馬榕花

福建省福州市中醫(yī)院，福建 福州 350001

溫膽湯(《三因極一病證方論》)系中醫(yī)歷史名方。功效:理氣化痰、和胃利膽。主治膽郁痰擾證［1］。方中半夏為君，降逆和胃，燥濕化痰;竹茹為臣，清熱化痰，止嘔除煩，枳實、陳皮理氣化痰，使氣順則痰自消，茯苓健脾利濕，濕去則痰不生;使以姜、棗、甘草益脾和胃而調(diào)和諸藥。其臨床應(yīng)用相當廣泛?，F(xiàn)將筆者兒科臨床運用溫膽湯驗案及體會介紹如下。

1 臨床應(yīng)用

1.1 咳嗽 患兒，男，4歲。2009年9月11日初診?？人?周，伴低熱3天。在某院診斷為支氣管炎，服用頭孢類抗生素及止咳藥物1周，未見好轉(zhuǎn)。癥見:低熱，咳嗽，咯黃痰，量多，納差口干，夜寐煩鬧不安，大便干，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。證屬痰熱蘊肺，膽胃失和。處方:陳皮6g，茯苓10g，半夏4.5g，枳實6g，鮮竹茹12g，前胡6g，甘草3g，桑白皮9g，黃芩6g，柴胡6g，魚腥草15g，瓜蔞12g。服藥3劑，低熱已退，咳嗽好轉(zhuǎn)，仍咯少許黃痰，不欲飲食，舌質(zhì)紅，苔白膩。原方去柴胡，加白術(shù)6g、神曲15g，再服4劑，諸癥消失。

按:小兒肺、脾不足，衛(wèi)外不固，易感外邪，肺氣失宣，脾失健運，氣不化津，痰易滋生，本例外感邪熱稽留，痰熱互結(jié)，阻于氣道，則發(fā)為咳嗽、痰黃;痰熱內(nèi)擾，膽胃不和，少陽氣機不暢，則見夜寐不安，納差、咯吐黃痰，低熱不退。舌質(zhì)紅、苔黃膩、脈滑數(shù)為痰熱互結(jié)之象。方中陳皮、半夏、茯苓燥濕健脾化痰;柴胡、黃芩清解少陽之邪;枳實降氣導滯消痰;桑白皮、鮮竹茹、前胡、魚腥草清熱肅肺止咳化痰;全方利膽和胃，清熱化痰。藥方合證，療效滿意。熱退后，去柴胡，加白術(shù)、神曲，以助健脾消積化痰而收功。

1.2 多發(fā)性抽動癥 患兒，女，12歲。2008年5月23日初診。不自主眨眼、聳肩、搖頭、喉中吭吭有聲，間作1年，初時未引起家長重視，后曾在某院診斷為多發(fā)性抽動癥。不規(guī)則口服氟哌啶醇等藥，癥狀未明顯改善。近2月來因?qū)W習壓力大發(fā)作較前頻繁，并有不時踢腿動作。平時精神不振，性情急躁，胸悶作咳，喉中痰鳴，夜寐不安，面黃體瘦，納少厭食，大便干，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈弦滑。證屬脾虛痰聚，肝旺化風。處方:黨參15g，陳皮6g，半夏6g，茯苓12g，枳實6g，干竹茹10g，白芍9g，鉤藤6g，龍齒30g，伸筋草15g，神曲15g，酸棗仁10g，佛手4.5g，遠志6g。服藥1個月后，抽動諸癥均有所減輕，發(fā)作次數(shù)減少，繼配合參苓白術(shù)散、逍遙散等加減堅持服藥半年，期間輔以心理疏導，逐漸停藥，1年后隨訪，多發(fā)性抽動癥狀消失，入夜寐安，心情開朗，納食佳，二便調(diào)。

按:多發(fā)性抽動癥又稱抽動—穢語綜合征，中醫(yī)認為發(fā)病與小兒稟賦不足或感受外邪、情志失調(diào)等因素有關(guān)，其標在風火痰濕。本為肝、脾、腎功能失常。本例脾虛失運，濕聚成痰，肝旺化風，肝風挾痰上擾故搖頭、眨眼、聳肩;風痰流竄經(jīng)絡(luò)則肢體抽動;痰氣互結(jié)，壅塞胸中則胸悶作咳，喉中痰鳴;肝胃失和，疏泄失常，則煩躁易怒、夜寐不安;納差食少、面黃體瘦、精神不振、苔白膩、脈弦滑為脾虛痰聚之象。故治以健脾化痰，平肝熄風。方中黨參益氣健脾，茯苓、陳皮、半夏、枳實、干竹茹，燥濕行氣化痰;白芍、鉤藤，平肝熄風;酸棗仁，遠志、龍齒安神寧心，佛手疏肝理氣，伸筋草舒筋活絡(luò)。諸藥合用，共奏健脾化痰、平肝息風之功。繼用益氣健脾，和胃滲濕之參苓白術(shù)散等加減施治，杜絕生痰之源;逍遙散疏肝解郁，以暢情志。從“痰”、“郁”入手調(diào)治，方藥合證，故收效良好。

1.3 癲癇 患兒，女，5歲。2008年8月13日初診。1年內(nèi)突發(fā)昏仆倒地2次，近半分鐘后自行緩解，發(fā)作時兩目直視，失神，喉中痰鳴，手足抖動。某院曾查腦電圖異常，診斷為癲癇。未規(guī)范服用抗癲癇藥物。患兒平素食少，夜寐不安，大便軟，面色欠華，舌質(zhì)淡紅，苔黃膩，脈弦滑略數(shù)。辨證屬脾運失健，痰熱上逆竅道。急則治標，治宜清熱化痰、開竅定癇 。處方:陳皮6g，半夏6g，茯苓9g，鮮竹茹9g，枳實6g，天竺黃9g，石菖蒲6g，膽南星4.5g，珍珠母24g，鉤藤10g，天麻10g，神曲15g。服用10劑后，食欲改善，夜寐安，舌苔薄黃，脈細。后上方合六君子湯、腎氣丸等隨證加減服用，1年后隨訪，患兒癲癇未發(fā)作。

按:祖國醫(yī)學認為，先天稟賦不足元陰虧乏或后天調(diào)攝失宜，脾失運化，均可造成氣機不利，津液運行不暢，日久可使痰濁內(nèi)生，復(fù)受于驚，驚則氣亂，痰隨氣逆，上蒙心竅，橫竄經(jīng)絡(luò)，引動肝風，發(fā)為癲癇［2］。明代《醫(yī)學綱目·肝膽部·癲癇》:“癲癇者，痰邪逆上也?！敝赋隽吮静〉牟C特點［3］。從本例看，當為脾虛痰熱阻竅所致。患兒先天稟賦不足，脾運失健，痰濕內(nèi)生，氣機不利，痰濁蒙蔽心竅，流竄經(jīng)絡(luò)，故見兩目瞪視，失神，昏仆，痰涎涌盛，喉中痰鳴，四肢抖動;脾虛痰濁中阻，故納呆食少，面色欠華，大便軟;夜寐不安，舌苔黃膩、脈弦滑數(shù)為痰熱內(nèi)擾之象。急則治標，溫膽湯有調(diào)暢氣機、燥濕化痰之功，故可加減運用。方中陳皮、半夏、茯苓、枳實、神曲理氣健脾助運，燥濕化痰;天竺黃、鮮竹茹、膽南星、石菖蒲清熱化痰，開竅;珍珠母、鉤藤，天麻平肝熄風。繼合六君子湯等補益脾胃，化痰通絡(luò)，平肝。達到攻補兼施、調(diào)暢氣機之功，故能有效控制癲癇發(fā)作。

1.4 積滯 劉某，男，3歲。2011年5月24日初診。因食欲不振，腹脹腹痛2天就診。2天前因進食量過多，致連日來脘腹脹滿，時而疼痛，嘔吐2次，吐出物酸臭，納呆，手足心熱，夜寐不安，大便稀，完谷不化，舌質(zhì)紅，苔黃厚，脈滑數(shù)。證屬宿食內(nèi)積，胃腸氣滯。治擬健脾消積，理氣和中。處方:陳皮6g，姜半夏4.5g，茯苓9g，枳實6g，鮮竹茹9g，厚樸6g，神曲15g，木香6g，雞內(nèi)金6g，黃芩6g，薏苡仁12 g，白扁豆12 g。3劑后，大便通暢，嘔吐，腹脹腹痛已除，予六君子湯加佛手3g，神曲15g。再進2劑，調(diào)理脾胃善后。

按:小兒脾常不足，若喂養(yǎng)不當，則易為乳食所傷，脾胃受損，運化失健，宿食停聚，氣機不利，積滯化熱出現(xiàn)上述癥狀。治宜健脾消積，清熱和中。選用溫膽湯加減治療，方中陳皮、半夏、茯苓，木香、行氣燥濕健脾和中;枳實、厚樸下氣除滿，黃芩、竹茹清熱和胃，神曲、雞內(nèi)金消食化積，薏苡仁、白扁豆健脾滲濕。全方共奏理氣消積，健運脾胃之功。故治療后效果明顯。

1.5 胃炎 張某，女，10歲。2011年8月17日初診。因反復(fù)上腹部悶痛半年就診，經(jīng)消化道鋇餐透視示:慢性淺表性胃炎。C13呼氣試驗陽性，行HP根治療法服用西藥治療2周，疼痛未緩解，晨起惡心欲嘔，口臭，納差，上腹部悶痛時作，腹脹噯氣，小便黃，大便軟。體檢:形體消瘦，面色萎黃，上腹部壓痛，舌質(zhì)淡紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)。辨證當屬脾胃濕熱，氣機阻滯，予以溫膽湯加味治療:陳皮6g，姜半夏6g，姜竹茹10g，枳殼8g，川楝子9g，茯苓12g，白扁豆15g，厚樸6，木香6g，砂仁3g，神曲15g，淮山15g，蒲公英15g。10劑后上腹部悶痛減輕，余癥明顯改善，舌質(zhì)淡，苔白，脈細。上方合六君子湯、平胃散等加減調(diào)治月余，上癥未再發(fā)，半年后復(fù)查胃腸鋇餐透視示:胃黏膜光滑。

按:本例現(xiàn)代醫(yī)學診斷為胃炎。中醫(yī)當屬胃痛范疇。根據(jù)臨床癥狀辨證為脾胃濕熱，氣機阻滯。處方選用溫膽湯，是因其具有化濕和胃行氣，健運脾胃的作用，更加入健脾滲濕之淮山、白扁豆;以及川楝子疏肝解郁，行氣止痛，使肝氣疏泄調(diào)達，以利脾之健運;木香、厚樸、砂仁理氣和胃止痛;蒲公英清熱解毒利濕等，使之脾胃健運，氣行濕除，故治療后效果明顯。

1.6 夜啼 董某，女，11個月，2010年5月15日初診。因夜寐啼哭不安1周就診?；純鹤猿錾穑咻^少，近一周來，入夜啼哭轉(zhuǎn)側(cè)不能安睡，汗多，納食減少，腹脹，大便稀，完谷不化。舌質(zhì)紅，苔薄白，指紋紫紅顯于風關(guān)。辨證當屬肝火內(nèi)擾，脾失健運。予溫膽湯加味治療:鮮竹茹9g，枳殼3g，陳皮3g，半夏3g，茯苓9g，鉤藤3g，蟬蛻3g，淮山12g，龍骨15g，牡蠣15g，陰地厥9g，山楂炭6g，甘草3g。3劑后入夜安睡，汗多，納差未除。又予合四君子湯、玉屏風散調(diào)治而愈。

按:小兒夜啼多由脾寒氣滯、心經(jīng)積熱、驚恐傷神而致。然而小兒肝常有余，脾常不足。因乳食內(nèi)積，損傷脾胃，脾虛肝旺，肝火內(nèi)熾，擾亂心神而夜啼者亦為臨床所常見，本例治以清肝和胃，健脾安神。方用溫膽湯加味，療效顯著。

2 體會

上述病證，臨床表現(xiàn)各異，而辨證同屬脾失健運，飲食不化，痰、濕內(nèi)生，肝 (膽)胃不和，氣機郁滯。選用溫膽湯治療效果顯著。據(jù)報道臨床上溫膽湯化裁用于小兒呼吸、消化、神經(jīng)系統(tǒng)如多動癥、癲癇、失眠、嘔吐、厭食、厥證，發(fā)熱、咳嗽等諸多疾病。祖國醫(yī)學認為:“脾主運化”，“脾為后天之本，氣血生化之源”。“肝主疏泄，調(diào)暢氣機”。肝與膽、脾與胃各互為表里，協(xié)同發(fā)揮功效。小兒具有“肝常有余，脾常不足”的生理特點，且年幼飲食不知自節(jié)，積滯易傷脾胃，脾運失健，濕聚成痰，或土壅木郁，或脾虛肝亢，胃失和降，痰濕 (火)互結(jié)，阻遏氣機，或蒙閉清竅、或氣郁化火，內(nèi)擾心神、或流竄經(jīng)絡(luò)而變生諸多病證。因此“積、濕、痰、郁”成為小兒常見的病因病機。正如《幼科發(fā)揮》云:“脾胃壯實，四肢安寧，脾胃虛弱，百病蠭起，故調(diào)理脾胃者，醫(yī)中之王道也”［4］?？v觀溫膽湯，陳皮、茯苓、半夏、甘草即二陳湯，是治療痰飲的常用方，功效燥濕化痰，理氣和中;竹茹清熱化痰，除煩止嘔，枳實降氣導滯，消痰除痞;姜、棗、甘草，益脾和胃而調(diào)和諸藥，生姜兼制半夏毒。方中半夏、陳皮、生姜、大棗偏溫，竹茹、枳實偏涼，溫涼相伍，使全方藥性趨于平和。功效化痰、祛濕、理氣、和胃，使脾胃恢復(fù)健運，氣機調(diào)暢，則膽郁得舒，痰濁得去，邪去正安。故筆者認為凡小兒病癥與“積、濕、痰、郁”相關(guān)者均可化裁使用之。另據(jù)現(xiàn)代實驗研究表明:溫膽湯有抗精神分裂、抗抑郁、抗失眠作用，及鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗驚厥作用;還具有抗衰老、降血脂、調(diào)節(jié)冠心病血流作用，調(diào)節(jié)胃腸平滑肌，改善腎功能等作用［5］。這對其臨床的廣泛應(yīng)用提供了現(xiàn)代醫(yī)學的理論基礎(chǔ)。臨床實踐表明，溫膽湯亦不失為一首兒科常用治病良方。

［1］鄧中甲.新世紀全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材方劑學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2003:322－323.

［2］汪受傳.新世紀全國高等中醫(yī)藥院校七年制規(guī)劃教材中醫(yī)兒科學［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:220.

［3］明·樓英.醫(yī)學綱目［M］.北京:中國中醫(yī)藥科技出版社，2011:186.

［4］明·萬全.幼科發(fā)揮［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，1981:4.

［5］萬紅嬌，賀又舜.溫膽湯的現(xiàn)代實驗研究進展［J］.江西中醫(yī)學院學報，2007，19(6):93－95.