王 靜，馮啟明，孫 桐，張 麗，王 燕，周培靜，李 曦，蘇啟深

2006年中國乙型病毒性肝炎(乙肝)血清流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國普通人群乙肝病毒(HBV)表面抗原(HBsAg)攜帶率為7.18%，據(jù)此推算，中國約有慢性HBV感染者9 300萬人，平均每12個(gè)成年人中就有1人是慢性HBV感染者；每年因HBV感染導(dǎo)致的肝硬化和肝癌死亡患者達(dá)30余萬例[1]。乙肝已成為中國一個(gè)嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題和需要優(yōu)先解決的重大健康問題。醫(yī)護(hù)人員掌握正確的乙肝防治知識(shí)有助于控制HBV傳播，減少其并發(fā)癥帶來的疾病負(fù)擔(dān)，也有助于消除人們對(duì)慢性HBV感染者的誤解和歧視。此外，醫(yī)護(hù)人員與慢性HBV感染者及乙肝患者接觸的機(jī)會(huì)較多，主要通過被污染的針頭刺傷或經(jīng)破損的皮膚而被感染，是HBV 感染的高危人群[2-6]。另一方面，醫(yī)護(hù)人員可通過不安全注射操作和消毒不規(guī)范的醫(yī)療器械將HBV傳染給患者，進(jìn)而造成乙肝醫(yī)源性傳播[7]。因此，提高醫(yī)護(hù)人員乙肝防治知識(shí)水平對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員自身防護(hù)和控制乙肝的醫(yī)源性傳播具有重要意義。

2011年7—12月，美國斯坦福大學(xué)亞裔肝臟中心(Asian Liver Center at Stanford University)開發(fā)了全中文“了解乙肝”循證網(wǎng)上培訓(xùn)課程(www.knowhbv.org)，在山東省衛(wèi)生廳的支持下，與山東省疾病預(yù)防控制中心合作，對(duì)本省、市、縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)(包括各級(jí)醫(yī)院、疾病預(yù)防控制中心)的醫(yī)療疾控人員以及山東大學(xué)醫(yī)學(xué)生開展乙肝防治知識(shí)與職業(yè)防護(hù)的網(wǎng)上培訓(xùn)。課程內(nèi)容包括乙肝基本知識(shí)、安全注射與防止乙肝醫(yī)源性傳播及醫(yī)生與患者交流3部分內(nèi)容；課程利用開放源碼的MOODLE網(wǎng)上學(xué)習(xí)系統(tǒng)(Moodle Learning System)作為平臺(tái)，用以存放培訓(xùn)課件和網(wǎng)上知識(shí)調(diào)查問卷，并對(duì)參與培訓(xùn)人員進(jìn)行乙肝防治知識(shí)的調(diào)查。現(xiàn)將醫(yī)護(hù)人員乙肝防治知識(shí)知曉程度的調(diào)查結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 山東省、市、縣和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的在職醫(yī)護(hù)人員。省、市級(jí)醫(yī)院來自濟(jì)南市兩個(gè)大醫(yī)院，縣級(jí)醫(yī)院來自章丘縣，鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí)衛(wèi)生院來自高唐縣和濟(jì)寧市。

1.2 調(diào)查方法 調(diào)查對(duì)象通過MOODLE網(wǎng)上學(xué)習(xí)系統(tǒng)接受網(wǎng)上知識(shí)問卷調(diào)查并學(xué)習(xí)“了解乙肝”循證網(wǎng)上培訓(xùn)課程。調(diào)查對(duì)象在網(wǎng)上注冊(cè)時(shí)需提供職業(yè)、工作單位級(jí)別、受教育程度、職稱等信息，在開始培訓(xùn)課程之前必需填寫網(wǎng)上知識(shí)調(diào)查問卷并在線提交答案。網(wǎng)上知識(shí)調(diào)查問卷共包括20個(gè)問題，其中涉及乙肝癥狀與結(jié)局3個(gè)問題；乙肝傳播途徑8個(gè)問題；防止HBV感染措施5個(gè)問題；HBV感染者和乙肝患者的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目4個(gè)問題。在項(xiàng)目選定的醫(yī)院通過會(huì)議、醫(yī)院電子板和在醫(yī)院張貼宣傳畫等方式通知所有醫(yī)護(hù)人員在一定時(shí)間內(nèi)參與網(wǎng)上知識(shí)問卷調(diào)查和循證網(wǎng)上培訓(xùn)課程，完成網(wǎng)上知識(shí)調(diào)查問卷和全部培訓(xùn)內(nèi)容者可獲得醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育學(xué)分3分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 通過MOODLE網(wǎng)上學(xué)習(xí)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)報(bào)告功能獲取被調(diào)查者的基本信息和網(wǎng)上知識(shí)問卷調(diào)查結(jié)果，采用微軟Excel和STATA軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。按照調(diào)查對(duì)象的主要特征分組計(jì)算各類問題回答正確率，醫(yī)生和護(hù)士回答正確率的比較采用χ2檢驗(yàn)；不同單位級(jí)別、文化程度和職稱醫(yī)護(hù)人員回答正確率的比較采用趨勢(shì)χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 質(zhì)量控制 所有醫(yī)護(hù)人員在網(wǎng)上注冊(cè)時(shí)需提供真實(shí)姓名和個(gè)人郵箱地址，點(diǎn)擊郵箱內(nèi)鏈接確認(rèn)注冊(cè)人身份后進(jìn)入培訓(xùn)頁面。在數(shù)據(jù)整理過程中，根據(jù)注冊(cè)信息確定重復(fù)注冊(cè)的賬戶，只選用第一次完整試答的結(jié)果；未完成培訓(xùn)者相關(guān)數(shù)據(jù)不錄入數(shù)據(jù)庫。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 共344名醫(yī)生和護(hù)士完成網(wǎng)上注冊(cè)并提交了網(wǎng)上知識(shí)調(diào)查問卷，其中醫(yī)生180名，護(hù)士164名；醫(yī)生與護(hù)士工作單位、受教育程度比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；職稱比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 醫(yī)生和護(hù)士乙肝防治知識(shí)問題回答正確率 344名醫(yī)護(hù)人員全部問題回答正確率為24.7%，其中醫(yī)生為32.2%，護(hù)士為16.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。醫(yī)生與護(hù)士4部分問題的回答正確率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，其中問題1、問題3、問題4、問題10、問題11、問題12、問題15、問題16、問題19回答正確率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

表1 醫(yī)生與護(hù)士一般情況比較〔n(%)〕Table 1 Comparison of general information between doctors and nurses

2.3 不同工作單位醫(yī)護(hù)人員各類問題回答正確率 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級(jí)醫(yī)院和省、市級(jí)醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員全部問題回答正確率分別為8.8%、19.6%和34.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；醫(yī)護(hù)人員各類問題回答正確率均隨著醫(yī)院級(jí)別升高而升高(P<0.01，見表3)。

表3 不同工作單位醫(yī)護(hù)人員各類問題回答正確率比較〔n(%)〕
Table3 Comparison of correct answer rates for different question categories by hospital administrative level of doctors and nurses

工作單位例數(shù)乙肝癥狀與結(jié)局(問題1～3)乙肝傳播途徑(問題4～11)防止乙肝感染措施(問題12～16)慢性乙肝檢測(cè)措施(問題17～20)全部(問題1～20)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院102 55(53 9) 28(27 5) 41(40 2) 36(35 3) 9(8 8) 縣級(jí)醫(yī)院 56 34(60 7) 22(39 3) 24(42 9) 21(37 5) 11(19 6)省、市級(jí)醫(yī)院186150(80 6)106(57 0)133(71 5)108(58 1)65(34 9)合計(jì)344239(69 5)156(45 3)198(57 6)165(48 0)85(24 7)χ2趨勢(shì)值24 6124 1832 3516 6225 09P值0 0000 0000 0000 0000 000

2.4 不同教育程度醫(yī)護(hù)人員各類問題回答正確率 大專及以下、本科、研究生學(xué)歷醫(yī)護(hù)人員全部問題回答正確率分別為18.8%、25.2%和40.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；醫(yī)護(hù)人員各類問題回答正確率均隨著教育程度升高而升高(P<0.01，見表4)。

2.5 不同職稱醫(yī)護(hù)人員各類問題回答正確率 初級(jí)及以下、中級(jí)和高級(jí)職稱醫(yī)護(hù)人員全部問題回答正確率分別為18.5%、29.2%和38.2%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；醫(yī)護(hù)人員各類問題回答正確率均隨著職稱級(jí)別升高而升高(P<0.05，見表5)。

表2 醫(yī)生與護(hù)士乙肝防治知識(shí)問題回答正確率比較〔n(%)〕Table 2 Comparison of correct answer rates for hepatitis B prevention and care knowledge between doctors and nurses

注：HBV=乙型肝炎病毒

表4 不同教育程度醫(yī)護(hù)人員各類問題回答正確率比較〔n(%)〕
Table4 Comparison of correct answer rates for different question categories by educational level of doctors and nurses

教育程度例數(shù)乙肝癥狀與結(jié)局(問題1～3)乙肝傳播途徑(問題4～11)防止乙肝感染措施(問題12～16)慢性乙肝檢測(cè)措施(問題17～20)全部(問題1～20)大專及以下160101(63 1) 63(39 4) 77(48 1) 61(38 1) 30(18 8)本科127 89(70 1) 56(44 1) 78(61 4) 63(49 6) 32(25 2)研究生57 49(86 0) 37(64 9) 43(75 4) 41(71 9) 23(40 4)合計(jì)344239(69 5)156(45 3)198(57 6)165(48 0)85(24 7)χ2趨勢(shì)值10 3711 1914 0619 4610 56P值0 0060 0040 0010 0000 005

表5 不同職稱醫(yī)護(hù)人員各類問題回答正確率比較〔n(%)〕
Table5 Comparison of correct answer rates for different question categories by professional level of doctors and nurses

職稱例數(shù)乙肝癥狀與結(jié)局(問題1～3)乙肝傳播途徑(問題4～11)防止乙肝感染措施(問題12～16)慢性乙肝檢測(cè)措施(問題17～20)全部(問題1～20)初級(jí)及以下173107(61 8) 67(38 7) 84(48 6) 73(42 2) 32(18 5)中級(jí)137102(74 5) 68(49 6) 87(63 5) 67(48 9) 40(29 2)高級(jí)34 30(88 2) 21(61 8) 27(79 4) 25(73 5) 13(38 2)合計(jì)344239(69 5)156(45 3)198(57 6)165(48 0)85(24 7)χ2趨勢(shì)值11 997 7714 3711 268 42P值0 0030 0210 0010 0040 015

3 討論

本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)乙肝的防治知識(shí)缺乏全面、系統(tǒng)和完整的了解，護(hù)士乙肝防治知識(shí)特別是乙肝傳播途徑知識(shí)的知曉程度顯著低于醫(yī)生，工作單位級(jí)別、受教育程度和職稱越低的醫(yī)護(hù)人員，乙肝防治知識(shí)的知曉程度越差。

乙肝傳播途徑主要包括血液傳播、母嬰傳播及性接觸傳播[8]。本調(diào)查結(jié)果顯示，約10%的醫(yī)生和護(hù)士不知曉“接受病毒污染的血液”和“重復(fù)使用針頭、針筒”可以傳播乙肝，對(duì)于血液暴露可能感染HBV的危險(xiǎn)性缺乏充分的認(rèn)識(shí)，可能不會(huì)在暴露后采取個(gè)人預(yù)防免疫措施，并可能在醫(yī)療操作中導(dǎo)致乙肝的醫(yī)源性傳播，急需對(duì)該部分醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行此方面的強(qiáng)化培訓(xùn)。醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)士對(duì)乙肝通過母嬰傳播及性接觸傳播的知曉率較低，17.7%的護(hù)士和12.8%的醫(yī)生不知曉乙肝“在攜帶者母親分娩過程中傳染給嬰兒”；25.0%的護(hù)士和16.7%的醫(yī)生不知曉“與攜帶者發(fā)生沒有防護(hù)措施的性交”可以感染HBV。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于乙肝傳播途徑的認(rèn)識(shí)不足會(huì)制約醫(yī)護(hù)人員在預(yù)防乙肝傳播和開展公眾教育中發(fā)揮積極作用。

HBV不經(jīng)消化道傳播，學(xué)習(xí)、工作或日常生活接觸不會(huì)感染HBV[8]。但本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，有34.8%的護(hù)士和23.3%的醫(yī)生錯(cuò)誤地認(rèn)為“被病毒污染的食物與水”可以傳播乙肝；27.4%的護(hù)士錯(cuò)誤地認(rèn)為“與攜帶者共用食具、同桌共飲”可以感染HBV；涉及乙肝不經(jīng)食物和日常接觸傳播的6個(gè)問題，護(hù)士回答正確率均明顯低于醫(yī)生。醫(yī)護(hù)人員對(duì)乙肝傳播途徑的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，加之公眾對(duì)醫(yī)護(hù)人員的特別信任，會(huì)導(dǎo)致更多人對(duì)乙肝傳播途徑的誤解，不利于緩解社會(huì)上普遍存在的乙肝歧視現(xiàn)象。因此，應(yīng)該對(duì)醫(yī)護(hù)人員尤其是護(hù)士開展全面系統(tǒng)的乙肝傳播途徑和預(yù)防措施等方面的培訓(xùn)教育。

慢性HBV感染者大多數(shù)沒有癥狀，因而不易被發(fā)現(xiàn)，但其仍可能將病毒傳播給他人，自身有可能發(fā)展為肝硬化和肝癌。有研究表明，轉(zhuǎn)氨酶水平正常的HBV攜帶者也可能發(fā)生肝硬化和肝癌；如果沒有定期的常規(guī)檢測(cè)，15%～25%的慢性HBV感染者會(huì)死于肝硬化和肝癌[9]。因此，慢性HBV感染者需要定期進(jìn)行肝臟轉(zhuǎn)氨酶、甲胎蛋白檢測(cè)和腹部超聲波檢查，以早期發(fā)現(xiàn)肝臟損傷和肝癌，及時(shí)治療，從而降低乙肝導(dǎo)致的肝硬化和肝癌發(fā)生率[1，8，10-11]。本調(diào)查結(jié)果顯示，醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性乙肝癥狀與結(jié)局的認(rèn)知程度均有待提高，15.6%的醫(yī)生和19.5%的護(hù)士不知曉慢性乙肝可導(dǎo)致肝硬化和肝癌。此外，醫(yī)護(hù)人員對(duì)乙肝定期檢查項(xiàng)目的回答正確率較低，45.6%的醫(yī)生和59.1%的護(hù)士不知道HBV攜帶者的常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，特別是有關(guān)肝癌篩查的檢測(cè)項(xiàng)目，36.7%的醫(yī)生和37.2%護(hù)士不知曉應(yīng)為HBV攜帶者定期進(jìn)行甲胎蛋白水平檢測(cè)；51.8%的護(hù)士和27.8%的醫(yī)生不知曉應(yīng)定期為HBV攜帶者進(jìn)行腹部超聲波檢查。醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性乙肝預(yù)后和常規(guī)檢測(cè)措施認(rèn)識(shí)不足有可能造成對(duì)患者的誤導(dǎo)，延誤治療時(shí)機(jī)[12]，影響乙肝患者的預(yù)后。因此，在醫(yī)護(hù)人員乙肝防治知識(shí)的宣傳培訓(xùn)工作中，應(yīng)該注意加強(qiáng)慢性乙肝長期管理知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)慢性HBV感染者定期開展肝臟損傷檢測(cè)和肝癌篩查的重要性的認(rèn)識(shí)和實(shí)踐。

本調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣和省、市級(jí)醫(yī)院工作的醫(yī)護(hù)人員乙肝防治知識(shí)知曉率比較，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員乙肝防治知識(shí)知曉率最低。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分布廣泛，承擔(dān)著對(duì)廣大農(nóng)村診所和醫(yī)生的技術(shù)指導(dǎo)和培訓(xùn)工作，最可能為控制基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的乙肝醫(yī)源性傳播發(fā)揮作用；同時(shí)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員直接面對(duì)廣大的農(nóng)村人口，最可能早期發(fā)現(xiàn)乙肝患者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)護(hù)人員乙肝防治知識(shí)缺乏不利于乙肝的預(yù)防和乙肝患者的早期發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)診治療。因此在醫(yī)護(hù)人員乙肝防治知識(shí)的培訓(xùn)工作計(jì)劃中，應(yīng)該重點(diǎn)加強(qiáng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)。

因本次調(diào)查沒有任何考核的性質(zhì)，調(diào)查對(duì)象為受教育程度和自信度較高的醫(yī)生和護(hù)士，且樣本數(shù)量較大，在一定程度上減低了偏倚，但采用的是網(wǎng)上知識(shí)問卷，無法對(duì)調(diào)查對(duì)象的答題過程進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督和控制，可能會(huì)對(duì)調(diào)查結(jié)果有一定的影響；且調(diào)查只局限在山東省部分地區(qū)，其結(jié)果對(duì)于不同省份和地區(qū)的醫(yī)護(hù)人員的情況可能不具有代表性。

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