力，從交感神經在促發(fā)與維持電風暴方面的作用入手，是一種新的治療思路。經典消融方法在藥物難治性電風暴的治療中已取得了一定的成果，新消融策略的療效也令人欣喜，但是相關報道只是來自少數中心，并且隨訪時間并不長，其長期預后還需進一步觀察。

電風暴是心臟本身和其他方面（如交感神經過度激活）綜合的表現，僅通過消融的方法可能并不能將其根治，需要多方面聯合治療，即使是對藥物難治性電風暴，藥物的治療作用仍不可忽視；并且有學者提出有的電風暴患者在接受消融治療后仍需要植入埋藏式心律轉復除顫器（ICD）進行保護[8]。但隨著對電風暴機制研究的深入和消融技術的進步，相信電風暴的治療前景將越來越光明。

[1]Deneke T, Shin D, Lawo T, et al. Catheter ablation of electrical storm in a collaborative hospital network. Am J Cardiol, 2011, 108:233-239.

[2]Wilson CM, Allen JD, Bridges JB, et al. Death and damage caused by multiple direct current shocks: studies in an animal model. Eur Heart J,1988, 9: 1257-1265.

[3]Deneke T, Lemke B, Mugge A, et al. Catheter ablation of electrical storm. Expert Rev. Cardiovasc Ther, 2011, 9: 1051-1058.

[4]汪康平. 心室電風暴. 臨床心電學雜志, 2007, 16: 395-399.

[5]Kozeluhova M, Peichl P, Cihak R, et al. Catheter ablation of electrical storm in patients with structural heart disease. Europace, 2011, 13: 109-113.

[6]Israel CW, Barold SS. Electrical storm in patients with an implanted defibrillator: a matter of definition. Ann Noninvasive Electrocardiol,2007, 12: 375-382.

[7]曹克將. 心律失常治療的現代進展(3)室性心律失常的治療策略(續(xù)2). 中國循環(huán)雜志, 2009, 24: 83-84.

[8]Kozluk E, Gaj S, Kiliszek M, et al. Efficacy of catheter ablation in patients with an electrical storm. Kardiol Pol, 2011, 69, 7: 665-670.

[9]Arya A, Bode K, Piopkowski C, et al. Catheter ablation of electrical storm due to monomorphic ventricular tachycardia in patients with nonischemic cardiomyopathy: acute results and its effect on long-term survival. Pace, 2010, 33: 1504-1509.

[10]曹克將. 心臟電生理新概念(7)伴有器質性心臟病室性心動過速消融治療的現狀與評價. 中國循環(huán)雜志, 2001, 16: 246-247.

[11]Park KM, Nam GB, Choi KJ, et al. Recurrent polymorphic ventricular tachycardia treated by alation of Purkinje aborization within an Infarct Border-Zone. Texas Heart Ins J, 2011, 38: 291-294.

[12]Schilling RJ, Davies DW, Peter NS. Feasibility of a noncontact catheter for endocardial mapping of human ventricular tachycardia. Circulation,1999, 99: 2543-2552.

[13]Carbucicchio C, Bella PD, Fassini G, et al. Percutaneous cardiopulmonary support for catheter ablation of unstable ventricular arrhythmias in high-risk patients. Herz, 2009, 34:545-552.

[14]Abuissa H, Roshan J, Lim B, et al. Use of the Impella microaxial blood pump for ablation of hemodynamically unstable ventricular tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, 2010, 21: 458-461.

[15]Friedman PA, Munger TM, Torres N, et al. Percutaneous endocardial and epicardial ablation of hypotensive ventricular tachycardia with percutaneous left ventricular assist in the electrophysiology laboratory.J Cardiovasc Electrophysiol, 2007, 18: 106-109.

[16]Bella PD, Brugada J, Zeppenfeld K, et al. Epicardial Ablation for Ventricular Tachycardia: A European Multicenter Study. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2011, 4: 653-659.

[17]Berruezo A, Mont L, Nava S, et al. Electrocardiographic recognition of the epicardial origin of ventricular tachycardias. Circulation, 2004,109: 1842-1847.

[18]Sosa E, Scanavacca M, Avila A, et al. Transthoracic epicardial catheter ablation to treat recurrent ventricular tachycardia. Current Cardiology Reports, 2001, 3:451-458.

[19]Nademanee K, Veerakul G, Chandanamattha P, et al. Prevention of ventricular fibrillation episodes in Brugada syndrome by catheter ablation over the anterior right ventricular outflow tract epicardium.Circulation, 2011, 123: 1270-1279.

[20]Sacher F, Sobieszczyk P, Tedrow U, et al. Transcoronary ethanol ventricular tachycardia ablation in the modern electrophysiology era.Heart Rhythm, 2008, 5: 62-68.

[21]Tokuda M, Sobieszczyk P, Eisenhauer AC, et al. Transcoronary ethanol ablation for recurrent ventricular tachycardia after failed catheter ablation: an update. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2011, 4: 889-896.

[22]Subranmanian A. Alcohol ablation for cardiac arrhythmias: is it time to drown the arrhythmias? Indian Pacing and Electrophysiol J, 2012, 12:136-137.

[23]Esler MD, Krum H, Sobotka PA, et al. Renal sympathetic denervation in patients with treatment-resistant hypertension (The Symplicity HTN-2 Trial): a randomised controlled trial. Lancet, 2010, 376: 1903-1909.

[24]Schlaich MP, Sobotka PA, Krum H, et al. Renal sympathetic-nerve ablation for uncontrolled hypertension. N Engl J Med, 2009, 361: 932-934.

[25]Ukena C, Bauer A, Felix M, et al. Renal sympathetic denervation for treatment of electrical storm: frst-in-man experience. Clin Res Cardiol, 2012, 101: 63-67.

116000 遼寧省大連市，大連醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 心內科

孫源君 碩士研究生 主要從事心電生理與心臟起搏研究 Email:yuanjunsun@live.cn 通訊作者：夏云龍 Email:yunlong.xia@gmail.com

R541

A

1000-3614（2013）04-0311-03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.022

2012-11-02)

（編輯：漆利萍）