楊輝煌

貴州省松桃孟鐵醫(yī)院骨科，貴州 松桃 554105

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的應(yīng)用較為廣泛，而翻修手術(shù)的發(fā)生也越來(lái)越多，與股骨側(cè)的松動(dòng)率相比，髖臼側(cè)松動(dòng)率顯得更高［1］。翻修術(shù)中，對(duì)于髖臼骨移植的需求比較明顯，而如何選擇骨移植物并通過(guò)有效的植入方法對(duì)髖臼松動(dòng)進(jìn)行治療，一直是臨床醫(yī)學(xué)中較為重要的一個(gè)課題。為進(jìn)一步對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼的松動(dòng)進(jìn)行處理，我院針對(duì)24例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼松動(dòng)患者，對(duì)自體髂后上棘骨移植進(jìn)行了運(yùn)用，并取得了滿(mǎn)意療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2008年2月至2010年2月收治的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼松動(dòng)患者24例，男10例，女14例;年齡30～68歲，平均年齡55.8歲。24例患者置換病因包括:股骨頭缺血壞死的患者有9例，其中有1例患者因激素類(lèi)藥物的長(zhǎng)期服用而造成股骨頭缺血壞死;股骨頸骨折術(shù)后骨折不愈合患者與股骨頭缺血壞死的患者分別為6例;新鮮股骨頸骨折患者為3例。臨床表現(xiàn):患者初期髖部不適，數(shù)月后，髖部活動(dòng)出現(xiàn)疼痛及滯后感，下肢活動(dòng)感不夠準(zhǔn)確。髖關(guān)節(jié)及腹股溝區(qū)疼痛表現(xiàn)較為明顯，行走時(shí)疼痛感有所加劇。借助X線片對(duì)其進(jìn)行檢查，顯示骨水泥與髖臼假體存在的透明帶非常明顯，透明帶于生物型髖臼假體與周?chē)侵g較為顯著，另存在髖臼假體移位的現(xiàn)象。關(guān)節(jié)假體固定類(lèi)型:非骨水泥型與骨水泥型患者分別為14例和8例，另有2例為混合型。

1.2 方法

1.2.1 移植骨準(zhǔn)備工作 全部患者取俯臥，切口于沿髂后上棘部位進(jìn)行操作，經(jīng)肌間隙達(dá)骨膜將皮膚、皮下依次進(jìn)行切開(kāi)，到達(dá)髂后上棘為止，剝離骨膜使骨板充分暴露。術(shù)前進(jìn)行CT檢查，并依據(jù)檢查資料結(jié)合AAOS改進(jìn)分類(lèi)法對(duì)髖臼骨缺損量進(jìn)行初步的估算。根據(jù)患者髖臼骨的缺損程度，對(duì)取出骨量進(jìn)行決定 (通常情況下，成年人髂后上棘取出骨量應(yīng)為l50g)，對(duì)于雙側(cè)髂后上棘骨取骨措施的實(shí)施也要根據(jù)這一點(diǎn)進(jìn)行操作。通過(guò)寬骨刀的使用，連同髂后上棘大塊取下外側(cè)骨板，且保留內(nèi)側(cè)骨板，借助刮匙最大程度的取出周?chē)少|(zhì)骨，

1.2.2 髖臼骨移植 患者健側(cè)側(cè)臥位并氣管內(nèi)插管，采用原手術(shù)切口進(jìn)行后續(xù)操作，髖臼必須充分暴露，將原已松動(dòng)的臼杯取出，對(duì)剩余骨水泥及空蝕的殘骨進(jìn)行徹底的清除，包括髖臼瘢痕組織和周?chē)庋?，直至搔刮宿主骨出現(xiàn)點(diǎn)狀出血且裸露骨小梁為止。依據(jù)髖臼骨缺損的實(shí)際狀況，將骨顆粒、大片髂后上棘骨植入，之后行髖臼銼倒轉(zhuǎn)打磨夯實(shí)，對(duì)骨性髖臼進(jìn)行模造，生物型金屬臼杯植入后，將螺絲釘旋入［2］。

2 結(jié)果

完成治療后，對(duì)本組患者進(jìn)行了8～32個(gè)月的隨訪，平均隨訪時(shí)間為16.5月。根據(jù)患者假體固定情況及并發(fā)癥情況兩個(gè)方面，分析并總結(jié)此次治療的效果。術(shù)后有1例患者發(fā)生植骨塊輕度吸收癥狀，髖臼假體與周?chē)堑耐噶翈挾葹?mm，同時(shí)并未有相應(yīng)臨床癥狀的顯現(xiàn);2例患者術(shù)后不到一周時(shí)間發(fā)生下肢深靜脈血栓癥狀，經(jīng)溶栓治療后病情得以改善;另有1例患者發(fā)生腦栓塞，后將其轉(zhuǎn)入內(nèi)科進(jìn)行相應(yīng)治療。

3 討論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的患者容易出現(xiàn)臼杯移位、松動(dòng)的現(xiàn)象，鄰近人工關(guān)節(jié)的髖臼壁發(fā)生的骨溶解缺損癥狀極其復(fù)雜，翻修過(guò)程中進(jìn)一步促使人工關(guān)節(jié)的堅(jiān)強(qiáng)固定，在治療初期存在較大的困難和缺陷［3］。當(dāng)前，對(duì)于明顯的節(jié)段性及腔隙性骨缺損的治療，采用的方法主要是皮松質(zhì)異體骨移植。然而通過(guò)異體骨進(jìn)行治療，容易發(fā)生許多不良現(xiàn)象。包括獲取、加工、儲(chǔ)存異體骨的過(guò)程中，存在的骨性質(zhì)問(wèn)題都會(huì)對(duì)治療的效果產(chǎn)生影響，嚴(yán)重的情況下還會(huì)促使疾病的傳播［4］。異體骨的免疫原性較為顯著，進(jìn)行治療其移植失敗率非常的高。相關(guān)資料顯示，依靠異體移植骨50%以上對(duì)假體進(jìn)行支撐，會(huì)進(jìn)一步促使骨移植失敗率的增高。近幾年來(lái)，針對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼側(cè)松動(dòng)翻修術(shù)的實(shí)施，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采用的方法非常多，在治療上均能夠獲得滿(mǎn)意療效。髂前上棘骨質(zhì)與髂后上棘骨質(zhì)相比顯得較硬，對(duì)髖臼的支撐半球的完全性缺失移植的需要具有重要的作用，通過(guò)自體髂后上棘骨移植方法的運(yùn)用，能夠?qū)Ξ愺w骨移植產(chǎn)生的免疫排斥進(jìn)行避免，同時(shí)不會(huì)發(fā)生異體骨傳播性疾病，可較好的確保治療的有效和安全。該手術(shù)方式的選擇，對(duì)行取骨術(shù)后患者產(chǎn)生的疼痛具有良好的緩解作用，另外還能夠降低患者的治療費(fèi)用［5］。

在某種程度上，骨移植方式的選擇和移植范圍必須依據(jù)髖臼重建的需要與骨缺損的程度進(jìn)行設(shè)定。而更多的學(xué)者則將髖臼骨缺損分為非包容性缺損和包容性缺損兩種類(lèi)型［6］。其中包容性缺損被稱(chēng)為腔性缺損，為髖臼腔骨性結(jié)構(gòu)的容量性丟失，然而髖臼柱與髖臼壁均是完整的;而非包容性缺損被稱(chēng)為節(jié)段性缺損，為髖臼的支撐半球任一部分的缺失，其缺失是完全性的。我院在對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼松動(dòng)患者的治療過(guò)程中，依據(jù)自體髂后上棘骨量的實(shí)際狀況，與AA0S改進(jìn)分類(lèi)法相結(jié)合對(duì)患者進(jìn)行了植骨的治療，其主要方式包括:基于患者的包容性缺損和髖臼底部的包容性骨缺損，分別運(yùn)用取下后的髂后上棘備用移植骨制成骨漿或顆粒性骨和全厚髂后上棘骨進(jìn)行打模加壓植入的治療。對(duì)髖臼進(jìn)行重建的過(guò)程中，骨量需求較大時(shí)，可以對(duì)雙側(cè)髂后上棘骨移植進(jìn)行運(yùn)用，借助生物固定型假體進(jìn)行固定，無(wú)需內(nèi)固定。對(duì)于顯著的節(jié)段性及腔隙性骨缺損，可以使用骨盆重建鋼板加壓固定進(jìn)行治療。如果患者髖臼內(nèi)壁的缺損比較明顯，可有效分離取下的髂后上棘皮松質(zhì)骨皮質(zhì)，在髖臼內(nèi)壁底部缺損處進(jìn)行植骨，將底部缺損覆蓋的同時(shí)，將松質(zhì)骨取下制成骨漿及顆粒狀骨，在邊角空隙處進(jìn)行填塞，然后進(jìn)行髖臼銼倒轉(zhuǎn)打?qū)嵓訅旱牟僮鳎瑢?duì)骨性髖臼進(jìn)行模造，將生物型金屬臼杯植入。部分患者的植骨需求較大，而自體髂后上棘骨量則比較有限，對(duì)其實(shí)施有效治療還需通過(guò)多種途徑和方法對(duì)植骨量進(jìn)行補(bǔ)充。

總而言之，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼松動(dòng)的具體情況比較復(fù)雜，在翻修術(shù)實(shí)施的過(guò)程中對(duì)自體髂后上棘骨移植進(jìn)行有效運(yùn)用，作為良好的植入方法及骨移植物，對(duì)患者病情的治療具有重要意義，值得臨床推廣及應(yīng)用。

［1］孫紅振，杜全印，等.髖臼骨缺損髖關(guān)節(jié)置換3l例［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2003，19(11):65l－654.

［2］仉建國(guó)，翁習(xí)生，邱貴興.人工髖關(guān)節(jié)翻修術(shù)中對(duì)髖臼骨缺損的處理［J］.中華骨科雜志，2000，20(4):252－253.

［3］宋科官，孫遠(yuǎn)新.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后髖臼松動(dòng)的重建方法［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(5):236－238.

［4］毛賓堯.人工髖關(guān)節(jié)髖臼側(cè)骨缺損翻修［J］.中國(guó)矯形外科雜志，200l，12(5):12 －19.

［5］熊炎，吳立東.骨形態(tài)發(fā)生蛋白在全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)中的應(yīng)用研究進(jìn)展［J］.中國(guó)骨傷，2006，19(6):86－88.

［6］蔡海鷗，張偉明，陸廷仁.人工全髖關(guān)節(jié)置換翻修術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2004，26(11):257－259.