王建立 吳仁昌 盧賀峰 于金海 (北京市懷柔區(qū)中醫(yī)醫(yī)院放射科，北京 0400)

小腸梗阻早期診斷病因?qū)ν饪浦委熅哂兄匾囊饬x。慢性不完全性小腸梗阻，依據(jù)典型的癥狀、體征和X線腹部平片，大多數(shù)能做出正確的診斷，但對不典型病例難以做出正確的診斷，特別是糞石引起的小腸梗阻患者。X線平片診斷小腸梗阻的敏感度取決于梗阻近端腸管內(nèi)氣體的多少，假如沒有氣體或氣體很少，小腸梗阻可能被漏診，20% ～52%的病例腹部平片不能提出肯定診斷，而且不能診斷梗阻的病因〔1〕。全腹部多層螺旋CT及MPR重組圖像能快速地做出糞石性小腸梗阻的定位、定性診斷，在臨床中具有特殊的應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 納入標準:臨床或(和)X線平片診斷為腸梗阻，并經(jīng)手術或臨床證實為糞石所致者。連續(xù)搜集本院近2年符合以上標準的患者共36例，男22例，女14例，年齡57～74〔平均(55.7±66.1)〕歲。主要表現(xiàn)為不同程度的腹痛、腹脹，以及停止肛門排氣排便3～10 d。18例有腹腔手術史，其中14例有胃部手術史。17例患者有牙齒缺失。全部病例腹痛劇烈、發(fā)作急、發(fā)展快、嘔吐嚴重、禁飲食，或經(jīng)臨床非手術治療效果不佳，懷疑絞窄性或血運性腸梗阻，需要CT檢查?；颊邚娜朐旱绞中g的平均時間為2 d(0～10 d)。3例患者因小腸缺血行小腸局部切除術?；颊咦≡簳r間平均13 d(5～100 d)。14例(38.9%)患者術后存在并發(fā)癥，無死亡。

1.2 CT檢查方法 CT機為Philips Brilliance 64螺旋掃描機，掃描從膈頂開始至恥骨聯(lián)合水平，層厚4 mm，層距4 mm，120 kV，130 mA，平掃后20例立即行增強掃描，經(jīng)肘前靜脈團注非離子型對比劑優(yōu)維顯(300 mgI/ml)，對比劑總量80 ml，注射流率為3.0 ml/s，延遲時間為50 s，掃描范圍、層厚、層距及掃描條件均與平掃相同，同時將增強掃描的原始數(shù)據(jù)重建后(層厚0.9 mm，間隔0.8 mm)傳遞到工作站進行MPR后處理，主要方法是多平面重組(MPR)及最大密度投影(MIP)。

1.3 診斷方法 由2位主治醫(yī)師以上職稱的CT診斷醫(yī)師對36例患者的CT片盲法閱片，并與最后的診斷作比較分析。(1)小腸梗阻的判斷:小腸腸管擴張內(nèi)徑＞2.5 cm〔2〕，見到近側腸管與塌陷或正常管徑的遠側腸管之間的“移行帶”。(2)梗阻部位的判斷:從近側腸管開始，由擴張腸管向遠側順向追蹤，直至遇見正?；蛩莸哪c管即可確定為梗阻部位，通過比較擴張腸管與塌陷或正常腸管的分布及黏膜皺襞多少來判斷梗阻的部位。(3)小腸梗阻病因為糞石的診斷標準:“移行帶”發(fā)現(xiàn)明確病變并能初步判斷為糞石。

2 結果

2.1 腹部平片的檢查結果 36例術前均行腹部立位或仰臥位X線平片檢查，27例顯示腸腔擴張、積液、積氣等腸梗阻表現(xiàn)，但均未見糞石影;9例無異常表現(xiàn)。腹部X線平片檢查，準確判斷梗阻部位26例，未能正確診斷梗阻部位10例;準確判斷腸梗阻程度31例，未能正確診斷梗阻程度5例。

2.2 CT表現(xiàn)特征 本組36例患者均經(jīng)CT檢查并進行STSMIP三維重組及MPR動態(tài)滑動，由近段向遠段追蹤梗阻點。5例位于空腸內(nèi)，6例位于空回腸交界處，25例位于回腸中下段。CT定性診斷33例為糞石性梗阻，3例空回腸交界處病變診斷為腫瘤性梗阻。主要征象:腸梗阻(36/36);梗阻段腸管內(nèi)類圓柱形或橢圓柱形相對低密度灶(32/36);病灶內(nèi)部密度不均，呈篩狀結構、“氣泡征”(30/36)，表面呈細線狀等密度的殼;梗阻段腸管壁輕度增厚，有延遲強化(36/36)。33例(91.7%)在術前行CT檢查后確診為糞石嵌頓性小腸梗組。

2.3 手術所見 5例空腸內(nèi)病變均為糞石，形態(tài)主要為類圓柱形或橢圓柱形。6例位于空回腸交界處的病變3例手術均為糞石，其中3例誤診為腫瘤的糞石密度稍高，內(nèi)無氣體影類似軟組織。25例位于回腸內(nèi)6例手術為糞石，其余19例具有典型的糞石表現(xiàn)，經(jīng)保守治療后痊愈。梗阻段腸管局部延遲強化處，術中見為局部腸管水腫、增厚，并有不同程度缺血、變紫。

3 討論

小腸糞石在臨床罕見，由糞石引起的小腸梗阻更罕見，在急性小腸梗阻中占1% ～2%，術前診斷較為困難，多按腸梗阻而剖腹探查發(fā)現(xiàn)，立位腹不能對小腸梗阻作出定位、定性診斷;而鋇劑灌腸能夠發(fā)現(xiàn)腔內(nèi)糞石影，對一部分病例能進行定位診斷，但其定性診斷較困難。多層螺旋CT在診斷小腸梗阻及對小腸梗阻的病因、梗阻點及梗阻程度方面已經(jīng)成為最有價值的診斷方法。

3.1 糞石性小腸梗阻的病因及發(fā)病機制 糞石多數(shù)由胃石遷徙到腸管后發(fā)生梗阻，少許在腸室或狹窄腸管近端形成，通常是一次性進食過多柿子、山梗等含鞣酸食物后，鞣酸和胃酸與蛋白結合成不溶于水的鞣酸蛋白而沉淀于胃內(nèi);柿子內(nèi)尚含有樹膠和果膠，遇酸凝集，可沉淀黏合成塊，更可與食物殘渣積成巨大團塊。這些塊狀混合物大部分隨胃腸蠕動向小腸或大腸移動。由于回盲瓣的存在，大部分糞石梗阻于下段回腸，少數(shù)通過回盲瓣的糞石在結腸內(nèi)與糞塊粘連凝集，形成大團塊，容易形成梗阻，特別對于腸道功能不好或有習慣性便秘的老年病人，更易于梗阻〔3〕。大多為單純性和不完全性。本病相對少見，病程初期呈間歇性發(fā)作，表現(xiàn)為單純性、機械性腸梗阻，比起其他類型腸梗阻病情較平穩(wěn)，腹痛及腹脹表現(xiàn)相對較輕，部分病例經(jīng)過胃腸減壓、灌腸、植物油灌注、中藥等保守治療后排出，癥狀消失;部分病例保守治療過程中發(fā)生小腸穿孔;部分病例保守治療后癥狀沒有減輕反而加重，此時需要手術治療。

3.2 64層螺旋CT對糞石性小腸梗阻的定位、定性診斷與重組圖像的價值 有關對腸梗阻的定位研究報道很少，Khurana等〔4〕運用從直腸向盲腸查找是否有結腸梗阻，再由回盲部向回腸、空腸查找擴張腸管與塌陷腸管的移行帶的方法，應用MPR重組技術對腸梗阻進行定位，收到了非常好的效果。本研究通過 MPR、STS-MIP 重組技術〔5，6〕，對腸道進行全方位追蹤。CT診斷糞石性小腸梗阻的特征有:①腸梗阻，梗阻點近端擴張的腸腔內(nèi)充滿氣體或(/和)液體，并見液氣界面，梗阻遠端腸腔塌陷。②圓柱形或類圓柱形病灶位于移行區(qū)的腸腔內(nèi)，腔內(nèi)團塊狀影密度一般較低，CT值一般為48～72 HU。③篩狀結構和氣泡征，考慮與糞石慢性形成過程有關，病灶內(nèi)“氣泡征”，即可見斑駁的氣體影，加上表面非常薄的殼狀密度稍高影，類似膠囊樣，筆者稱之為“膠囊征”。④梗阻段腸壁水腫，局限性增厚，增強掃描可見腸壁強化或延遲強化征象的病理基礎，病灶無強化。另外，根據(jù)文獻報道，糞石或者膽石梗阻患者年齡較大，臨床上有胃腸手術史，少部分患者在胃內(nèi)或其他腸腔部位可以見類似團塊影。

3.3 糞石性小腸梗阻的鑒別診斷 糞石或者其他腔內(nèi)病變在腸腔內(nèi)完全嵌頓以前，可出現(xiàn)反復多次的松動現(xiàn)象，臨床上表現(xiàn)為間歇性腹痛、腹脹，對此病診斷具有重要的參考價值。最具有診斷意義的體征是可觸及質(zhì)硬、活動的腹部包塊，但陽性率不高〔7〕，所以必須與以下幾種腸梗阻相鑒別:①粘連性腸梗阻。腸腔內(nèi)未見明顯腫塊影，腸壁未見明顯增厚，在梗阻部位未見移行帶，近段腸管擴張，有的病例可見局部粘連束帶，其血管三維重組一般無明顯血管移位變形，主要征象有“鳥嘴征”、“漩渦征”〔8〕;②腫瘤性腸梗阻。腫瘤所致腸梗阻表現(xiàn)為梗阻部位軟組織腫塊、腸壁不規(guī)則增厚或不規(guī)則充盈缺損，增強掃描有強化，觀察腫塊內(nèi)部密度、腸壁移行帶以及強化情況可基本確定腫瘤的性質(zhì)〔5〕;③腸套疊。腸套疊的同心圓征及絞窄性梗阻的征象，如腸壁水腫、周圍滲出性腹水等，在糞石性小腸梗阻患者中均未顯示，MRP重組可見糞石位于腔內(nèi)游離于梗阻段內(nèi)，其后方顯示腸管塌陷。

3.4 糞石性小腸梗阻的治療 分非手術治療和手術治療2種，非手術治療可根據(jù)梗阻情況行胃腸減壓，口服石蠟油潤滑劑或灌腸等方法，部分患者可解除梗阻，排出糞石;由于本病確診率低，保守治療效果欠佳，一般保守治療8～12 h無效或癥狀加重的應及時盡早手術〔9〕。有學者認為對于直徑＞4 cm的糞石更應盡早手術，以免引起潰瘍、穿孔、壞死、扭轉(zhuǎn)〔10〕?？筛鶕?jù)糞石的密度、腸管是否壞死、有否腸腔狹窄、腸套疊等情況選擇手法擠碎腸內(nèi)減壓排出術、腸切開取石術、腸部分切除取石腸吻合術等。

總之，糞石性腸梗阻是臨床上預后較好的急腹癥之一，但如診斷不及時也可導致嚴重后果甚至危及生命。糞石性小腸梗阻具有典型的CT表現(xiàn)，64層螺旋CT能明確顯示糞石性腸梗阻的特征性征象，同時在是否合并腸管缺血、穿孔方面具有較高的準確性，是診斷糞石性腸梗阻的重要檢查手段。掌握小腸梗阻的螺旋CT檢查技術及糞石所致小腸梗阻的CT表現(xiàn)，結合患者的臨床資料，定性、定位診斷比較容易。

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