左建林 李穎智 張明磊 王金成 高忠禮

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院骨科，吉林 長(zhǎng)春 130033)

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰內(nèi)面構(gòu)成。肩鎖關(guān)節(jié)的肩峰關(guān)節(jié)面凹陷，朝向前內(nèi)，與突起的鎖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面形成關(guān)節(jié)。肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊比較松弛，由位于上、下、前、后四個(gè)方向的肩鎖韌帶所加強(qiáng)。關(guān)節(jié)內(nèi)有纖維軟骨盤(pán)，但常常不完整或缺如。由于肩鎖關(guān)節(jié)為微動(dòng)關(guān)節(jié)(各個(gè)方向上的活動(dòng)度在5～8度以下〔1〕)，又因其處于上肢帶骨的非顯要位置，肩鎖關(guān)節(jié)所受到的關(guān)注明顯少于其他關(guān)節(jié)。然而，肩鎖關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)，加上由于三角肌所產(chǎn)生的高剪切應(yīng)力和高壓力，肩鎖關(guān)節(jié)和纖維軟骨盤(pán)的退變?cè)谌松牡诙€(gè)十年就開(kāi)始了，并且隨著年齡的增長(zhǎng)而逐漸加重。在成年的早期，肩鎖關(guān)節(jié)盤(pán)就變小，近似于殘跡了〔1〕。一些關(guān)于肩鎖關(guān)節(jié)的研究或報(bào)告了肩鎖關(guān)節(jié)的生理或病理解剖〔2～5〕;或報(bào)告了肩鎖關(guān)節(jié)的影像學(xué)特征〔6，7〕。但目前還沒(méi)有對(duì)兩者進(jìn)行相關(guān)性研究的報(bào)道。本研究對(duì)老年人肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行兩者相關(guān)性研究，探討肩鎖關(guān)節(jié)終末期的解剖形態(tài)學(xué)特征以及相應(yīng)的影像學(xué)特征，從而為肩鎖關(guān)節(jié)退變性病變的診斷和治療提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料 36件肩鎖關(guān)節(jié)標(biāo)本取自22具經(jīng)甲醛溶液固定的尸體。其中右側(cè)16件，左側(cè)20件。來(lái)源尸體中男8具(13件肩鎖關(guān)節(jié));女14具(23件肩鎖關(guān)節(jié))。年齡為69～95歲，平均(82±8.7)歲。剔除肩鎖關(guān)節(jié)表面的軟組織，保留肩鎖關(guān)節(jié)囊。分別保留長(zhǎng)度為2～3 cm的鎖骨端和肩峰端，將肩鎖關(guān)節(jié)游離。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)測(cè)量 首先對(duì)每個(gè)標(biāo)本拍攝前后位和頭尾位的X線片。在上述X線片上測(cè)量關(guān)節(jié)間隙，骨贅和關(guān)節(jié)端的硬化。

1.2.2 解剖學(xué)觀察 尾側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)囊較頭側(cè)的肩鎖關(guān)節(jié)囊薄弱。因此在尾側(cè)貼近鎖骨端切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，使關(guān)節(jié)盤(pán)附著于肩峰端。觀察并記錄肩峰端和鎖骨端關(guān)節(jié)面以及關(guān)節(jié)盤(pán)的狀態(tài)，之后對(duì)關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)盤(pán)的退變進(jìn)行分級(jí)。

1.2.2.1 關(guān)節(jié)面的退變分級(jí) 1級(jí):表淺退變，以水泡形成以及局限性剝脫為特征;2級(jí):深層退變，以水泡形成，局限性剝脫以及穿透性潰瘍?yōu)樘卣?3級(jí):大于50%關(guān)節(jié)面積的全厚軟骨缺損，軟骨下骨暴露。

1.2.2.2 關(guān)節(jié)盤(pán)退變的分級(jí) 1級(jí):覆蓋整個(gè)關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)盤(pán);2級(jí):覆蓋部分關(guān)節(jié)面的關(guān)節(jié)盤(pán):3級(jí):關(guān)節(jié)盤(pán)的殘跡(覆蓋關(guān)節(jié)面積＜20%)將關(guān)節(jié)面和關(guān)節(jié)盤(pán)劃分為5個(gè)面積相等的分區(qū)，它們分別是前區(qū)，后區(qū)，上區(qū)，下區(qū)和中區(qū)。觀察并記錄關(guān)節(jié)退變最嚴(yán)重的分區(qū)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件分別進(jìn)行采用單因素方差分析，Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，Chi-Square檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)間隙 前后上下四個(gè)方向上的關(guān)節(jié)間隙分別為:(3.8±1.9)mm;(2.8±1.4)mm;(3.2±1.6)mm;(2.2±1.2)mm。單因素方差分析結(jié)果:F=7.026;P=0.000。進(jìn)一步的配對(duì)t檢驗(yàn)顯示四個(gè)部位的關(guān)節(jié)間隙差異均顯著，前方的關(guān)節(jié)間隙最寬，而下方的關(guān)節(jié)間隙最窄。

2.2 骨贅形成 在肩峰側(cè)，前方1級(jí)31件，2級(jí)4件，3級(jí)1件;后方1級(jí)35件，2級(jí)1件，3級(jí)0件;上方1級(jí)18件，2級(jí)11件，3級(jí)7件;下方1級(jí)26件，2級(jí)6件，3級(jí)4件。在鎖骨側(cè)，前方1級(jí)33件，2級(jí)3件，3級(jí)0件;后方1級(jí)33件，2級(jí)3件，3級(jí)0件;上方1級(jí)34件，2級(jí)1件，3級(jí)1件;下方1級(jí)29件，2級(jí)4件，3級(jí)3件。骨贅在肩峰側(cè)前后上下四個(gè)部位的分布差異顯著(P=0.000)，上下方的骨贅形成要多于前后方(P=0.000)。而在鎖骨側(cè)上述四個(gè)部位的骨贅形成無(wú)顯著差異(P=0.225)。從總體上看，肩峰側(cè)的骨贅形成要多于鎖骨側(cè)(P=0.010)。

2.3 解剖學(xué)的大體觀測(cè)結(jié)果 肩鎖關(guān)節(jié)肩峰側(cè)、鎖骨側(cè)關(guān)節(jié)面以及關(guān)節(jié)盤(pán)的具體退變分級(jí)情況:肩峰側(cè):Ⅰ級(jí)14件，Ⅱ級(jí)19件，Ⅲ級(jí)3件;鎖骨側(cè):Ⅰ級(jí)9件，Ⅱ級(jí)21件，Ⅲ級(jí)6件;關(guān)節(jié)盤(pán):Ⅰ級(jí)7件，Ⅱ級(jí)18件，Ⅲ級(jí)11件。χ2檢驗(yàn)顯示肩峰側(cè)與鎖骨側(cè)關(guān)節(jié)面的退變分級(jí)差異無(wú)顯著性(P=0.335)。在5個(gè)關(guān)節(jié)面分區(qū)中，無(wú)論在肩峰側(cè)還是在鎖骨側(cè)，下方分區(qū)都是退變最嚴(yán)重的部位(P=0.000)。

2.4 影像學(xué)表現(xiàn)與大體觀察測(cè)量結(jié)果的相關(guān)性分析 關(guān)節(jié)間隙與關(guān)節(jié)退變分級(jí)無(wú)相關(guān)性(r=0.258，P=0.093)。骨贅形成與關(guān)節(jié)退變分級(jí)的相關(guān)性分析顯示:肩峰側(cè)的骨贅形成與鎖骨側(cè)的關(guān)節(jié)退變分級(jí)顯著正相關(guān)(r=0.775，P=0.001);關(guān)節(jié)退變分級(jí)為3級(jí)的肩鎖關(guān)節(jié)的骨贅形成的數(shù)量要多于1級(jí)和2級(jí)分級(jí)的肩鎖關(guān)節(jié)(P=0.004)。而軟骨下骨的硬化與肩鎖關(guān)節(jié)的退變分級(jí)無(wú)相關(guān)性(P=0.164)。

3 討論

Edelson〔5〕研究了來(lái)源尸體年齡大于40歲的560例肩鎖關(guān)節(jié)干骨標(biāo)本，發(fā)現(xiàn)肩鎖關(guān)節(jié)的退變具有比較恒定的形式。肩峰側(cè)的關(guān)節(jié)面在矢狀面上拉長(zhǎng)，尤其在后方更為明顯。這一改變?cè)?3%的標(biāo)本中發(fā)生在雙側(cè)，在單側(cè)改變的肩鎖關(guān)節(jié)，右側(cè)占64%。前后方向上的關(guān)節(jié)面拉長(zhǎng)往往伴隨上下方向上的骨贅增生，尤其在肩峰關(guān)節(jié)面的后上象限。在鎖骨側(cè)，關(guān)節(jié)面向四周尤其在前后方向上擴(kuò)展，以與肩峰側(cè)擴(kuò)大的關(guān)節(jié)面相適應(yīng)。這些改變使肩鎖關(guān)節(jié)在形態(tài)上成為一個(gè)類(lèi)似杵臼關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)。

Pennington等〔6〕發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增長(zhǎng)，肩鎖關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)表現(xiàn)顯著增加，但無(wú)性別和左右側(cè)的差異。Lehtinen等〔7〕對(duì)74例類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的148個(gè)肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行了為期15年影像學(xué)隨訪觀察，他們認(rèn)為在類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，關(guān)節(jié)間隙在男性＞7 mm，在女性＞5 mm是肩鎖關(guān)節(jié)炎性破壞的表現(xiàn)，而且破壞在關(guān)節(jié)的尾側(cè)部分重于頭側(cè)部分。

本文發(fā)現(xiàn)，解剖學(xué)和影像學(xué)的觀察和測(cè)量結(jié)果都支持肩鎖關(guān)節(jié)的下方區(qū)域是退變最嚴(yán)重的區(qū)域。肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)線呈頭尾方向排列，由于上肢重力的作用，肩鎖關(guān)節(jié)的頭側(cè)為張力側(cè)，尾側(cè)為壓力側(cè)。因此，尾側(cè)部分的關(guān)節(jié)需要承擔(dān)更多的應(yīng)力，關(guān)節(jié)軟骨的退變更早且更重。本研究的發(fā)現(xiàn)是符合生物力學(xué)規(guī)律的，退變往往合并骨贅形成，如在膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時(shí)關(guān)節(jié)邊緣尤其是內(nèi)側(cè)的骨贅，腰椎退變時(shí)，椎體邊緣的骨贅。骨贅是機(jī)體對(duì)關(guān)節(jié)局部高應(yīng)力的代償反應(yīng)，機(jī)體試圖通過(guò)增大關(guān)節(jié)的負(fù)重面積來(lái)分擔(dān)局部的高應(yīng)力。本文結(jié)果表明，肩鎖關(guān)節(jié)肩峰側(cè)的骨贅形成與關(guān)節(jié)退變呈顯著正相關(guān)，關(guān)節(jié)的退變?cè)街?，則骨贅的形成越多;而且在肩峰側(cè)，上下方向的骨贅形成多于前后方向。因此在臨床上醫(yī)生可以根據(jù)肩鎖關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)間隙的狹窄程度以及關(guān)節(jié)頭尾側(cè)的骨贅增生情況來(lái)判斷關(guān)節(jié)的退變程度。如果患者存在肩鎖關(guān)節(jié)部位的疼痛，同時(shí)患者X線片上存在明顯的關(guān)節(jié)下方關(guān)節(jié)間隙的變窄以及關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，那么該患者就很可能存在肩鎖關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)炎?？梢酝ㄟ^(guò)診斷性的封閉進(jìn)一步診斷，并給予相應(yīng)的處理。

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