雷光和

雷光和.以基本醫(yī)療保險為視角的雙向轉(zhuǎn)診激勵與約束機制構(gòu)建研究[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(6)：1829-1832.[www.chinagp.net]

城市醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)間的雙向轉(zhuǎn)診是承擔基本醫(yī)療服務(wù)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)向上級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院、上級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院向基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的相互轉(zhuǎn)診[1]。國外經(jīng)驗表明，合理的分級醫(yī)療體系及順暢的雙向轉(zhuǎn)診制度是優(yōu)化衛(wèi)生資源配置及利用的關(guān)鍵，高效的醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)是建立在社區(qū)一級或二級醫(yī)院與三級醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度的基礎(chǔ)之上，社區(qū)醫(yī)院用較少的資源解決大多數(shù)患者的健康問題，三級醫(yī)院利用其高、精、尖技術(shù)來治療由社區(qū)轉(zhuǎn)診來的少數(shù)疑難重病患者[2]。1997年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》提出“要把社區(qū)醫(yī)療服務(wù)納入職工醫(yī)療保險，建立雙向轉(zhuǎn)診制度”。2006年《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》明確指出“實行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大中型醫(yī)院多種形式的聯(lián)合與合作，建立分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，探索開展社區(qū)首診制試點”。2009年新醫(yī)改方案再次提出要“逐步實現(xiàn)社區(qū)首診、分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診”。然而，從1997年至今已有15年余，雙向轉(zhuǎn)診一直面臨“叫好不叫座”、“轉(zhuǎn)上不轉(zhuǎn)下”的尷尬。主要的原因之一就是缺乏政策支持，尤其是缺乏醫(yī)療保險的激勵與約束機制[3]。本文從醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生行政部門的溝通與合作、基本醫(yī)療保險對各級醫(yī)療機構(gòu)間利益關(guān)系的調(diào)整、基本醫(yī)療保險對雙向轉(zhuǎn)診的針對性設(shè)計、基本醫(yī)療保險報銷范圍、轉(zhuǎn)診標準與基本醫(yī)療保險的結(jié)合等方面梳理了基本醫(yī)療保險與雙向轉(zhuǎn)診結(jié)合的現(xiàn)狀，并提出要加強組織保障、從醫(yī)療保險的激勵與約束兩個角度針對雙向轉(zhuǎn)診進行設(shè)計、制定可操作性強的雙向轉(zhuǎn)診標準等建議。

1　基本醫(yī)療保險與雙向轉(zhuǎn)診結(jié)合的現(xiàn)狀

1.1醫(yī)療保險管理部門和衛(wèi)生行政部門缺乏有效溝通與合作從全國范圍來看，大部分地區(qū)的衛(wèi)生行政部門掌握著包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在內(nèi)的醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)劃和設(shè)置的權(quán)力，其有權(quán)確定機構(gòu)規(guī)模、制定人員標準、確立功能定位；少部分地區(qū)則由醫(yī)療保險機構(gòu)管理社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，如東莞。而醫(yī)療保險管理部門則掌握著定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇權(quán)，其有權(quán)對定點醫(yī)療機構(gòu)提出標準，以滿足轄區(qū)內(nèi)群眾的醫(yī)療服務(wù)需求，而達不到標準的醫(yī)療機構(gòu)則被排除在定點醫(yī)療機構(gòu)之外?？梢?，一方擁有對醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的整體規(guī)劃權(quán)，而另一方則擁有是否將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)和醫(yī)院納入定點醫(yī)療機構(gòu)的選擇權(quán)和決定權(quán)。衛(wèi)生管理部門和醫(yī)療保險管理部門都有各自的部門利益，在利益的驅(qū)動下，這兩個部門容易忽視全局和整體的目標，雙方缺乏有效和靈活的溝通機制，最終影響醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的健康發(fā)展，降低了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的服務(wù)效率。

1.2基本醫(yī)療保險制度未合理調(diào)整各級醫(yī)療機構(gòu)間的利益關(guān)系隨著基本醫(yī)療保險覆蓋率的逐步提高，基本醫(yī)療保險對醫(yī)療機構(gòu)的影響力也日益增加。但目前我國很多地方的基本醫(yī)療保險對大醫(yī)院基本采取的是按項目付費的支付方式，這一支付方式的優(yōu)點是操作方便，但是其弊端也顯而易見，即醫(yī)療機構(gòu)的收入與其提供的服務(wù)項目數(shù)量直接掛鉤，因此存在誘導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)通過提供過度的醫(yī)療服務(wù)和誘導(dǎo)醫(yī)療需求來增加收入的風險。在此種支付方式下，醫(yī)院和醫(yī)生必然缺乏動力將患者下轉(zhuǎn)[4]。研究表明，醫(yī)療機構(gòu)之間的利益沖突是雙向轉(zhuǎn)診制度開展不順利的主要原因之一[5]。如王子偉[6]2009—2010年在珠海的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，86.6%的醫(yī)務(wù)人員認為應(yīng)該首先調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)之間的利益沖突，才能解決雙向轉(zhuǎn)診中存在的問題。

1.3基本醫(yī)療保險制度缺乏針對雙向轉(zhuǎn)診的制度設(shè)計盡管各級政府鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)實施雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)，但實踐中并未見有足夠的針對性的有效措施設(shè)計。其中表現(xiàn)之一就是醫(yī)保政策較少針對雙向轉(zhuǎn)診進行設(shè)計。

1.3.1基本醫(yī)療保險制度對社區(qū)首診制的建立做出了有益嘗試社區(qū)首診制是雙向轉(zhuǎn)診的前提之一。目前各地的醫(yī)保政策針對社區(qū)首診制的建立做出了一些嘗試，主要有兩種做法，一是要求特定人群必須選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為首診機構(gòu)，如《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法》規(guī)定該類醫(yī)保參保人必須先到社康中心就診，住院醫(yī)保和少兒醫(yī)保參保人享受門診待遇的前提是綁定社康中心，但綜合醫(yī)療保險的參保人則不要求綁定社康中心。廣州市要求居民醫(yī)保參保人在需要普通門診服務(wù)時，必須到綁定的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診；如果需要門診特定項目、指定慢性病，則無需綁定社區(qū)(如果選擇社區(qū)則醫(yī)保報銷比例較高)；而廣州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人選擇1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)(或指定基層醫(yī)療機構(gòu))及1家其他醫(yī)療機構(gòu)作為門診選定醫(yī)療機構(gòu)，即首診機構(gòu)不一定是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)。二是根據(jù)病種劃分，要求接受該病種醫(yī)療服務(wù)的人必須選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)作為首診機構(gòu)，例如東莞市規(guī)定從2011年起，東莞市社會基本醫(yī)療保險一類特定門診(針對高血壓等慢性病)參保人門診就醫(yī)購藥時，須首先在所屬鎮(zhèn)街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診并按規(guī)定報銷。

1.3.2基本醫(yī)療保險針對上轉(zhuǎn)的政策現(xiàn)狀如果基本醫(yī)療保險沒有針對雙向轉(zhuǎn)診進行設(shè)計，則很容易增加患者通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上轉(zhuǎn)到醫(yī)院的成本，或者沒有很好地降低患者通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)上轉(zhuǎn)到醫(yī)院的成本(上轉(zhuǎn)意味著患者所花費的時間更多，直接關(guān)系到其工作收入等問題)，這樣勢必會影響社區(qū)首診制和雙向轉(zhuǎn)診制的合理性、正當性和居民對這兩項制度的接受度和認可度。但目前我國針對上轉(zhuǎn)專門進行醫(yī)保政策設(shè)計的地方并不多，醫(yī)保政策未能對直接赴大醫(yī)院就診并住院的患者與通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)轉(zhuǎn)診至大醫(yī)院住院的患者施行有激勵效應(yīng)的差別化報銷政策，也較少考慮住院起付線實際操作的問題。如目前很多地方的醫(yī)療保險部門仍要求每次住院包括轉(zhuǎn)院均自付本次住院的起付錢，這就在客觀上造成患者從社區(qū)向上轉(zhuǎn)診住院時，需多次支付起付線。

1.3.3基本醫(yī)療保險制度未針對下轉(zhuǎn)進行設(shè)計盡管部分地區(qū)開始實行按人頭平均費用或者病種費用付費，并且規(guī)定在社區(qū)看病的患者的醫(yī)療保險報銷比例高于醫(yī)院，但是這些支付方式尚無以激勵和約束醫(yī)院將恢復(fù)期和康復(fù)期的患者轉(zhuǎn)回社區(qū)，對醫(yī)療費用的上漲也缺乏強有力的制約作用。從整體而言，針對下轉(zhuǎn)的醫(yī)保政策比針對上轉(zhuǎn)的醫(yī)保政策更加匱乏，很多地方的醫(yī)療保險很少針對引導(dǎo)下轉(zhuǎn)進行設(shè)計，既沒有區(qū)別康復(fù)期在醫(yī)院就診和下轉(zhuǎn)到社區(qū)就診設(shè)計不同的報銷比例、采取起付線取消或降低的措施、取消兩次住院間隔天數(shù)的要求，也沒有將下轉(zhuǎn)后的費用報銷進行門診基金和住院基金的區(qū)別。目前大部分地方城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險雖然規(guī)定患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診的報銷比例要高于三級醫(yī)院，但是差距不超過10 個百分點。這些都妨礙著下轉(zhuǎn)的順利推進。

以深圳為例，深圳規(guī)定勞務(wù)工醫(yī)保門診每人每年限額800元，在現(xiàn)有規(guī)定下，如果一個住院患者進入康復(fù)期，只需要接受門診治療，但這樣下轉(zhuǎn)到社區(qū)后，其在社區(qū)發(fā)生的費用必須從其門診基金中支出，也就是占用其每人每年800元的門診報銷額度，這樣就產(chǎn)生了以下問題：(1)目前深圳勞務(wù)工醫(yī)保綁定醫(yī)院及社康中心的超支情況嚴重，社康中心“服務(wù)越多，虧損越大”[7]，門診基金缺口大，而住院基金則大量結(jié)余，而住院患者下轉(zhuǎn)到社康中心以后的費用是從門診基金進行結(jié)算，因此醫(yī)院和醫(yī)生并沒有動力將患者下轉(zhuǎn)。(2)從患者的角度而言也不愿意下轉(zhuǎn)，因為下轉(zhuǎn)后的費用占用其門診基金，《深圳市勞務(wù)工醫(yī)療保險暫行辦法》中的勞務(wù)工指的是與企業(yè)建立勞動關(guān)系的非深圳戶籍員工，不包括超過國家法定退休年齡的人員，也不包括機關(guān)事業(yè)單位、民辦非企業(yè)機構(gòu)、團體等及與其建立勞動關(guān)系的人員，即勞務(wù)工基本是外來務(wù)工人員，大部分是青年，大多是小病、常見病，以到門診接受治療為主，因此對于勞務(wù)工而言，門診基金比住院基金更有意義，住院可以報銷，但下轉(zhuǎn)到社康中心之后就要占用他們的門診報銷額度，因此也不愿下轉(zhuǎn)。

1.4部分社區(qū)衛(wèi)生項目尚未納入基本醫(yī)療保險報銷范圍目前納入醫(yī)療保險報銷范圍的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項目還不多，一些極具社區(qū)特色而又是居民必需的社區(qū)項目，如家庭病床、老年病、慢性非傳染性疾病的監(jiān)控和管理、康復(fù)醫(yī)療服務(wù)等尚未納入。特別是家庭病床，雙向轉(zhuǎn)診的設(shè)計是將康復(fù)期的患者或癌癥晚期的患者轉(zhuǎn)回到社區(qū)治療，但是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)設(shè)置的床位無法滿足患者的需求，而家庭病床可以很好地解決這個問題，既節(jié)約了醫(yī)療資源，又降低了醫(yī)療費用，但是目前家庭病床尚未納入到基本醫(yī)療保險的報銷范圍，這在相當程度上阻礙了一部分患者的下轉(zhuǎn)。課題組在深圳的調(diào)研也發(fā)現(xiàn)家庭病床沒有很好的建立，成為了部分康復(fù)期患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)治療的阻礙。

1.5轉(zhuǎn)診標準缺失使得各方主體沒有行為依據(jù)，制約醫(yī)療保險指揮棒作用的發(fā)揮我國很多地方衛(wèi)生部門在2008年左右就制定了上轉(zhuǎn)和下轉(zhuǎn)指南，但這些指南大多不夠細化。如深圳市2008年出臺的《深圳市社區(qū)健康服務(wù)中心與醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診管理辦法》中規(guī)定的醫(yī)院向社區(qū)健康服務(wù)中心轉(zhuǎn)診的指征包括：(1)醫(yī)院門診或出院后需要進行跟蹤、隨訪、康復(fù)、衛(wèi)生宣教和建立家庭病床的病例，而且社區(qū)健康服務(wù)中心有能力處置；(2)診斷明確的慢性非傳染性疾病患者病情穩(wěn)定需要維持治療的病例；(3)一般常見病、多發(fā)病病例；(4)其他應(yīng)當轉(zhuǎn)診且社區(qū)健康服務(wù)中心有能力處置的病例。這些綱領(lǐng)性的下轉(zhuǎn)標準可操作性不強，醫(yī)生具有很大的自由裁量權(quán)，給下轉(zhuǎn)工作的開展帶來很多問題。

1.5.1缺乏可操作性強的轉(zhuǎn)診標準，無法對醫(yī)生和患者形成約束不僅醫(yī)院和醫(yī)生的行為存在濫用醫(yī)療資源的情況，如果制度設(shè)計得不好，患者也會濫用醫(yī)療資源。在現(xiàn)有的以藥養(yǎng)醫(yī)體制下以及醫(yī)保政策缺乏對下轉(zhuǎn)行為的激勵和約束的背景下，醫(yī)院、醫(yī)生沒有經(jīng)濟上的動力將患者下轉(zhuǎn)，而患者出于嫌麻煩等各種因素不愿下轉(zhuǎn)。缺乏操作性強的下轉(zhuǎn)標準使得醫(yī)院和患者不下轉(zhuǎn)的行為有了更大的空間。

1.5.2下轉(zhuǎn)標準的缺失使得醫(yī)保部門沒有監(jiān)督依據(jù)，從而制約著醫(yī)保指揮棒作用的發(fā)揮醫(yī)療保險指揮棒作用發(fā)揮的重要前提就是有可操作性強、利于執(zhí)行和監(jiān)督的轉(zhuǎn)診標準。沒有監(jiān)督的依據(jù)，醫(yī)療保險部門就無從評價、監(jiān)督醫(yī)院、醫(yī)生和患者的轉(zhuǎn)診行為，醫(yī)保指揮棒的作用也就無法有效發(fā)揮。沒有操作性強的下轉(zhuǎn)標準，同樣意味著衛(wèi)生部門沒有具體可行的監(jiān)督依據(jù)去監(jiān)督醫(yī)院、醫(yī)生和患者的下轉(zhuǎn)行為，那么監(jiān)管就會成為一句空話，成為權(quán)力尋租的溫床。

2　對策與建議

“法律和政府的根本目的是實現(xiàn)人類的幸福和美滿”[8]。而保護公民的生命權(quán)和健康權(quán)是任何一個政府的最基本的職責。醫(yī)療活動直接作用于人體，具有侵入性，因而容易對公民的生命權(quán)和健康權(quán)造成侵害,而且這種侵害結(jié)果大多是無法通過事后監(jiān)督和事后處罰的方式加以彌補[9]。因此，在社區(qū)未有足夠的醫(yī)療服務(wù)能力的情況下，強行要求下轉(zhuǎn)和強推社區(qū)首診制一樣，都不具有倫理上和法律上的正當性。因此，雙向轉(zhuǎn)診實施的前提必須是該地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平已達到一定程度。和社區(qū)首診制的建立一樣，我國雙向轉(zhuǎn)診制度的構(gòu)建必然是以地方政府(尤其是市一級政府)為主體，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)目前的服務(wù)水平和有限的接納能力決定了其建立路徑必然是由各個地方根據(jù)自身社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的建設(shè)情況采取由點到面、逐步擴大覆蓋面的方式，例如根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的軟硬件水平，首先針對某些病種進入康復(fù)期以后的下轉(zhuǎn)進行政策設(shè)計。

2.1組織保障方面

2.1.1由市級層面相關(guān)機構(gòu)協(xié)調(diào)醫(yī)療保險部門和衛(wèi)生部門隨著我國步入老齡化社會，醫(yī)療保險基金的支出日益增多。雙向轉(zhuǎn)診可以減少醫(yī)療保險基金的支出，降低基金的風險，提高基金的穩(wěn)定性，進而可以提高社會對醫(yī)療保險基金使用的滿意度，因此醫(yī)保部門具有很高的意愿去推動雙向轉(zhuǎn)診以控制醫(yī)保費用的非理性增長。但醫(yī)療行為專業(yè)性極強，分工越來越細，而醫(yī)療保險機構(gòu)人員大多缺乏醫(yī)學專業(yè)知識，對醫(yī)療機構(gòu)運行機制了解不夠。在缺乏醫(yī)療知識的情況下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)無法制定符合該地方實際的轉(zhuǎn)診標準，無法對醫(yī)院、醫(yī)生和患者的轉(zhuǎn)診行為進行有效監(jiān)督，也很難對醫(yī)療費用做出準確的評估。而在標準制定、醫(yī)療行為監(jiān)督和醫(yī)療費用評估方面，衛(wèi)生行政部門顯然具有優(yōu)勢。但因為衛(wèi)生行政部門與醫(yī)院的關(guān)系，在社會普遍的質(zhì)疑聲中衛(wèi)生行政部門也很難獨立充當裁判角色。加之兩個部門存在各自的部門利益，因此要整合、協(xié)調(diào)這兩個部門在雙向轉(zhuǎn)診的建立上形成合力，必須要高于這兩個部門的一個組織機構(gòu)來牽頭，因此雙向轉(zhuǎn)診的推進應(yīng)當是在市一級的層面啟動。

目前正值新醫(yī)改推行之際，很多地方在地方政府層面成立了醫(yī)改辦公室或醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，建議由該機構(gòu)牽頭推進雙向轉(zhuǎn)診，利于協(xié)調(diào)各部門，調(diào)動各部門的資源，也能和其推出的醫(yī)改實施方案形成整體性和系統(tǒng)性。也有的地方由其他的市級層面機構(gòu)牽頭推動雙向轉(zhuǎn)診工作，如2011年長沙市政府辦公廳牽頭，下發(fā)了《長沙市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診實施方案(試行)》(長政辦函[2011]122號)。而后不久，長沙市勞動與社會保障局就下發(fā)了《關(guān)于認真貫徹執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診實施方案的通知》，對該市住院醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診工作中的上轉(zhuǎn)免除社區(qū)的起付線、下轉(zhuǎn)上級醫(yī)院的起付標準降低50%等進行了重申。

2.1.2醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立雙向轉(zhuǎn)診工作小組，由主要負責人擔任組長應(yīng)當要求在醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都要成立雙向轉(zhuǎn)診工作小組，并由醫(yī)院主要負責人、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主要負責人擔任組長，這樣利于雙向轉(zhuǎn)診工作在微觀層面的推進。

2.2建立醫(yī)療保險的激勵與約束機制目前社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的認識和認可還很有限，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的軟硬件也存在許多有待提高的地方。生命權(quán)和健康權(quán)作為自然人最基本的兩種權(quán)利，國家與法律對此負有根本職責，因此目前在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)水平還較低的階段，無論是社區(qū)首診制還是雙向轉(zhuǎn)診，更多的應(yīng)該考慮引導(dǎo)性的政策，而非強制性的政策。在具體做法上，建議醫(yī)療保險政策在初始階段以激勵為主，約束為輔。其中激勵主要針對患者進行設(shè)計，約束則主要針對醫(yī)院進行設(shè)計，通過對醫(yī)院的約束促使醫(yī)院管理醫(yī)生的行為。

2.2.1醫(yī)療保險的激勵措施根據(jù)奧爾森的集體行動理論，“只有一種獨立的和‘選擇性’的激勵會驅(qū)使?jié)撛诩瘓F中的理性個體采取有利于集團的行動。在這種情況下，集團行動的實現(xiàn)只有通過選擇性地面對集團個體的激勵，而不是像集體物品，對整個集團不加區(qū)別。激勵必須是‘選擇性的’，這樣那些不參加為實現(xiàn)集團利益而建立的組織，或者沒有以別的方式為實現(xiàn)集團利益做出貢獻的人所受到的待遇與那些參加的人才會有所不同”[10]。醫(yī)保政策在雙向轉(zhuǎn)診中正是起到了“選擇性激勵”的作用。

在對上海市松江區(qū)789名社區(qū)居民的調(diào)查結(jié)果顯示：當醫(yī)保政策向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)傾斜時，有 671 人表示愿意接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，占85.0%；只有9人認為在上述假設(shè)的情況下也不會接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，僅占1.1%[6]?？梢娙罕妼τ卺t(yī)療保險的激勵政策非常敏感。醫(yī)療保險的激勵設(shè)計可具體從以下方面著手：(1)適當拉大在社區(qū)就醫(yī)和醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例。在初始階段，不要簡單地大幅降低在醫(yī)院就醫(yī)的報銷比例以免引起民眾不滿和對政策正當性的質(zhì)疑，而應(yīng)當根據(jù)當?shù)蒯t(yī)保的承受力更多的考慮適當提高社區(qū)就醫(yī)的報銷比例，政策制定過程中和出臺前尤其要注重通過媒體、論證會等方法做好公共關(guān)系層面的工作。(2)下轉(zhuǎn)后適當降低在醫(yī)院就醫(yī)時的費用，如降低醫(yī)院就醫(yī)起付線。(3)將下轉(zhuǎn)到社區(qū)后進行的門診康復(fù)視作在醫(yī)院住院治療的一個后續(xù)階段，其費用依然從住院基金部分支出，而不占用其門診基金。尤其是現(xiàn)在很多地方都規(guī)定門診報銷有封頂線，門診報銷額度對于年輕人和慢性病患者而言比住院基金更有意義。而這一規(guī)定不僅是對患者的激勵，也是對醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的激勵。以深圳市為例，深圳市的勞務(wù)工醫(yī)療保險的住院基金有大量結(jié)余，而社康中心的門診服務(wù)人數(shù)越多則虧損越大，因此將住院后下轉(zhuǎn)到門診治療視為住院治療的后續(xù)階段，由住院基金進行結(jié)算，則對患者和醫(yī)院(深圳的社康中心是院辦院管模式，社康中心和醫(yī)院在實質(zhì)上是一體的)都形成激勵。如，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院推出的“后療雙向轉(zhuǎn)診基地”工作，該院將自治區(qū)第二濟困醫(yī)院等作為“后療轉(zhuǎn)診基地”，并承擔轉(zhuǎn)診患者的后續(xù)診療工作。在該院和“轉(zhuǎn)診基地”兩部分住院治療費用視為一個連續(xù)過程，這樣由下級醫(yī)療機構(gòu)將患者轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，待治療方案明確后再轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)進行康復(fù)、護理治療。當然，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院是從醫(yī)院層面推動的一項政策，是在雙向轉(zhuǎn)診對口協(xié)議的模式下運作，本文認為應(yīng)當由政府來推動這一政策。(4)根據(jù)各地醫(yī)保政策實際，破除阻礙醫(yī)院、醫(yī)生、患者愿意下轉(zhuǎn)的醫(yī)保政策，例如對于下轉(zhuǎn)治療的不受住院必須間隔一定天數(shù)的規(guī)定限制。

長沙市在2011年對雙向轉(zhuǎn)診工作的推進做出了許多有益的創(chuàng)新、嘗試。長沙市政府辦公廳下發(fā)的《長沙市醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診實施方案(試行)》(長政辦函[2011]122號)和長沙市勞動與社會保障局下發(fā)的《關(guān)于認真貫徹執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診實施方案的通知》對住院醫(yī)療雙向轉(zhuǎn)診設(shè)計了許多激勵和約束制度，其中針對住院下轉(zhuǎn)的醫(yī)保優(yōu)惠政策具體包括：(1)雙向轉(zhuǎn)診住院，不受兩次住院間隔28 d的時間限制。(2)經(jīng)上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療機構(gòu)的，上級醫(yī)院的起付標準降低50%；在基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的起付標準以上至1萬元以下的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例提高3%。(3)經(jīng)雙向轉(zhuǎn)診，在上級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院醫(yī)療費用，分別在上級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算，納入醫(yī)院“人次費用控制指標”管理，參與年度平衡。長沙市的作法值得借鑒。

2.2.2醫(yī)療保險的約束措施醫(yī)療保險可以通過對醫(yī)療費用的控制，促使醫(yī)院減少截留下轉(zhuǎn)患者的動力和行為。在目前以藥養(yǎng)醫(yī)的體制下，醫(yī)院和醫(yī)生并沒有動力將患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，就算在院辦院管模式下，醫(yī)生也并沒有動力將患者下轉(zhuǎn)。而且醫(yī)生還可以省卻向患者說明為什么下轉(zhuǎn)和辦理下轉(zhuǎn)手續(xù)的過程。主要通過醫(yī)保政策約束醫(yī)院，從而促使醫(yī)院通過內(nèi)部管理的方法促使醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者。(1)付費機制的改革：積極探索總額包干付費、按病種付費、按服務(wù)人次付費等付費機制。切斷醫(yī)院住院天數(shù)長短與醫(yī)院和醫(yī)生收入高低之間的關(guān)系，在保證醫(yī)療安全和醫(yī)療質(zhì)量的前提下，促使醫(yī)院和醫(yī)生下轉(zhuǎn)患者。無論采取何種付費方式，都應(yīng)當將醫(yī)療費用分為醫(yī)院急性期費用和在社區(qū)康復(fù)期的費用，由醫(yī)保部門分別向兩者支付費用。國內(nèi)已有學者開始探討以臨床路徑為基礎(chǔ)對單病種成本進行測算，而且很多地方也已經(jīng)開始進行單病種費用的測算以此作為醫(yī)保支付標準。但必須指出的是，目前的費用測算是建立在醫(yī)院高成本費用的基礎(chǔ)之上，因此醫(yī)療費用依然較高。衛(wèi)生部已經(jīng)發(fā)布了200多種病種的臨床路徑，建議以臨床路徑為基礎(chǔ)，分別對疾病急性期在醫(yī)院住院的費用和病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回社區(qū)康復(fù)期間的費用進行測算。此外，也可以設(shè)計一些針對患者的合理措施，如杭州市規(guī)定，二級以上醫(yī)院平均住院天數(shù)不得超過 14 d，超過 14 d發(fā)生的費用由醫(yī)院自己負擔，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?，但患者轉(zhuǎn)回社區(qū)則不受此限制，從而促進患者轉(zhuǎn)回社區(qū)[11]。(2)對下轉(zhuǎn)工作進行考核，并將考核結(jié)果與預(yù)留金兌現(xiàn)掛鉤：相對于付費機制改革而言，對下轉(zhuǎn)工作進行考核是更加容易采取的措施。對下轉(zhuǎn)工作進行考核才能使得醫(yī)院重視下轉(zhuǎn)工作，并且考核內(nèi)容和標準應(yīng)當細化，具可操作性。如長沙市規(guī)定，上級醫(yī)院下轉(zhuǎn)患者占上轉(zhuǎn)患者比例未達到15%的，每少一個百分點，扣2分；上級醫(yī)院未為下轉(zhuǎn)患者提供住院治療信息或者康復(fù)指導(dǎo)意見的，每例扣1分；因定點醫(yī)療機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診制度不完善、管理不規(guī)范，造成轉(zhuǎn)診患者投訴的，每例扣1分；未按規(guī)定程序辦理轉(zhuǎn)診的，每例扣1分。對嚴格執(zhí)行雙向轉(zhuǎn)診實施方案、工作突出、成績顯著的醫(yī)療機構(gòu)，年終考核加1～5分。年終考核得分與預(yù)留金兌現(xiàn)直接掛鉤。

2.3制定可操作性強的雙向轉(zhuǎn)診標準制定易于操作的雙向轉(zhuǎn)診的標準，讓社區(qū)和醫(yī)院的醫(yī)生都可以很清楚判定患者目前的情況是上轉(zhuǎn)還是下轉(zhuǎn)，做到有據(jù)可依，這樣雙向轉(zhuǎn)診才能有效運轉(zhuǎn)，并最終進入良性循環(huán)。

在轉(zhuǎn)診標準的制定上，深圳市觀瀾人民醫(yī)院的做法值得借鑒。在標準制定之初，該院在雙向轉(zhuǎn)診指南制定時，醫(yī)院把“轉(zhuǎn)診指南明確，可操作性強”作為首要原則，經(jīng)過反復(fù)討論，確定了“以疾病癥狀上轉(zhuǎn)和以臨床診斷明確疾病下轉(zhuǎn)”的思路，并對每種疾病的癥狀指標都予以了量化。但在轉(zhuǎn)診指南試運行過程中，該理論思路的缺陷逐漸暴露——上轉(zhuǎn)指南和下轉(zhuǎn)指南都忽略了與健康問題有關(guān)的部分內(nèi)容，如發(fā)現(xiàn)有不良生育史、有遺傳病家族史和年齡>35歲或<18歲的孕婦，實際上應(yīng)及時轉(zhuǎn)診至醫(yī)院進行孕期保健，但如果完全按照疾病癥狀為上轉(zhuǎn)原則，那么這部分轉(zhuǎn)診對象則被遺漏。經(jīng)過反復(fù)討論，該院形成了“以健康問題轉(zhuǎn)診”的理論思路。在以癥狀為上轉(zhuǎn)主體的情況下，上轉(zhuǎn)指南增加了預(yù)防保健類上轉(zhuǎn)指標。在以疾病下轉(zhuǎn)為基礎(chǔ)的同時，下轉(zhuǎn)指南增加了既往史、個人史和家族史中的其他健康問題。隨后，針對由于缺乏后續(xù)處理指引導(dǎo)致醫(yī)生多根據(jù)水平和時間彈性隨訪，從而導(dǎo)致隨訪很難完全落實到位的情況，該院又制定統(tǒng)一的下轉(zhuǎn)處理方式，極大地改善了后續(xù)隨訪工作，如該院2008年10月份隨訪合格率僅為35.71%，到2008年11月份隨訪合格率就已攀升到93.44%[12]。

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