郭 晶，劉素珍

日間手術(shù)是指在完成術(shù)前檢查和預(yù)約的基礎(chǔ)上，安排患者在一個工作日內(nèi)入院、手術(shù)、術(shù)后短暫觀察，并在24 h內(nèi)出院的一種手術(shù)模式[1]。日間手術(shù)模式在歐美國家已開展30余年，目前已占擇期手術(shù)的80%～90%[1-2]，并建立和完善了以訪視護理機構(gòu)、康復(fù)旅館、社區(qū)衛(wèi)生中心等為主要形式的延伸康復(fù)模式[3-4]。我院從2009年10月開始實施日間手術(shù)服務(wù)，目前已完成手術(shù)近2萬臺，縮短平均住院天數(shù)3～5 d，降低住院費用14.9%左右，得到政府和民眾的普遍認可。但由于患者住院時間僅有1 d，出院后又缺乏完善的院外服務(wù)系統(tǒng)，極大地增加了患者出院后的不安全感。數(shù)據(jù)顯示，認為自己的醫(yī)學(xué)護理知識比較缺乏，擔心回家后出現(xiàn)并發(fā)癥而得不到及時處理的患者高達50.3%[5]，因此，如何借鑒國內(nèi)外已有的康復(fù)經(jīng)驗，探索適合我國實際的延伸康復(fù)模式，解決患者的后顧之憂成為研究者關(guān)注的焦點?，F(xiàn)對國內(nèi)外醫(yī)院社區(qū)延伸康復(fù)的相關(guān)文獻進行綜述，以期為我國日間手術(shù)醫(yī)院-社區(qū)延伸康復(fù)模式的構(gòu)建提供依據(jù)。

1 國外研究現(xiàn)狀

1.1 延伸康復(fù)模式的合作形式 2007年，世界衛(wèi)生組織(WHO)在一份名為《促進日間手術(shù)的發(fā)展》的政策簡報中指出，由于患者術(shù)前和術(shù)后護理都需轉(zhuǎn)向家庭環(huán)境[2]，所以，社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)是日間手術(shù)患者整體康復(fù)不可或缺的一部分。國際日間手術(shù)協(xié)會(IAAS)也規(guī)定[6]，無論是何種形式的日間手術(shù)中心，都必須在其周圍設(shè)置24 h可入住的康復(fù)旅館病房、日間照護機構(gòu)，作為患者術(shù)后康復(fù)的補充。英國國民健康服務(wù)署(NHS)的研究證據(jù)也顯示，進一步加強院內(nèi)外的術(shù)后康復(fù)護理，是進一步縮短日間手術(shù)患者住院時間的保證，而加強院外康復(fù)，則需強調(diào)與初級衛(wèi)生保健系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診合作和規(guī)范康復(fù)路徑等[7]。在美國，政府在日間手術(shù)機構(gòu)附近5～10 km的范圍內(nèi)配置了訪視護理機構(gòu)、康復(fù)旅館等院外支持系統(tǒng)，而且要求這些院外支持機構(gòu)必須達到一定的設(shè)置要求，如訪視護理機構(gòu)必須配備足夠數(shù)量全職醫(yī)師與護士，康復(fù)旅館也至少是2～3星級設(shè)計標準，安排有照顧經(jīng)驗和耐心的工作人員來完成術(shù)后患者的康復(fù)護理等[1]?？梢?，以政府為主導(dǎo)，與初級衛(wèi)生、康復(fù)旅館、居家照護、家庭訪視等機構(gòu)合作是目前歐美等國家首選的解決患者出院后持續(xù)護理問題的主要形式。

1.2 延伸康復(fù)模式的團隊建設(shè) 首先，日間手術(shù)的延伸康復(fù)團隊是多學(xué)科的合作團隊。WHO認為，良好的延伸康復(fù)模式不僅需要政策制定者、日間手術(shù)中心的管理者、?？漆t(yī)師、手術(shù)室助理、麻醉醫(yī)師、病房護士、護工、文職人員的參與，同樣需要全科醫(yī)生或護士、家庭照顧者和社會資源的直接或間接參與[2]。其次，參與日間手術(shù)患者照護的員工必須能夠很好地勝任自己的工作，以保證手術(shù)模式的順利運轉(zhuǎn)[2]。例如，手術(shù)醫(yī)師必須在本學(xué)科具有較深造詣，技術(shù)嫻熟，具有良好的醫(yī)德和豐富的臨床經(jīng)驗。再者，應(yīng)重視團隊成員之間的溝通與合作。Houghton等[8]經(jīng)驗顯示，只有日間手術(shù)的各級機構(gòu)工作人員在術(shù)前術(shù)后加強溝通，精誠合作，才能有效保障患者的醫(yī)療安全。

1.3 延伸康復(fù)模式的制度保障 健全的社區(qū)醫(yī)生首診制(The System the First Treatment in Community)和雙向轉(zhuǎn)診制度(Two-way Referral System)是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)進行合作的橋梁[9-10]。社區(qū)醫(yī)生首診制是指患者在非急性發(fā)病的情況下，必須首先由社區(qū)醫(yī)生診治，并決定其是否需要轉(zhuǎn)診?？漆t(yī)院的制度[9]。社區(qū)醫(yī)生首診制和雙向轉(zhuǎn)診的有效運作，將社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與專科醫(yī)院兩個不同級別的系統(tǒng)聯(lián)系在一起，是居民“小病進社區(qū)，大病去醫(yī)院”、衛(wèi)生資源合理利用的保障。而對日間手術(shù)患者而言[3]，社區(qū)醫(yī)生是第一時間的接觸者，是評估患者身體狀況是否適合行日間手術(shù)、提供日間手術(shù)信息并協(xié)助患者決策、決定患者轉(zhuǎn)診、并與照顧者、專科醫(yī)生一同制定術(shù)后康復(fù)計劃的健康“守門人”。

在具體的雙向轉(zhuǎn)診細節(jié)上，不同的國家、地區(qū)和機構(gòu)又有不同側(cè)重。Mottram[11]建議，患者的出院計劃最好在入院評估階段即開始進行，并強調(diào)病區(qū)護士、社區(qū)醫(yī)務(wù)人員、患者及照顧者均需參加，以預(yù)防術(shù)后可能出現(xiàn)的問題。有些日間手術(shù)部門更重視出院時的健康教育，他們認為，患者在出院時不僅需要口頭的健康教育，書面告知也是必須的，建議印制有所屬全科醫(yī)生詳細聯(lián)系電話、社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)聯(lián)系地址、網(wǎng)址、傷口護理、復(fù)診指導(dǎo)等信息的折頁手冊，跟隨患者一同出院和院外復(fù)診[12]。Lewis等[13]認為，日間手術(shù)患者的術(shù)前檢查預(yù)約形式應(yīng)根據(jù)患者的喜好而多樣化。調(diào)查顯示，雖然有75%的患者傾向于在醫(yī)院完成術(shù)前評估，但仍有11%的患者愿意在社區(qū)完成術(shù)前準備，如基礎(chǔ)檢查項目血常規(guī)、胸片等。WHO認為，術(shù)前評估下放社區(qū)，可減輕?？漆t(yī)院工作壓力，使社區(qū)閑置醫(yī)療資源得到充分利用，縮短術(shù)前等待時間，從而提高患者就醫(yī)滿意度[2]。但下放卻必須是有前提的[14-15]，即規(guī)范的轉(zhuǎn)診標準及轉(zhuǎn)診指導(dǎo)和配備高素質(zhì)的經(jīng)過相關(guān)培訓(xùn)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員等。

1.4 延伸康復(fù)模式的技術(shù)保障

1.4.1 完善的網(wǎng)絡(luò)共享平臺便利雙向電子轉(zhuǎn)診 近年來，歐美等發(fā)達國家十分重視不同級別醫(yī)院之間網(wǎng)絡(luò)平臺的對接與信息共享，以期為日間手術(shù)患者建立暢通的轉(zhuǎn)診渠道。例如，挪威已在2008年建立了全國性的健康網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)(the National Health Network)，用以連接國內(nèi)的所有醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，社區(qū)醫(yī)生也可通過此系統(tǒng)進行日間手術(shù)患者的網(wǎng)上預(yù)約與電子病例轉(zhuǎn)診[16]。由于新的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的啟用，英國威爾士近一半的全科外科醫(yī)生已經(jīng)使用了電子轉(zhuǎn)診系統(tǒng)，轉(zhuǎn)診速度由以前的使用紙質(zhì)轉(zhuǎn)診的1周時間減少為即時轉(zhuǎn)診[17]。西班牙的一項調(diào)查顯示，由于社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)與專科醫(yī)院直接轉(zhuǎn)診系統(tǒng)的建立，門診手術(shù)的延遲轉(zhuǎn)診減少60%，因為預(yù)約而往返的交通次數(shù)減少約66.6%，從而提高了兩級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)合作關(guān)系及服務(wù)質(zhì)量，并取得了較好的成本經(jīng)濟效益[18]。

1.4.2 科學(xué)合理的員工培訓(xùn)課程夯實轉(zhuǎn)診質(zhì)量 隨著微創(chuàng)外科和麻醉技術(shù)的發(fā)展，日間手術(shù)模式的手術(shù)方式和內(nèi)容也在不斷更新改變，這就要求從事該項服務(wù)的員工不僅要掌握基本的學(xué)科知識，還要有總結(jié)、更新信息的能力，需要日間手術(shù)的教育管理機構(gòu)設(shè)置科學(xué)合理的員工培訓(xùn)課程，以自學(xué)、網(wǎng)絡(luò)、授課等多種形式、不間斷地提高員工整體素質(zhì)[1]。

1.5 延伸康復(fù)模式的質(zhì)量保障體系建設(shè)

1.5.1 質(zhì)量保障措施 在日間手術(shù)快速發(fā)展的同時，患者的安全問題仍然是醫(yī)療界和民眾關(guān)注的重點。Cybulsky等[19]研究表明，由于胸外科術(shù)后潛在并發(fā)癥的存在，有9.8%的日間手術(shù)患者需要較長時間的觀察，以保障患者安全度過術(shù)后危險期。因此，歐美等國家的日間手術(shù)機構(gòu)研制了日間手術(shù)納入準則和準出標準[20-21]，嚴格限制實施對象。在美國，接受日間手術(shù)治療的患者必須通過美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)制定的麻醉分級標準的評估，符合ASA1～2級標準或雖達ASA3級但并發(fā)癥控制良好，且有一定的社會支持，如術(shù)后有成人陪伴，有固定聯(lián)系電話，歸家路程耗費時間小于1.5 h等；患者術(shù)后出院時也需接受醫(yī)師或麻醉師的評估，只有達到生命體征穩(wěn)定、定向能力恢復(fù)同術(shù)前、沒有或僅有輕微惡心嘔吐、疼痛能耐受、無明顯出血等標準時，方可出院。同時，臨床路徑也被引入到日間手術(shù)模式中[1]，強調(diào)患者從門診、入院、手術(shù)、出院、院后的社區(qū)康復(fù)等全程的流程優(yōu)化，使日間手術(shù)延伸服務(wù)更趨完善。

1.5.2 質(zhì)量評價體系的構(gòu)建 國際日間手術(shù)協(xié)會的報告顯示，由于日間手術(shù)模式是一種特殊的組織形式，其改變了傳統(tǒng)的手術(shù)模式及醫(yī)務(wù)人員的日常工作流程，并采用了多學(xué)科合作的方式，為了進一步提高這種新型模式的工作質(zhì)量，征求患者意見、建立完善的質(zhì)量評價系統(tǒng)是必須的[22]。常見的用于評價日間手術(shù)服務(wù)的評價指標包括客觀指標和主觀指標兩種?？陀^指標，即傳統(tǒng)的醫(yī)療服務(wù)指標，是以管理者為導(dǎo)向，比較、分析醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的一類指標，其大多從醫(yī)療病歷中直接獲得，包括住院死亡率、手術(shù)部位感染率等[23]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，傳統(tǒng)的評價指標由于與患者利益不存在直接相關(guān)而逐漸被淡化，如患者滿意度、就醫(yī)體驗等主觀指標逐漸受到多數(shù)專家及衛(wèi)生質(zhì)量監(jiān)督機構(gòu)的青睞，已成為評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的一項重要臨床指標[24]。Paulo等[25]采用反映患者體驗、術(shù)后恢復(fù)等指標，如術(shù)前等待時間、術(shù)后疼痛程度、并發(fā)癥、再入院率、病區(qū)環(huán)境、治愈效果、信息提供、患者滿意度等評價日間手術(shù)服務(wù)質(zhì)量。一項由13家醫(yī)院參與的有關(guān)日間手術(shù)的大樣本調(diào)查(5 069例患者)[26]，除使用上述指標外，還加入了術(shù)后有人陪同、社區(qū)隨訪、患病感覺、日常功能恢復(fù)等指標，用來描述患者的就醫(yī)滿意度和日間手術(shù)效果。可見，在實際工作中，應(yīng)加快適用于日間手術(shù)延伸康復(fù)模式的主觀評價指標的研發(fā)，科學(xué)慎重地選擇已有的客觀指標，這樣才能更科學(xué)、真實地反映出日間手術(shù)服務(wù)的質(zhì)量，從而為醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的持續(xù)改進提供依據(jù)。

2 國內(nèi)研究現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)尚無關(guān)于日間手術(shù)患者醫(yī)院-社區(qū)延伸轉(zhuǎn)診合作的實踐研究報道。僅有張淑艷等[27]、孔慶健等[28]提出過患者出院后如仍需后續(xù)治療，可通過醫(yī)院的社區(qū)網(wǎng)絡(luò)服務(wù)部與患者所在社區(qū)衛(wèi)生中心取得聯(lián)系，安排床位進行后續(xù)治療的設(shè)想，但并沒有付諸實踐，且僅涉及日間手術(shù)患者醫(yī)院到社區(qū)的單向轉(zhuǎn)診，未形成系統(tǒng)的雙向轉(zhuǎn)診流程與模式。且由于日間手術(shù)在我國開展時間不長，有針對性的服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度的評價研究目前還未見報道。

綜上可見，歐美國家的日間手術(shù)醫(yī)院-社區(qū)延伸康復(fù)模式發(fā)展較早，也較完善，其在團隊建設(shè)、制度保障、技術(shù)和質(zhì)量保障方面都取得了一定的成績。由于我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，在社區(qū)醫(yī)師首診制度和雙向轉(zhuǎn)診制度尚不完善，綜合醫(yī)院與社區(qū)的協(xié)同服務(wù)體系尚未建立的前提下，構(gòu)建和發(fā)展日間手術(shù)醫(yī)院-社區(qū)延伸康復(fù)模式任重而道遠。

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