王 輝，巫貴成，鐘 慶

肝功能衰竭是由多病因?qū)е碌膰?yán)重肝臟損傷而引起的肝臟合成、代謝、解毒及生物轉(zhuǎn)化等功能障礙，臨床表現(xiàn)為黃疸、腹腔積液、肝性腦病、肝腎綜合征等一組疾病群。肝功能衰竭的病因以肝炎病毒、酒精性最為常見，常規(guī)內(nèi)科治療效果較差，人工肝支持治療受到血漿、清蛋白來源限制，肝移植受到肝源緊張、費(fèi)用高昂、免疫排斥等影響難以普及。干細(xì)胞是一類具有自我更新或復(fù)制、多向分化潛能的“原始細(xì)胞”，因其可以在體外或體內(nèi)分化為具有成熟肝細(xì)胞部分功能的“肝樣細(xì)胞”而備受研究者重視。近年來，骨髓干細(xì)胞移植治療多病因肝功能衰竭已試用于臨床，顯示出了一定的臨床治療效果，但其安全性及遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。本研究通過回顧性分析18例肝功能衰竭患者自體骨髓干細(xì)胞移植治療的臨床療效及不良反應(yīng)、肝功能及凝血功能、死亡情況及并發(fā)癥情況，探討自體骨髓干細(xì)胞移植治療肝功能衰竭的臨床療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)有關(guān)主管部門通過，三峽中心醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過實(shí)施。選擇重慶三峽中心醫(yī)院2009年2月—2012年6月收治的肝功能衰竭患者18例，其中男16例，女2例；年齡22～70歲，平均(51.9 ±13.1)歲；均有腹腔積液伴雙下肢水腫，無上消化道出血、肝性腦病及肝腎綜合征，符合《肝衰竭診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]，排除肝癌、其他惡性腫瘤及嚴(yán)重心腦肺腎疾??；肝功能Child-Pugh分級為B或C級，術(shù)前行腹部超聲或CT檢查、肝臟生化檢查證實(shí)有不同程度腹腔積液、低蛋白血癥。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)治療 18例患者均予以內(nèi)科綜合治療，包括針對病因的治療(乙型肝炎患者抗病毒治療，酒精性肝病者戒酒)、保肝、退黃利膽、促進(jìn)細(xì)胞再生、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫、抗肝纖維化及清蛋白或血漿支持治療等，平均治療2周～1個(gè)月后，患者肝功能指標(biāo)改善不明顯，治療愿望積極者在知情同意基礎(chǔ)上予以干細(xì)胞移植治療。

1.2.2 骨髓干細(xì)胞分離方法 (1)以雙側(cè)髂后上棘較平整的骨面為穿刺區(qū)，局部浸潤麻醉至骨膜，肝素鈉預(yù)先潤洗骨髓穿刺針及20 ml注射器，多點(diǎn)麻醉后行骨髓穿刺術(shù)，抽取骨髓血100～200 ml，使用0.9%氯化鈉溶液按1∶1比例將肝素鈉稀釋后用于抗凝，每20 ml注射器中含2 ml肝素鈉生理鹽水溶液；(2)采用Ficoll密度梯度離心法或Lin-篩選法獲取單個(gè)核細(xì)胞，總數(shù)為2.6×107～6.0×108，經(jīng)0.9%氯化鈉溶液反復(fù)洗滌，細(xì)胞懸液定容為5 ml，4 ℃保存?zhèn)溆?，保存時(shí)間不超過3 h。

1.2.3 治療方法 肝臟介入治療常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，患者均無介入治療禁忌證，碘皮試結(jié)果陰性，術(shù)前禁食6～8 h。在數(shù)字減影血管造影機(jī)下，采用Seldinger技術(shù)局部浸潤麻醉后穿刺右股動(dòng)脈，循腹腔干進(jìn)入肝固有動(dòng)脈，先行造影明確有無肝臟腫瘤性病變，然后注入骨髓干細(xì)胞懸液，0.9%氯化鈉溶液10 ml沖洗導(dǎo)管。術(shù)后加壓包扎，平臥24～36 h，對癥處理，予以促肝細(xì)胞生長素100 mg靜脈注射，常規(guī)內(nèi)科支持治療。

1.2.4 術(shù)后觀察及隨訪 (1)臨床療效及不良反應(yīng)：患者精神狀態(tài)、食欲、體力、腹脹、下肢水腫、腹腔積液、肝性腦病、消化道出血情況等；不良反應(yīng)包括發(fā)熱、惡心、嘔吐、頭昏、乏力、皮疹、肝區(qū)疼痛、下肢動(dòng)脈血管搏動(dòng)情況、心血管癥狀、呼吸系統(tǒng)癥狀等。(2)術(shù)后3個(gè)月每個(gè)月復(fù)查1次肝功能及凝血功能，了解肝功能及凝血功能變化，特別是清蛋白、總膽紅素、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、凝血酶原時(shí)間的變化情況。(3)隨訪：隨訪6～40個(gè)月，截止日期為2012-06-30，記錄患者死亡情況及并發(fā)癥情況。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效及不良反應(yīng) 18例患者中14例精神狀態(tài)、食欲改善，體力好轉(zhuǎn)，腹腔積液消失或減輕，15例雙下肢水腫消失或減輕，1例治療2個(gè)月后清蛋白水平恢復(fù)正常，半年后反復(fù)發(fā)生肝性腦病、腹腔積液及水腫。18例患者中2例在注射骨髓干細(xì)胞懸液時(shí)感覺腹部“發(fā)熱”，注射完畢后消失，1例出現(xiàn)頭昏。

2.2 肝功能及凝血功能 18例患者中15例清蛋白水平呈逐漸上升趨勢，其中9例恢復(fù)到參考值范圍；12例患者凝血酶原時(shí)間縮短，2例恢復(fù)到參考值范圍；5例患者總膽紅素水平恢復(fù)到參考值范圍；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶水平無明顯變化(見表1)。

2.3 隨訪 18例患者中6例死亡，主因慢性和(或)急性肝功能衰竭及其并發(fā)癥，其中4例并發(fā)消化道出血，1例并發(fā)肝腎綜合征；1例術(shù)后3年經(jīng)影像學(xué)診斷為“肝臟腫瘤”。

表1 自體骨髓干細(xì)胞移植治療前后實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)變化情況
Table1 Changes of laboratory test results before and after autologous bone marrow stem cell therapy

時(shí)間清蛋白(g/L)總膽紅素(μmol/L)丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(U/L)凝血酶原時(shí)間(s)參考值35 0～52 0男0～24 0，女0～15 0男0～41，女0～338～14術(shù)前27 2±3 054 9±47 541±2419±5術(shù)后1個(gè)月30 8±5 452 5±35 147±5517±3術(shù)后2個(gè)月32 6±3 548 8±37 944±3817±2術(shù)后3個(gè)月34 1±4 457 7±44 041±3717±3

3 討論

目前，肝功能衰竭尚無特效治療方法，常規(guī)以藥物治療為主，如保肝、抗炎、抗病毒、免疫調(diào)節(jié)、抗肝纖維化等，重點(diǎn)及難點(diǎn)在于肝細(xì)胞功能的修復(fù)與再生。骨髓干細(xì)胞有多種干細(xì)胞成分，含量高，較為原始，可以在局部微環(huán)境下分化為具有一定功能的軟骨、脂肪、肌肉、肝、神經(jīng)、心肌細(xì)胞等而起到治療作用。研究表明，骨髓干細(xì)胞可以在肝臟微環(huán)境下分化為具有一定肝細(xì)胞功能的肝樣細(xì)胞，同時(shí)可減輕肝纖維化程度，改善肝功能[2]。

1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)肝衰竭與人工肝學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)重型肝病與人工肝學(xué)組.肝衰竭診療指南[J].中華肝臟病雜志，2006，14(9)：643-646.

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3 何念海，趙文利，王宇明，等.人胎兒骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞體外分離培養(yǎng)及誘導(dǎo)分化為類肝細(xì)胞[J].重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(21)：1923-1928.

4 王輝，張知翠，趙連三，等.人臍血干細(xì)胞移植建立人鼠嵌合體動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)研究[J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(4)：40-43.

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