張麗潔,王遠(yuǎn)紅,武翠玲,班 瑞

疫苗已經(jīng)被證實(shí)是控制和預(yù)防傳染病的有力武器，也是減少抗菌藥物使用的一個(gè)手段[1]。事實(shí)證明疫苗是安全有效的。但接種疫苗也具有高度風(fēng)險(xiǎn)性，存在“獲益”和“致害”的雙向可能性。在安全、有效兩個(gè)因素中，安全是首位，作為婦幼保健醫(yī)生，在工作中遇到很多與疫苗接種相關(guān)的問(wèn)題，現(xiàn)結(jié)合2例不良反應(yīng)，探討接種疫苗的風(fēng)險(xiǎn)與防范。

1 病例簡(jiǎn)介

1.1 接種水痘減毒活疫苗致急性過(guò)敏性喉頭水腫1例 患兒,4歲,男，2010-03-09上午10：30在轄區(qū)預(yù)防接種門診接種水痘減毒活疫苗(VarV)，大約60 min出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38.4 ℃，開(kāi)始家長(zhǎng)沒(méi)有在意，以為是一般性反應(yīng)，在家多喝水，臥床休息。而后體溫持續(xù)升高不退，并出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽，患兒自覺(jué)頭暈、心悸、胸悶。于當(dāng)日下午2:00點(diǎn)左右就診。查體：體溫40.1 ℃，脈搏100次/min，血壓90/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體質(zhì)量20 kg，營(yíng)養(yǎng)中等，精神不振，意識(shí)清楚，呼吸急促，面色蒼白，口唇發(fā)紺，皮膚可見(jiàn)散在皮疹、吸氣性呼吸困難、犬吠樣咳嗽，雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大。心肺聽(tīng)診正常，肝脾未觸及，腹部無(wú)壓痛，四肢末梢暖，頸無(wú)抵抗，生理反射存在，病理反射未引出。血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)13×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.75，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.24，尿常規(guī)正常?；純涸诮臃N疫苗前無(wú)任何藥物及食物過(guò)敏史，既往體健。醫(yī)院診斷為接種疫苗引起的急性過(guò)敏性喉頭水腫。而后經(jīng)當(dāng)?shù)仡A(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組診斷，給出的結(jié)論與院方一致。給予對(duì)癥治療：立即給氧，復(fù)方氨林巴比妥注射液1.3 ml肌肉注射退熱，并予地塞米松3 mg肌肉注射，改善微循環(huán)，緩解喉頭痙攣水腫，并密切觀察。隨即入院留觀治療。入院后給予頭孢曲松1.0 g，利巴韋林0.2 g，維生素C 0.2 g，葡萄糖酸鈣1 g，1次/d，靜脈滴注。肌肉注射異丙嗪15 mg。用藥半小時(shí)后，頭暈、心悸、胸悶明顯減輕。吸氣性呼吸困難緩解，呼吸漸平穩(wěn)，面色、口唇漸潮紅，用藥3 h后，以上不適癥狀消失，體溫降至37.0 ℃，繼續(xù)預(yù)防感染、脫敏治療3 d，患兒各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常出院。1周后隨訪，患兒無(wú)不適已康復(fù)。

1.2 接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗引發(fā)偶合反應(yīng)1例 患兒,2歲7個(gè)月,男，2011-09-22上午10:00左右在社區(qū)接種23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗，于接種后4 h(當(dāng)天下午2：00左右)出現(xiàn)發(fā)熱。體溫39.0 ℃，無(wú)咳嗽和喘息，無(wú)寒戰(zhàn)和抽搐，無(wú)腹痛、腹瀉及嘔吐，無(wú)皮疹。在對(duì)癥處理后體溫下降，但仍反復(fù)發(fā)熱，第6天為求進(jìn)一步診治入院?；純阂寻疵庖叱绦蛲瓿苫A(chǔ)免疫，接種其他疫苗未出現(xiàn)過(guò)類似癥狀，無(wú)家族病史。近期未服用任何藥物。查體：體溫36.9 ℃，脈搏108次/min，呼吸26次/min，意識(shí)清，精神欠佳，咽充血，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音及胸膜摩擦音，心率108次/min，心臟未聞及雜音，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8×109/L，中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.46，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.43，單核細(xì)胞分?jǐn)?shù)0.11，血小板計(jì)數(shù)278×109/L，血紅蛋白101 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)在正常范圍，淋巴細(xì)胞分?jǐn)?shù)略高，提示存在病毒感染，肺炎支原體抗體陰性。胸部X線片顯示：兩肺野紋理增多、模糊，可見(jiàn)點(diǎn)狀高密度影，縱隔居中，心影外形大小正常，兩肺門影不大，兩肋膈角銳利。根據(jù)臨床表現(xiàn)和體征，院方診斷為：雙側(cè)肺炎。結(jié)合患兒發(fā)病的實(shí)際情況，當(dāng)?shù)仡A(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷專家組給出的結(jié)論：由于23價(jià)肺炎球菌多糖疫苗屬于滅活多糖疫苗，接種疫苗后在第3周出現(xiàn)保護(hù)性莢膜型特異抗體水平升高，不會(huì)造成小兒肺炎。此情況屬于偶合反應(yīng)。靜脈滴注5%葡萄糖溶液100 ml、0.9%氯化鈉溶液100 ml、阿洛西林鈉0.85 g、利巴韋林150 mg、三磷腺苷二鈉20 mg、輔酶A 100 U、維生素C 2.5 g、喜炎平100 mg，Ⅱ級(jí)護(hù)理，治療2周患兒好轉(zhuǎn)出院。1周后復(fù)查胸部X線片無(wú)異常。

2 討論

疫苗是免疫原，其工作原理是用含有減毒或滅活的致病細(xì)胞懸液注入人體，刺激免疫系統(tǒng)產(chǎn)生特異性抗體，獲得免疫力，抵御特定的病原體，從而預(yù)防相應(yīng)的疾病。大量的事實(shí)證明疫苗是安全有效的。疫苗的生物學(xué)特征、制造工藝、疫苗中的附加劑、疫苗污染外源因子等因素都可不同程度引起接種反應(yīng)。接種行為具有高度風(fēng)險(xiǎn)性，存在著“獲益”和 “致害”的雙向可能性。在數(shù)以千計(jì)的受種者中，接種反應(yīng)大多數(shù)是輕微的。但由于多種原因也會(huì)發(fā)生異常反應(yīng)，甚至有危及生命的嚴(yán)重異常反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。按其發(fā)生原因分為五種類型：(1)不良反應(yīng)：又分一般不良反應(yīng)和異常反應(yīng)；(2)疫苗質(zhì)量事故；(3)接種事故；(4)偶合反應(yīng)；(5)心因性反應(yīng)[2]。

一般不良反應(yīng)是因疫苗固有特性引起的，對(duì)機(jī)體只會(huì)造成一過(guò)性生理功能障礙的反應(yīng)，主要出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫、全身不適、乏力、倦怠、食欲減退等一些綜合性癥狀。一般2～3 d好轉(zhuǎn)，不需要特殊的臨床處置。

異常反應(yīng)是合格的疫苗在實(shí)施規(guī)范接種過(guò)程中或接種后，造成受種者機(jī)體組織器官、功能損傷，在無(wú)疫苗質(zhì)量問(wèn)題和接種差錯(cuò)的情況下發(fā)生的藥品不良反應(yīng)。較常見(jiàn)的有過(guò)敏性反應(yīng)和無(wú)菌性膿腫。在過(guò)敏反應(yīng)中，過(guò)敏性皮疹較多見(jiàn)，其次是過(guò)敏性紫癜、血小板減少性紫癜、血管性水腫及癲癇、驚厥、多發(fā)性神經(jīng)炎、腦炎等神經(jīng)系統(tǒng)疾?。豢ń槊缃臃N引起淋巴結(jié)炎、骨髓炎和全身播散性感染等。異常反應(yīng)在臨床的發(fā)生率比較低，但病情相對(duì)較重，多需要做臨床處置。本文例1，即為患兒接種VarV引起的急性過(guò)敏性喉頭水腫，在臨床極其少見(jiàn)，由于及時(shí)采取了系統(tǒng)有效的治療手段，使患兒脫離了危險(xiǎn)，安全康復(fù)。由此提醒醫(yī)務(wù)人員，對(duì)此類異常反應(yīng)的處置，應(yīng)避免使用大量的激素。如病情較重必須應(yīng)用激素時(shí)，應(yīng)以小劑量為主，并密切觀察病情，以防發(fā)生病情加重或繼發(fā)感染。

偶合反應(yīng)與預(yù)防接種僅有短暫時(shí)間關(guān)聯(lián)而無(wú)因果關(guān)系，本文例2，即屬于此類反應(yīng)，近年的發(fā)生率高于預(yù)防接種事故和心因性反應(yīng)發(fā)生率[3]。可能與接種次數(shù)增多以及接種前預(yù)檢的縝密度有關(guān)。在疾病感染的潛伏期接種疫苗，即可在發(fā)病過(guò)程中被認(rèn)為疫苗反應(yīng)，造成醫(yī)患的困惑和糾紛。本例患兒如果進(jìn)一步完善病原學(xué)檢查(血、痰、咽分泌物培養(yǎng))及相關(guān)抗原抗體檢查，對(duì)偶合反應(yīng)的診斷會(huì)更加充分有力。建議對(duì)此類患兒盡可能完善病原學(xué)檢查，以提供更確切的證據(jù)來(lái)支持臨床診斷。

3 對(duì)策

3.1 在難以改變疫苗固有特性的前提下，杜絕異常反應(yīng)發(fā)生的主觀原因。(1)預(yù)檢：接種前的體檢和仔細(xì)詢問(wèn)，能很好地掌握接種禁忌證，對(duì)降低不良反應(yīng)非常重要。醫(yī)務(wù)人員在提供服務(wù)時(shí)，查體或問(wèn)診上的疏忽，沒(méi)有嚴(yán)格掌握禁忌證的前提下，為實(shí)際存在接種禁忌證的兒童開(kāi)具接種處方，會(huì)造成嚴(yán)重后果。(2)信息系統(tǒng)：存在著地域性限制，導(dǎo)致流動(dòng)人口的數(shù)據(jù)交換無(wú)法在異地實(shí)現(xiàn)，導(dǎo)致疫苗重復(fù)接種或漏種、提前接種或錯(cuò)種等差錯(cuò)。(3)接種：醫(yī)務(wù)人員的疏忽，導(dǎo)致接種劑量不準(zhǔn)確、誤種、重復(fù)接種、稀釋液錯(cuò)用、皮膚消毒不嚴(yán)密、接種途經(jīng)錯(cuò)誤、開(kāi)啟的疫苗存放超過(guò)規(guī)定時(shí)限等。(4)群體接種。(5)冷鏈設(shè)備的正常運(yùn)轉(zhuǎn)和維護(hù)，日常監(jiān)測(cè)不到位，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)冰箱溫度的異常。無(wú)冷鏈管理應(yīng)急預(yù)案，出現(xiàn)應(yīng)急情況時(shí)，冰箱的溫度難以保證。(6)留觀：沒(méi)有按規(guī)定留觀或留觀室沒(méi)有專業(yè)醫(yī)生及完整的搶救設(shè)備，錯(cuò)過(guò)了過(guò)敏反應(yīng)最佳搶救時(shí)機(jī)，對(duì)及時(shí)處理接種反應(yīng)帶來(lái)不利因素，將造成不可挽回的局面。上述因素都可能造成接種后的不良反應(yīng)。

3.2 提高醫(yī)務(wù)人員的思想以及業(yè)務(wù)素質(zhì),在接種疫苗前詳細(xì)詢問(wèn)患兒的預(yù)防接種史、過(guò)敏史，免疫缺陷兒童，急性感染疾病及體溫在38 ℃以上者，患有急性傳染病及其尚在恢復(fù)期以及未經(jīng)檢疫的傳染病密切接觸者，患有慢性器質(zhì)性疾病如肝病、活動(dòng)性結(jié)核病、糖尿病，癲癇及其他腦病，嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)的人禁止接種任何疫苗[4],是防止不良反應(yīng)發(fā)生的關(guān)鍵。

3.3 開(kāi)展規(guī)范化預(yù)防接種門診建設(shè)，規(guī)范技術(shù)操作，增強(qiáng)預(yù)防接種服務(wù)人員的責(zé)任心，減少預(yù)防接種事故的發(fā)生，防止醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

3.4 做好應(yīng)急的準(zhǔn)備工作，備好急救藥品如氧氣、腎上腺素、地塞米松等抗過(guò)敏藥物，以便及時(shí)搶救，避免發(fā)生意外。做好宣教工作，向家長(zhǎng)說(shuō)明接種疫苗后可能出現(xiàn)的癥狀，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)就診和治療。

3.5 凡遇到與預(yù)防接種有關(guān)的病例，診斷必須慎重?！额A(yù)防接種工作規(guī)范》規(guī)定應(yīng)由縣級(jí)及以上專家組做出預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷，任何單位和個(gè)人均不得做出疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)診斷。在實(shí)際工作中，臨床醫(yī)生的診斷在疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)及相關(guān)糾紛的處理中意義重大。因此要加強(qiáng)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的監(jiān)測(cè)，規(guī)范疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)的調(diào)查診斷，強(qiáng)調(diào)對(duì)臨床醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，防止糾紛發(fā)生。

3.6 強(qiáng)化信息管理，充分利用網(wǎng)絡(luò)的優(yōu)勢(shì)，實(shí)行兒童預(yù)防保健全國(guó)聯(lián)網(wǎng)。保證所有兒童盡可能地完成全程接種，同時(shí)確保免疫效果，推進(jìn)免疫規(guī)劃的順利實(shí)施。

1 Okeke IN.Cholera vaccine will reduce antibiotic use[J].Science,2009,325(5941):674.

2 衛(wèi)生部.全國(guó)疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)方案[J].中國(guó)疫苗與免疫,2011,2(1):72-75.

3 武文娣，劉大衛(wèi)，李克莉，等.全國(guó)2009疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)監(jiān)測(cè)分析[J].中國(guó)疫苗和免疫，2011，17(2):99-108.

4 胡亞美,江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:131.