胥曉麗，周 芳，魏 明，曾菊絨，李 汾，李 萍

西安醫(yī)學(xué)院藥理學(xué)與毒理學(xué)教研室，西安 710021

隨著我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育體制改革的不斷深入以及對(duì)醫(yī)學(xué)生素質(zhì)教育意識(shí)的增強(qiáng)，通過(guò)教學(xué)改革，提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)能夠適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)和醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展，具有“知識(shí)寬、能力強(qiáng)、素質(zhì)高”的高級(jí)醫(yī)藥衛(wèi)生人才已經(jīng)成為醫(yī)學(xué)教育努力的方向［1］。

藥理學(xué)是實(shí)用性較強(qiáng)的一門(mén)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程，為防治疾病、合理用藥以及新藥研發(fā)提供基本的理論知識(shí)和科學(xué)的思維方法，在整個(gè)醫(yī)學(xué)課程體系中起到承前啟后的作用［2］。但是藥理學(xué)教學(xué)內(nèi)容容量大、且理論性強(qiáng)，涉及機(jī)能學(xué)、形態(tài)學(xué)、臨床及藥學(xué)等諸多學(xué)科，許多大量的知識(shí)需要進(jìn)行記憶。傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)是按部就班地講解藥物的體內(nèi)過(guò)程、作用用途及不良反應(yīng)，很容易造成作為認(rèn)知主體的學(xué)生在整個(gè)教學(xué)過(guò)程中始終處于被動(dòng)機(jī)械接受的狀態(tài)，失去學(xué)習(xí)興趣并產(chǎn)生畏難情緒，更談不上自主學(xué)習(xí)及對(duì)知識(shí)的綜合運(yùn)用［3］?；诖?，我們嘗試把建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的支架式教學(xué)方法用于藥理學(xué)教學(xué)實(shí)踐，以期取得良好的教學(xué)效果。

1 建構(gòu)主義理論及支架式教學(xué)模式

建構(gòu)主義理論是在瑞士著名兒童心理學(xué)家皮亞杰的認(rèn)知建構(gòu)觀，以及前蘇聯(lián)心理學(xué)家維果茨基的心理發(fā)展論的基礎(chǔ)上提出的一種教育理論，多年來(lái)備受教育界的青睞。建構(gòu)主義認(rèn)為，學(xué)生是知識(shí)意義的主動(dòng)構(gòu)建者。學(xué)習(xí)是在一定的情境中，即社會(huì)文化背景下，在學(xué)生原有經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)知結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，通過(guò)與學(xué)習(xí)伙伴的協(xié)作或他人的幫助而實(shí)現(xiàn)的意義構(gòu)建，并實(shí)現(xiàn)創(chuàng)造性地使用知識(shí)的過(guò)程，強(qiáng)調(diào)學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、社會(huì)性、情境性和協(xié)作性［4］。

支架式教學(xué)(scaffolding instruction)是建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下的一種比較成熟的行之有效的教學(xué)模式之一。其理論基礎(chǔ)是維果茨基的“最鄰近發(fā)展區(qū)(zone of proximal development，ZPD)”。支架(scaffold)原意為建筑行業(yè)中使用的腳手架，用其形象化比喻對(duì)學(xué)生解決問(wèn)題起輔助作用的概念框架(cnceptual framework)，可以表現(xiàn)為教學(xué)過(guò)程中的范例、問(wèn)題、建議、圖表、激勵(lì)、暗示或給與部分答案等［5］。維果茨基將學(xué)生的實(shí)際發(fā)展水平和潛在發(fā)展水平相交疊的區(qū)域稱(chēng)為最近發(fā)展區(qū)，即現(xiàn)有的實(shí)際解決問(wèn)題能力和在他人幫助下可能達(dá)到的解決問(wèn)題的能力之間的差異。在教學(xué)過(guò)程中，事先要把復(fù)雜的學(xué)習(xí)任務(wù)加以分解，并建立學(xué)習(xí)支架以幫助學(xué)生消除上述差異，以便把學(xué)生的理解逐步引向深入，并最終撤去支架。所以，教學(xué)可以不斷地創(chuàng)造最近發(fā)展區(qū)，不停頓地將學(xué)生的智力水平從一個(gè)水平引向更高的水平［6］。

2 “藥理學(xué)”支架式教學(xué)的教學(xué)策略設(shè)計(jì)

支架式教學(xué)主要包括以下環(huán)節(jié):搭建支架-進(jìn)入情境-自主探索-合作學(xué)習(xí)-效果評(píng)價(jià)［7］。以“抗慢性心力衰竭藥物”一章為例，探討支架式教學(xué)的設(shè)計(jì)方案。

2.1 創(chuàng)設(shè)情境，建立支架

生活經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)典藥理實(shí)驗(yàn)、藥物發(fā)現(xiàn)發(fā)展史、最新科研進(jìn)展以及與藥物和疾病相關(guān)的社會(huì)熱點(diǎn)問(wèn)題都是藥理學(xué)教學(xué)情境設(shè)置的良好素材［8］。在學(xué)習(xí)“抗慢性心力衰竭藥物”之前，先讓學(xué)生觀看“強(qiáng)心苷對(duì)離體蟾蜍心臟的作用”仿真實(shí)驗(yàn)錄像，感性觀察蟾蜍正常的心臟和蛙心插管后通過(guò)加大離體蟾蜍心臟前后負(fù)荷成功復(fù)制急性心衰模型，以及先后兩次用速效強(qiáng)心苷西地蘭干預(yù)后心臟收縮曲線的幅度和頻率的動(dòng)態(tài)變化過(guò)程，以吸引學(xué)生的注意力，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。在此基礎(chǔ)上，針對(duì)不同專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，有針對(duì)性地給學(xué)生補(bǔ)充相應(yīng)的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)背景，即建立背景支架，幫助學(xué)生做好新舊知識(shí)的銜接。在看完錄像后直接提出問(wèn)題，引導(dǎo)學(xué)生思考:①蟾蜍和人的心臟解剖結(jié)構(gòu)有何不同;②為什么在蛙心插管中加滿任氏液后一段時(shí)間心臟收縮曲線幅度明顯下降?③第一次加西地蘭后心臟收縮曲線幅度升高，說(shuō)明什么問(wèn)題?但對(duì)于基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)薄弱的專(zhuān)業(yè)，應(yīng)聯(lián)系實(shí)驗(yàn)現(xiàn)象，直接講解的內(nèi)容相對(duì)多一些。

2.2 擬定問(wèn)題，自主探索

首先擬定幾個(gè)問(wèn)題:①什么是慢性心力衰竭?人們對(duì)于該病的認(rèn)識(shí)經(jīng)歷了哪些變化?②分析慢性心力衰竭的病因和表現(xiàn);③目前比較成熟的慢性心力衰竭發(fā)生的病理生理機(jī)制是什么，藥物如何干預(yù)?④治療慢性心力衰竭的藥物有哪些?經(jīng)典強(qiáng)心藥物強(qiáng)心苷類(lèi)治療慢性心力衰竭的藥理學(xué)基礎(chǔ)是什么?不良反應(yīng)有哪些?如何防治?⑤腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)抑制藥和β-受體阻斷藥治療慢性心力衰竭的機(jī)制是什么?這兩類(lèi)藥物的應(yīng)用在心衰治療史上的意義如何?⑥通過(guò)了解人們對(duì)慢性心力衰竭認(rèn)識(shí)的變化并由此帶來(lái)的治療藥物的發(fā)展，以及心衰預(yù)后的改善，對(duì)自己有何啟示?

學(xué)生以擬定的問(wèn)題為線索，利用學(xué)校圖書(shū)館和專(zhuān)業(yè)醫(yī)藥網(wǎng)站，查閱、搜集、記錄并整理相關(guān)資料，形成學(xué)習(xí)筆記。在這個(gè)過(guò)程中，教師的引導(dǎo)作用應(yīng)由大到小、從有到無(wú)，直至放手讓學(xué)生獨(dú)立探索，即逐步解除概念框架的支撐作用［7］。

2.3 分組討論，協(xié)作學(xué)習(xí)

將學(xué)生6-8人分為一組，組成學(xué)習(xí)合作小組，由學(xué)生自己推選一名組長(zhǎng)。組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織本組學(xué)生對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)行討論并總結(jié)，代表本組在全班范圍內(nèi)進(jìn)行匯報(bào)。通過(guò)小組乃至全班的討論交流，集思廣益，相互取長(zhǎng)補(bǔ)短，最終達(dá)成共識(shí)，完成對(duì)所學(xué)知識(shí)的意義建構(gòu)，即比較全面并正確地認(rèn)識(shí)了慢性心力衰竭，在此基礎(chǔ)上掌握相關(guān)藥物的應(yīng)用原理。

2.4 評(píng)價(jià)效果，強(qiáng)化訓(xùn)練

對(duì)學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)包括教師對(duì)學(xué)生的評(píng)價(jià)，學(xué)生個(gè)人的自我評(píng)價(jià)和學(xué)習(xí)小組對(duì)個(gè)人的學(xué)習(xí)評(píng)價(jià)［9］。評(píng)價(jià)的內(nèi)容包括:

2.4.1 自主學(xué)習(xí)能力評(píng)價(jià) 教師檢查獨(dú)立探索階段每位學(xué)生搜集的學(xué)習(xí)資料及筆記，評(píng)價(jià)學(xué)生查閱文獻(xiàn)、資料整理、分析綜合的能力及其學(xué)習(xí)態(tài)度。

2.4.2 對(duì)小組協(xié)作學(xué)習(xí)所做出的貢獻(xiàn) 根據(jù)協(xié)作學(xué)習(xí)階段學(xué)生討論的積極性、心理素質(zhì)及其對(duì)本組的貢獻(xiàn)，教師對(duì)組長(zhǎng)評(píng)價(jià)，組長(zhǎng)對(duì)各成員進(jìn)行評(píng)價(jià)，本組成員之間相互評(píng)價(jià)。

2.4.3 是否完成對(duì)所學(xué)知識(shí)的意義建構(gòu) 案例分析:考察學(xué)生對(duì)本章重點(diǎn)藥物強(qiáng)心苷類(lèi)藥物掌握運(yùn)用的能力。

患者，男，50歲，慢性心力衰竭2年，近期出現(xiàn)水腫加重，頸靜脈怒張，呼吸困難。醫(yī)師給予口服地高辛和氫氯噻嗪治療。半月后，患者出現(xiàn)心悸、心電圖檢查顯示為室性早搏。問(wèn)題:①地高辛治療充血性心力衰竭的藥理學(xué)基礎(chǔ)及機(jī)制是什么?②分析患者出現(xiàn)室性早搏的原因，應(yīng)該用什么藥物進(jìn)行治療?

最后，教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和總結(jié)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，為學(xué)生設(shè)計(jì)出一套有針對(duì)性的補(bǔ)充學(xué)習(xí)材料和強(qiáng)化練習(xí)，以保證學(xué)習(xí)效果和教學(xué)質(zhì)量。

3 建構(gòu)主義支架式教學(xué)在藥理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用體會(huì)

建構(gòu)主義支架式教學(xué)模式在藥理學(xué)教學(xué)的具體實(shí)施過(guò)程中，應(yīng)該注意以下問(wèn)題:

3.1 循序漸進(jìn)，逐步放手

大多數(shù)學(xué)生在長(zhǎng)期的學(xué)習(xí)過(guò)程中，已經(jīng)適應(yīng)了課上聽(tīng)講、筆記，課下復(fù)習(xí)的傳統(tǒng)教學(xué)方式。有一部分學(xué)生性格比較內(nèi)斂，不善表達(dá)和張揚(yáng)，對(duì)新的教學(xué)模式有一個(gè)適應(yīng)的過(guò)程。所以，在藥理學(xué)支架式教學(xué)模式實(shí)施的開(kāi)始階段，應(yīng)給予較多的指導(dǎo)與幫助，比如讓學(xué)生先了解這種教學(xué)模式、了解查閱文獻(xiàn)的方法和可供利用的資源、為其獨(dú)立探索提供線索等。做好過(guò)渡之后，后續(xù)課程教學(xué)中幫助逐漸減少，直至放手，將支架式教學(xué)策略滲透至整個(gè)藥理學(xué)課程體系的教學(xué)中。

3.2 依學(xué)生特點(diǎn)，個(gè)體化教學(xué)

因?yàn)椴煌瑢?zhuān)業(yè)學(xué)生人才培養(yǎng)方案和課程設(shè)置不完全相同，即學(xué)習(xí)藥理學(xué)，建構(gòu)新的知識(shí)意義的基礎(chǔ)經(jīng)驗(yàn)相差很大。比如:對(duì)于臨床、護(hù)理等專(zhuān)業(yè)的學(xué)生，前期解剖、生理、病理生理、生物化學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程課時(shí)多，基礎(chǔ)較好。而對(duì)于衛(wèi)生管理、衛(wèi)生法學(xué)等專(zhuān)業(yè)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)相對(duì)欠缺。所以，學(xué)習(xí)支架的設(shè)計(jì)與應(yīng)用應(yīng)充分考慮學(xué)生的背景知識(shí)差異，不能對(duì)教學(xué)方案實(shí)行一刀切，應(yīng)做細(xì)微調(diào)整。

我國(guó)《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)(試用)》中明確提出:“醫(yī)學(xué)院校必須積極開(kāi)展以學(xué)生為中心、以自主學(xué)習(xí)為內(nèi)容的教學(xué)改革，確定醫(yī)學(xué)教育以學(xué)生為主體，人才培養(yǎng)從以教師傳授知識(shí)為主向以學(xué)生為主轉(zhuǎn)變”［10］。而建構(gòu)主義理論的核心觀點(diǎn)是:學(xué)習(xí)者想要獲得成功，必須主要依靠自己去發(fā)現(xiàn)和轉(zhuǎn)換復(fù)雜的信息，這正好與之契合。所以，應(yīng)通過(guò)不斷的教學(xué)改革和嘗試，優(yōu)化藥理學(xué)課堂教學(xué)設(shè)計(jì)，來(lái)激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和自我管理能力，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力，協(xié)作能力和終身學(xué)習(xí)能力，為其職業(yè)發(fā)展奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。最終讓教學(xué)過(guò)程成為教師與學(xué)生共同學(xué)習(xí)與提高，共同享受的過(guò)程。

［1］王德芳，白育庭.我國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育人才培養(yǎng)目標(biāo)問(wèn)題探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2005，(6):4-6

［2］胥曉麗，曾菊絨，李新華，等.比較教學(xué)法在傳出神經(jīng)系統(tǒng)藥理教學(xué)中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志，2012，11(4):348-350

［3］盛樹(shù)東，孫云.“四本一體”:建構(gòu)主義視角下護(hù)理藥理教學(xué)新途徑的探討［J］.中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2010，(2):71-73

［4］陳曉征，汪受傳，蔣斌，等.建構(gòu)主義理論在中醫(yī)兒科學(xué)CAI課件開(kāi)發(fā)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)教育技術(shù)，2007，21(5):383-385

［5］李紅美.基于支架式教學(xué)的教育技術(shù)公共課的教學(xué)設(shè)計(jì)-以知識(shí)點(diǎn)“學(xué)習(xí)教育技術(shù)的意義”為例［J］.現(xiàn)代教育技術(shù)，2009，19(11):40-43

［6］苗玥，金炳堯.支架式教學(xué)方法在計(jì)算機(jī)程序設(shè)計(jì)課中的應(yīng)用研究［J］.實(shí)驗(yàn)室研究與探索，2007，26(4):111-114

［7］高芹.“支架式教學(xué)”的理論與實(shí)踐探索［J］.中國(guó)電力教育，2010，(4):49-50

［8］武莉，高勝利.建構(gòu)主義指導(dǎo)下藥理學(xué)教學(xué)情境創(chuàng)設(shè)技術(shù)的研究［J］.齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，32(18):2996-2998

［9］饒艷.建構(gòu)主義理論在護(hù)理管理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用效果［J］.解放軍護(hù)理雜志，2012，29(3B):1-5

［10］高勝利，高淑紅，劉麗霞.建構(gòu)主義教學(xué)模式在醫(yī)學(xué)教育中的適切性分析［J］.中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2011，31(1):9-11