楊治斌

安徽中醫(yī)學院，安徽 合肥 230038

跟骨骨折 (fracture of the calca neum)是最常見的跗骨骨折之一，占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%。其中波及跟距關(guān)節(jié)的骨折稱為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占跟骨骨折75%，20% ～45%伴有跟骰關(guān)節(jié)損傷［1］。跟骨骨折象其它部位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折一樣，解剖復位堅強內(nèi)固定，早期活動是達到理想功能效果的基礎(chǔ)。跟骨塌陷骨折的臨床治療較為棘手，手法復位常因骨折復位不良而遺留后遺癥，開放骨折鋼板內(nèi)固定又較易引起嚴重的并發(fā)癥［2］。自2010年10月至2011年8月，我院采用撬撥復位空心釘固定治療此類骨折30例46足，取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料及方法

1.1 臨床資料 本組跟骨骨折30例46足，均有關(guān)節(jié)面塌陷，SanderI型12足，Ⅲ型26足，Ⅳ型8足。男28例44足，女2例2足。年齡20～49歲，平均30.5歲。均為閉合骨折。

1.2 治療方法 復位固定在C型臂X線機透視下進行，患者腰麻后取俯臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。在內(nèi)踝尖與跟骨結(jié)節(jié)連線的中點選點，插入一枚直徑2.5mm斯氏針，先作跟骨縱向牽引，助手從內(nèi)外側(cè)向中部擠壓以糾正橫徑增寬;擠壓程度以大拇指緊壓于內(nèi)、外踝下，指背與內(nèi)外踝高度平齊即可。然后于跟骨結(jié)節(jié)后中部向前下方敲入一枚骨圓針，當針尖至距下關(guān)節(jié)即行撬壓復位，針尖部撬起的是塌陷的關(guān)節(jié)面，針尾部下壓則使跟骨關(guān)節(jié)產(chǎn)生額狀軸旋轉(zhuǎn)，使跟骨結(jié)節(jié)下降，跟骨高度恢復。復位完成后在C型臂X線機引導下，從跟骨結(jié)節(jié)后方鉆入一到兩枚克氏針導針，測量長度后擰入相對應(yīng)的空心釘，擰入過程切忌加壓，必要時可拉住骨牽引作對抗，以防跟骨長軸短縮。

1.3 術(shù)后處理 患足抬高，一般不需要石膏同定，常規(guī)使用抗生素24～48小時，l2天后傷口拆線，不負重功能鍛煉。12周后拍X線片，根據(jù)骨折愈合情況決定是否完全負重。

2 療效分析

本組病人經(jīng)10～16個月 (平均l4個月)隨診，傷口全部I期愈合，無傷口感染及皮緣壞死，骨折全部愈合。Bohler角及Gissane角恢復均較滿意。按Maryland足部評分系統(tǒng)評價術(shù)后功能 ，優(yōu)26例 (11足)，良2例，可2例，優(yōu)良率91.7%。

3 討論

跟骨是主要由松質(zhì)骨構(gòu)成的不規(guī)則骨，皮質(zhì)骨呈包殼裹在跟骨周圍，后結(jié)節(jié)部、跟骨的前部及側(cè)前內(nèi)的載距突等處骨質(zhì)較為致密，中段存在骨質(zhì)疏松的中央三角區(qū)。關(guān)節(jié)面塌陷型跟骨骨折受累于高能量損傷，主要表現(xiàn)為跟骨中央松質(zhì)骨 (連同關(guān)節(jié)面)的垂直壓縮與側(cè)方移位，皮質(zhì)骨側(cè)方崩裂，跟骨側(cè)方皮膚血液循環(huán)因挫傷及受壓而受損，跟骨前部和后部則相對完整，跟后皮膚無明顯挫傷及受壓。

跟骨骨折的治療原則是［3］恢復距下關(guān)節(jié)面的對位關(guān)系和跟骨結(jié)節(jié)關(guān)節(jié)角，維持正常的足弓高度和負重關(guān)系，獲得良好的關(guān)節(jié)功能并將盡可能減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥的產(chǎn)生，此外由高能損傷所致的距下關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，常合并神經(jīng)血管損傷、骨筋膜間室綜合征、深靜脈血栓、軟組織挫傷或開放損傷，治療時應(yīng)妥善對癥處理。

跟骨骨折撬撥復位固定是利用依據(jù)“軸位固定”的理念，通過單釘及雙釘?shù)妮S心位固定，達到以最少的內(nèi)固定器材達到最牢靠的固定目的。其中的撬撥復位撬撥前先作跟骨牽引，并在維持牽引下進行撬撥，撬撥后仍作縱向牽引，隨后空心釘穿入固定，牽引貫穿整個過程，這樣做的好處是可最大限度恢復跟骨的高度。術(shù)前術(shù)后Boiler角及跟骨高度、寬度差異有統(tǒng)計學意義。相較傳統(tǒng)的復位后斯氏針加石膏固定或骨夾固定，術(shù)后護理簡單。病人的生活質(zhì)量得以改善，并可早期關(guān)節(jié)功能鍛練。因此，本法可以滿足塌陷型跟骨骨折的治療要求，同時在改善術(shù)后生活質(zhì)量上得到病人的肯定，與切開復位內(nèi)固定術(shù)的臨床療效近似，且無處置困難的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

總結(jié)該方法的主要優(yōu)缺點是:①操作簡單，可有效達到復位要求，手術(shù)時間明顯縮短;②空心螺釘可起到支撐關(guān)節(jié)面的作用，螺釘擰入過程不加壓，可有效防止跟骨長度的短縮;③術(shù)后不需外固定利于早期功能鍛練;④空心釘取出方便，避免二次手術(shù)對患者身心傷害，明顯改善病人生活質(zhì)量;⑤住院時間短，創(chuàng)傷小，費用少;⑥可減少切開復位或保留斯氏針的術(shù)后切口并發(fā)癥;⑦缺點:對嚴重粉碎的跟骨骨折SanderlV型療效欠佳。

［1］俞光榮，燕曉宇，跟骨骨折治療方法的選擇［J］．中華骨科雜志，2006:26(2):134－141．

［2］TerryCanale．盧世壁譯．坎貝爾骨科手術(shù)學［M］．第九版．濟南:山東科學技術(shù)出版社，2003:2052．