任仰科

山東省鄆城縣人民醫(yī)院普外科，山東 鄆城 274700

膽囊結石的發(fā)病率逐年升高，目前腹腔鏡膽囊切除術(1apar0scopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊結石手術治療的金標準［1］。由于急性期膽囊炎，膽囊炎性水腫，周圍組織滲出粘連，解剖結構發(fā)生變化，手術難度較大，所以一般選擇開腹手術，2009年1月至2011年12月本院行急診LC治療急性結石性膽囊炎患者68例，取得滿意效果，現總結報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組68例患者，患者年齡26～75歲，平均54.6歲，其中女性患者40例，男性患者28例，27例患者血常規(guī)白細胞＞1.5×109/L，47例患者伴發(fā)熱，68例患者術前B超檢查膽囊壁均有不同程度的增厚，膽囊內多發(fā)結石42例，單發(fā)結石26例，膽總管內均無結石，膽總管無擴張，68例患者均有不同程度的右上腹疼痛，有上腹肌緊張，Murphy征陽性。31例患者可觸及腫大膽囊，患者發(fā)病至手術時間8小時至5.4天;術后病理證實均為急性期膽囊炎。

1.2 手術方法 68例患者采用全身麻醉，采用四孔法操作，CO2氣腹定壓為10～14mmHg。鉗夾膽囊底部并向肝臟上方推移及向上牽拉膽囊頸部充分顯露膽囊和Calot三角，部分患者先行膽囊穿刺減壓。降低膽囊張力，可先自膽囊頸部開始解剖，撕剝漿膜層，一般可清楚顯露膽囊動脈以及膽囊管，接下來解剖膽囊三角。鈦夾夾閉膽囊管，如果患者膽囊管較粗時，我們采用階梯狀鉗夾，不處理膽囊動脈時，充分電凝后靠近膽囊切斷，不施鈦夾，用分離鉗鉗夾膽囊底部，一分離鉗緊貼肝臟鉗夾膽囊漿膜層，使兩者保持一定張力剝離膽囊。采用邊切邊推的方法沿膽囊壁把纖維結締組織分下留在膽囊床上，切除膽囊。如膽囊床與肝臟致密黏連，我們切除膽囊前壁大部，對于殘留的肝床部膽囊壁，我們應用電灼滅活黏膜。急性膽囊炎結石嵌頓于膽囊頸部時，將膽囊壺腹切開取石，或者術中盡可能將結石推入膽囊，或對水腫增厚增粗的膽囊管不用鈦夾夾閉以免滑脫，而采用圈套線結扎，用標本袋取出膽囊及結石?；颊吒蜗戮靡鞴芤鳌?/p>

2 結果

60例患者成功行LC術;8例中轉行開腹手術，術后膽漏2例，經保守治療痊愈，68例患者均治愈出院，平均住院6.6 d;無其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術手術時機的掌握是手術成功的重要因素。急性膽囊炎早期，由于患者膽囊充血、水腫以及周圍炎癥滲出，膽囊與周圍組織形成纖維蛋白粘連，手術難度大。急性炎癥發(fā)病72小時內患者膽囊壁充血、水腫，與周圍組織的粘連大多為疏松粘連，分離難度小，分離時滲血較少。我們認為，急性膽囊炎患者，采用正規(guī)保守治療72小時后，患者癥狀緩解不明顯，應該果斷采取腹腔鏡膽囊切除術;繼續(xù)實行保守治療，炎癥繼續(xù)發(fā)展，這樣就會增加手術難度以及增加并發(fā)癥的發(fā)生率［2］。炎癥消退后行腔鏡膽囊切除術，手術操作困難，手術并發(fā)癥較多，患者住院時間延長。Velasco等［3］研究表明急性膽囊炎早期行腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥少，中轉開腹病例少，手術相對安全。

急性膽囊炎時膽囊壁充血水腫，患者發(fā)病72小時以內膽囊與大網膜、胃腸組織粘連比較疏松，側支循環(huán)尚未完全形成，分離時出血不多。我們一般應用分離鉗鈍性撕剝粘連的方法顯露膽囊。操作時一定注意盡量緊貼膽囊壁進行，禁用暴力，避免撕裂膽囊壁。如果患者膽囊張力較大，無法鉗夾，不能顯露Calot三角時，應用膽囊穿刺針行膽囊底穿刺減壓，這樣可以使膽囊壁松弛，分離時盡量少用電切，要多用電凝。仔細分離膽囊三角前后，必須要辨認清楚膽囊壺腹和膽囊管，從壺腹開始由遠及近分離出膽囊管，施鈦夾、切斷。

操作過程中如果Calot三角解剖不清，致密粘連，應果斷中轉開腹。以下幾種情況我們認為應中轉開腹:①膽囊管與膽總管粘連緊密，無法分辨兩者關系，容易損傷膽總管而造成嚴重后果者。② 術中出現大出血，無法鏡下止血，需要果斷中轉開腹。③患者膽囊萎縮，膽囊三角區(qū)由于瘢痕、水腫、粘連，無法分辨正常解剖關系者。④膽囊與周圍組織粘連緊密，若堅持腹腔鏡操作容易損傷主要膽管以及臨近臟器。

［1］張啟瑜.錢禮腹部外科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:876－880.

［2］Rattner DW，Ferguson C，Warshaw AL.Factors associated with successful laparoscopic cholecystectomy for acute cholecystifis［J］.Ann Surg，1993，217(3):233－236.

［3］Velasco JM，Dominguez JM，Vallina VL，et a1.Laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis［J］.J Laparoendosc Surg，1994，4(5):305 －09.