盛 夏

吉林省吉林市中醫(yī)院，吉林 吉林 132011

從肝論治郁證在臨床中的應(yīng)用

盛 夏

吉林省吉林市中醫(yī)院，吉林 吉林 132011

郁證；情志；臨床應(yīng)用

郁證是指凡因情志不舒，氣郁不伸而致氣機(jī)郁滯所引起的氣滯、痰結(jié)、食積、火郁乃至臟腑不和的一類(lèi)病證。郁者，滯而不通之意。臨床主要表現(xiàn)有心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，或心煩易怒、悲憂善哭，或咽中有異物梗阻、失眠等各種復(fù)雜癥狀。現(xiàn)代人由于生活節(jié)奏快，工作緊張壓力大，郁證患者日漸增多，本人臨床從肝論治郁證常獲良效。

1 從肝論治的理論根據(jù)

肝位于右脅之內(nèi)，其經(jīng)脈絡(luò)膽，與膽互為表里。肝主疏泄，暢達(dá)人體一身之氣機(jī)，以推動(dòng)血液、津液和各種物質(zhì)的流通，憂思郁慮、憤懣惱怒等精神刺激均可使肝失條達(dá)，氣機(jī)不暢，以致肝氣郁結(jié)，而成氣郁，這是郁病的主要病機(jī)。因氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血行不暢，故氣郁日久而成血郁。若氣郁日久，熱不疏泄，日久化火，則發(fā)生肝火上炎等病變而形成火郁。氣郁則津液運(yùn)行不暢，停聚于臟腑、經(jīng)絡(luò)，凝聚成痰，痰氣互結(jié)，形成痰郁。痰氣郁結(jié)，濕易停留，濕濁不化則食滯不消，于是濕郁、食郁亦隨之而起，而痰濕食郁又可進(jìn)一步影響氣血郁結(jié)。趙獻(xiàn)可在《醫(yī)貫·郁論》中指出：“東方先生木，木者，生生之氣，即大氣，空中之火，附于木中，木郁，則火亦郁于木中矣，不特如此也，火郁土自郁，土郁金亦郁，金郁水亦郁，五郁相因自然之理也?！蔽逵糁?，首重木郁，木郁在人體而言就是肝郁，六郁之中，首重氣郁，氣郁多因肝失疏泄。固有“凡郁皆肝病也”之說(shuō)。因此，氣郁為六郁之首，是其他諸郁的前提和病變基礎(chǔ)。肝氣郁結(jié)臨癥主要有三種病機(jī)演變：一則肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢?？梢?jiàn)肝經(jīng)氣血不暢而出現(xiàn)胸脅，乳房，少腹脹痛，婦人痛經(jīng)，經(jīng)閉等癥；二則木郁不達(dá)下克脾土，脾氣不升，胃氣失降，則成肝脾不調(diào)或肝胃不和之癥，臨癥可見(jiàn)納少，腹脹，腸鳴，便溏，呃逆，噯氣，吞酸，嘈雜，胃脘脹痛等癥；三則氣滯血瘀，水液代謝失常，痰濁內(nèi)生，可見(jiàn)脅肋脹痛，痞塊，或見(jiàn)咽中異物梗阻，甚則精神恍惚，驚悸不安。氣郁日久，由氣及血，影響五臟，由于肝、脾、心、肺、腎等臟腑功能失調(diào)，病因病理錯(cuò)綜復(fù)雜，病程中還可表現(xiàn)為心脾兩虧、心腎陰虛、陰虛火旺、心脾氣結(jié)等證候類(lèi)型。

2 從肝論治的臨床應(yīng)用

郁證治療以疏肝理氣解郁為主，根據(jù)虛實(shí)變化情況不同，從肝論治郁證可概括為“治實(shí)、治虛、治虛實(shí)”。

2.1 治實(shí) 治實(shí)是運(yùn)用疏肝解郁、清肝瀉火、利氣化痰等法治療。①疏肝解郁法：適用于肝氣郁結(jié)患者。郁結(jié)與疏散相對(duì)，郁者宜疏，結(jié)者宜散。癥狀多見(jiàn)精神抑郁，善太息，胸悶痛，情緒不寧，或痞氣，少腹脹痛，婦女月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)前乳脹，腹痛，苔薄白，脈弦。代表方劑為柴胡疏肝散。②清肝瀉火法：《丹溪心法》曰：“氣有余便是火”。清肝一般多采用涼法，瀉火及苦寒直折，適用于肝經(jīng)實(shí)熱，肝火上炎的患者。癥狀多見(jiàn)急躁易怒，頭痛目赤，面部烘熱，嘔惡吞酸，口苦口干，大便秘結(jié)，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)代表方劑為丹梔逍遙散。③利氣化痰法：適用于梅核氣患者，多見(jiàn)于中青年女性，因情志抑郁起病，其癥狀輕重與情緒波動(dòng)有關(guān)，但無(wú)咽痛及吞咽困難。癥狀多見(jiàn)咽中不適，有異物感，咯之不出，咽之不下，胸脅悶脹，苔白膩，脈弦滑。代表方劑為半夏厚樸湯。

2.2 治虛 治虛即是用養(yǎng)心安神，益氣養(yǎng)血，滋腎養(yǎng)肝的方法，治療心血、腎陰的虧損，以維護(hù)肝之條達(dá)。①養(yǎng)心安神法：適用于臟躁證，多發(fā)于中青年女性或圍絕經(jīng)期，起病緩慢。癥狀多見(jiàn)心神不寧，精神恍惚，悲憂善哭，時(shí)時(shí)欠伸，心煩不得臥，心悸，坐臥不安，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。代表方劑為甘麥大棗湯。②益氣養(yǎng)血法：適用于氣血不足，心脾失養(yǎng)。肝為血臟，賴(lài)血以養(yǎng)，如氣血不足則肝臟血燥，必苦急而陽(yáng)亢，故當(dāng)益氣養(yǎng)血以緩其急。癥狀多見(jiàn)心悸膽怯，少寐健忘，食欲不振，便溏神疲，面色少華，頭暈，舌淡脈細(xì)弱。代表方劑為歸脾湯。③滋腎養(yǎng)肝法：腎為肝之母，子虛則補(bǔ)其母。本法即滋水涵木法。適用于肝腎陰虛患者，癥狀多見(jiàn)心煩易怒，眩暈，心悸，失眠多夢(mèng)，遺精，腰膝酸軟，婦女月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，脈弦細(xì)數(shù)。代表方劑為滋水清肝飲。

2.3 治虛實(shí) 本病初病體實(shí)，病變主要為氣滯或兼夾濕停、痰滯、食積、血瘀等，故多屬實(shí)證。若經(jīng)久不愈，久郁傷脾，納谷減少，生化之源不足，或郁久傷血耗氣，可致虛實(shí)錯(cuò)雜。虛實(shí)錯(cuò)雜者多先開(kāi)郁后用補(bǔ)法，一般多采用養(yǎng)陰疏肝，調(diào)整陰陽(yáng)為治。治療上一般綜合治虛、治實(shí)方劑進(jìn)行遣方用藥。

本證除藥物治療外，精神治療極為重要，正如《臨證指南醫(yī)案·郁證》所說(shuō)所以“郁證全在病者能移情易性”。所以醫(yī)者應(yīng)關(guān)心病人的疾苦，做好心理工作，充分調(diào)動(dòng)病人的積極因素，正確對(duì)待客觀事物，解除思想顧慮，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，才能有助于療效的提高。如配合氣功、導(dǎo)引、太極拳等治療，更可收事半功倍之效。

3 典型病例

例1.王某，女，36歲，2009年9月15日初診，自訴：心慌，胸悶，納差，乏力，經(jīng)閉三月未行少腹脹痛，甚則痛連兩脅，口苦易怒，觀其形體消瘦，面色黧黑，舌質(zhì)暗苔薄白，脈弦澀，問(wèn)其病史，患習(xí)慣性流產(chǎn)，二年流產(chǎn)兩次，隨著年齡增長(zhǎng)，求子心切，久之郁而成患，此證肝郁氣滯無(wú)疑，立方以疏肝解郁兼活血化瘀，血府逐瘀湯加減：當(dāng)歸15g，生地15g，桃仁10g，紅花5g，枳殼5g，柴胡5g，香附10g，木香10g，川牛膝10g，川郁金10g，青皮5g，梔子5g，神曲10g，佛手10g，香甘松6g，甘草5g，水煎服，五劑，日一劑。二診，藥后腹脹脅痛減輕，食欲尚可，繼以前方加元胡、丹參、增加活血化瘀之力，以圖氣血調(diào)和，五劑，水煎每日一劑。三診，癥狀好轉(zhuǎn)，月經(jīng)來(lái)潮，量多塊下，已無(wú)腹脹脅痛，精神好轉(zhuǎn)，以逍遙丸三盒，每次二丸，日二次，以調(diào)和肝脾，體漸康復(fù)。

例2.陳某，女，65歲，10年前因精神刺激致失眠、頭暈、健忘，后又出現(xiàn)懶語(yǔ)少言，怕見(jiàn)人，精神萎靡不振，有時(shí)自言自語(yǔ)，喜悲傷掉眼淚。雖經(jīng)治療，精神漸覺(jué)好轉(zhuǎn)，但神志一直不正常。近幾年哭笑無(wú)常，意識(shí)朦朧，模糊不清，語(yǔ)無(wú)倫次，膽小易驚，善于行走，脈細(xì)弱，舌淡苔白。曾用安眠鎮(zhèn)靜藥治療無(wú)效，于2010年10月19日就診。用溫膽湯合甘麥大棗湯，以清膽火、祛痰熱、養(yǎng)心安神。處方：茯苓15g，陳皮10g，法半夏10g，甘草10g，枳殼10g，竹茹10g，生地15g，九節(jié)菖蒲10g，遠(yuǎn)志10g，太子參15g，浮小麥30g，大棗5枚。15劑，每日水煎服1劑。患者精神恢復(fù)正常，現(xiàn)已兩年多未復(fù)發(fā)。

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1007－8517（2013）04－0055－02

2013.01.12）