蘇 震，周 琦，張 宇

(1.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院;2.溫州醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)系;3.溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

我國醫(yī)學(xué)生在大學(xué)的最后一年都要到醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)，實(shí)習(xí)的目的是強(qiáng)化培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的臨床綜合思維能力及獨(dú)立工作能力，加強(qiáng)臨床基本技能的訓(xùn)練，并強(qiáng)化實(shí)習(xí)生的“醫(yī)生意識(shí)”，以適應(yīng)未來臨床工作的要求[1]。然而，我國醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)期間卻存在著問題。

一、存在的問題

1.定位問題。大多數(shù)實(shí)習(xí)生并沒有把自己當(dāng)作是一名實(shí)習(xí)醫(yī)生，還是把自己當(dāng)作醫(yī)學(xué)生，習(xí)慣了學(xué)生時(shí)代填鴨式教育，不善于獨(dú)立思考分析，缺乏學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和自覺性。

2.歸屬感。大多數(shù)實(shí)習(xí)生都要輪轉(zhuǎn)各個(gè)臨床科室，一般每個(gè)科室兩周。實(shí)習(xí)生剛到一個(gè)科室，每個(gè)老師都不認(rèn)識(shí)，兩周之后與科室老師熟悉了，又要去另一科室輪轉(zhuǎn)，導(dǎo)致了實(shí)習(xí)生對(duì)每個(gè)科室都沒有歸屬感。這種現(xiàn)象在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)習(xí)生中尤為突出[2]，他們沒有自己心屬的科室，沒有主人翁的精神，間接影響實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)的積極性。而麻醉實(shí)習(xí)生可以在麻醉科學(xué)習(xí)4個(gè)月，他們就會(huì)認(rèn)為自己屬于麻醉科;同樣的還有婦產(chǎn)科及影像科的實(shí)習(xí)生，他們?cè)诒緦I(yè)科室實(shí)習(xí)時(shí)間較長。

3.理論與實(shí)習(xí)脫節(jié)。臨床實(shí)習(xí)時(shí)各門理論課程都已經(jīng)結(jié)束。如果實(shí)習(xí)生對(duì)于各種疾病的發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)及診斷治療都比較熟悉的話，那么實(shí)習(xí)效果就好。但是理論課結(jié)束時(shí)間都比較早，內(nèi)外科有一半課程結(jié)束時(shí)間早于實(shí)習(xí)半年，影像學(xué)結(jié)束課程時(shí)間早于實(shí)習(xí)1年，實(shí)習(xí)時(shí)實(shí)習(xí)生容易遺忘理論知識(shí)，導(dǎo)致理論與實(shí)習(xí)脫節(jié)，這也影響實(shí)習(xí)效果。

4.實(shí)習(xí)效果不佳。影響因素:(1)考研因素:大多數(shù)實(shí)習(xí)生需要準(zhǔn)備考研，以提高自身素質(zhì)和為將來就業(yè)做準(zhǔn)備。6月份開始實(shí)習(xí)時(shí)實(shí)習(xí)生都還是全身心地投入到臨床實(shí)習(xí)中;然而8月份后，隨著考研的臨近，大多數(shù)實(shí)習(xí)生開始認(rèn)真?zhèn)淇?、忽略?shí)習(xí);11月、12月就基本沒有實(shí)習(xí)生在認(rèn)真實(shí)習(xí)，這就直接影響了實(shí)習(xí)的質(zhì)量[3]。(2)就業(yè)因素:考研后，各單位開始招聘，這時(shí)實(shí)習(xí)生又開始忙碌于了解信息，整理自薦材料，招工考試、面試，簽訂協(xié)議書等，這需要實(shí)習(xí)生投入相當(dāng)一部分精力和時(shí)間，對(duì)實(shí)習(xí)也造成影響。(3)管理因素:實(shí)習(xí)生大多由臨床學(xué)院辦公室統(tǒng)一管理，而學(xué)院辦的老師只管實(shí)習(xí)生有沒有按照排班表去相應(yīng)科室實(shí)習(xí)，并不管他們的實(shí)習(xí)效果。有些帶教老師只管實(shí)習(xí)生是否有寫大病歷及病程，并不管他們到底學(xué)到了什么。由于醫(yī)院專門管理實(shí)習(xí)生的人員少，實(shí)習(xí)生人數(shù)眾多，醫(yī)院很難照顧到每一個(gè)實(shí)習(xí)生，實(shí)習(xí)生進(jìn)入醫(yī)院，被分配到各科室，2周后又轉(zhuǎn)科實(shí)習(xí)，這給管理工作帶來困難。實(shí)習(xí)生在實(shí)習(xí)期間并沒有任何報(bào)酬，實(shí)習(xí)期間的成績基本上不影響其就業(yè)，也沒有被納入保送研究生、獎(jiǎng)學(xué)金評(píng)定之中，因而出現(xiàn)了實(shí)習(xí)生散漫松懈的不良現(xiàn)象。(4)少數(shù)臨床醫(yī)生忽視教學(xué):目前醫(yī)生臨床工作繁重、壓力大，導(dǎo)致少數(shù)臨床醫(yī)生忽視教學(xué)。一些醫(yī)生沒有認(rèn)真教導(dǎo)實(shí)習(xí)生如何處理一個(gè)新入院病人、如何去診斷和治療，沒有具體到每一個(gè)思維過程。雖然現(xiàn)在各科室都有教學(xué)查房，但是少數(shù)醫(yī)生沒有重視教學(xué)效果，只要教學(xué)查房的記錄本上寫滿就行。這些勢必會(huì)影響實(shí)習(xí)生的學(xué)習(xí)興趣。

二、對(duì) 策

1.取消見習(xí)期，將實(shí)習(xí)時(shí)間增加為2年。見習(xí)的目的是讓醫(yī)學(xué)生能夠提早接觸臨床，為實(shí)習(xí)做鋪墊。但是，許多醫(yī)學(xué)生認(rèn)為，見習(xí)只不過是從學(xué)校教室換成醫(yī)院示教室上課。且實(shí)習(xí)期間又有諸多因素影響實(shí)習(xí)質(zhì)量，既然如此，為何不取消為期1年的見習(xí)，將實(shí)習(xí)增加至2年。按每周上5天課，每天上8節(jié)課算，一年級(jí)下學(xué)期只有6門課程，每周有11節(jié)課空余;二年級(jí)上學(xué)期只有5門課，每周有12節(jié)課空余;二年級(jí)下學(xué)期有7門課，每周有5節(jié)課空余;三年級(jí)上學(xué)期有7門課，每周有11節(jié)課空余，所以只要把大一、大二的每學(xué)期課程增加至8門，再將空余的課時(shí)數(shù)利用起來，完全可以在前3年將所有的理論課程學(xué)完。課程安排緊湊后，學(xué)生學(xué)習(xí)壓力增加，時(shí)間就不會(huì)浪費(fèi)在打游戲或者談戀愛上。第四年改為實(shí)習(xí)后，醫(yī)學(xué)生可以更早地接觸臨床，且大四的實(shí)習(xí)生還沒有考研和就業(yè)的壓力，可以專心地實(shí)習(xí)。大五準(zhǔn)備考研時(shí)，帶教老師可以適當(dāng)減輕實(shí)習(xí)生的工作量，讓他們?cè)趯?shí)習(xí)8小時(shí)之外有更多的精力備考。由于實(shí)習(xí)時(shí)間增加，實(shí)習(xí)生在每個(gè)科室的時(shí)間可以增加到4周，實(shí)習(xí)生不僅可以學(xué)到更多的臨床知識(shí)，而且增加了與科室醫(yī)生的感情，解決了實(shí)習(xí)生歸屬感問題;醫(yī)生與實(shí)習(xí)生熟悉之后，自然也會(huì)教導(dǎo)實(shí)習(xí)生更多的臨床經(jīng)驗(yàn)，提高實(shí)習(xí)效果。

2.重視教學(xué)查房。教學(xué)查房是臨床理論與實(shí)踐相結(jié)合的一項(xiàng)教學(xué)活動(dòng)，是培養(yǎng)實(shí)習(xí)生臨床能力的有效途徑。教學(xué)查房之前，帶教老師要明確教學(xué)目標(biāo)，教學(xué)查房時(shí)要根據(jù)實(shí)習(xí)大綱對(duì)典型病例進(jìn)行系統(tǒng)地講解、分析與示范操作，提高實(shí)習(xí)生臨床思維能力和臨床實(shí)踐能力。同時(shí)提高帶教老師的教學(xué)水平。

首先，選取典型病例和有特殊意義的病例;為保證教學(xué)質(zhì)量，每次以1個(gè)病例為宜;至少提前一天將查房的病例告知實(shí)習(xí)生，讓實(shí)習(xí)生有預(yù)習(xí)時(shí)間、提前查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料;鼓勵(lì)實(shí)習(xí)生提出問題。其次，教學(xué)程序規(guī)范化:(1)指定管床實(shí)習(xí)生向主持查房老師匯報(bào)病史、查體及其診斷治療等情況。(2)老師補(bǔ)充必要的問診與查體，糾正實(shí)習(xí)生存在的問題，并做必要的示范。(3)老師圍繞本病以講解臨床基本理論、基本知識(shí)、基本技能為主，包括病名、流行病學(xué)、病因、病理、實(shí)驗(yàn)室檢查、診斷、鑒別診斷、預(yù)后、治療方法、疾病診治的最新進(jìn)展以及醫(yī)生的學(xué)術(shù)思想等方面。(4)實(shí)習(xí)生提問。(5)老師答疑并提問，測試實(shí)習(xí)生對(duì)疾病的掌握程度。(6)老師歸納總結(jié)，宣布查房結(jié)束。按照程序講解才能保證不會(huì)遺漏教學(xué)查房的內(nèi)容，使實(shí)習(xí)生系統(tǒng)地了解臨床醫(yī)療過程及注意事項(xiàng)，逐步掌握臨床工作基本規(guī)則。

3.增加實(shí)習(xí)生工作量。哥倫比亞大學(xué)醫(yī)學(xué)院的實(shí)習(xí)生需要管理病人。每天早上，在住院總醫(yī)師查房之前，實(shí)習(xí)生必須在6:30之前完成自己所管病人的查房;中午，在主治醫(yī)師主持的教學(xué)查房中，實(shí)習(xí)生需將自己所管病人的病史、化驗(yàn)、初步診斷及鑒別診斷等向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)[4]?？傊黾庸ぷ髁磕芨鋵?shí)實(shí)習(xí)生的生活，實(shí)習(xí)質(zhì)量得以保證，當(dāng)然也需要帶教老師的嚴(yán)格管理。

4.學(xué)習(xí)與患者溝通。實(shí)習(xí)生不僅要學(xué)習(xí)醫(yī)療技術(shù)，還需要學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通的技能。目前醫(yī)患關(guān)系緊張，我國也應(yīng)該重視培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的醫(yī)患溝通能力，建議實(shí)習(xí)生每周有一天跟著老師門診，聆聽老師是如何跟患者溝通的，實(shí)習(xí)生在耳濡目染之下也能學(xué)會(huì)良好的溝通技巧。

5.完善管理，加強(qiáng)臨床實(shí)習(xí)質(zhì)量監(jiān)控，改進(jìn)教學(xué)方法:建立完善的管理團(tuán)隊(duì)，對(duì)實(shí)習(xí)生在各個(gè)科室的實(shí)習(xí)質(zhì)量、效果進(jìn)行考核，同時(shí)也對(duì)帶教老師的帶教能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。積極推廣“基于問題的學(xué)習(xí)方法(PBL)”[5]，其特點(diǎn)是:(1)針對(duì)教學(xué)內(nèi)容明確需要解決的問題;(2)教師需要為學(xué)生創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)氛圍，激發(fā)學(xué)生思考，不斷引導(dǎo)學(xué)生深入地理解問題;(3)學(xué)生是教學(xué)中解決問題的主體;(4)學(xué)生解決問題后需要?dú)w納總結(jié)。PBL能更好的帶動(dòng)學(xué)生主動(dòng)思考，對(duì)病例的認(rèn)識(shí)更加透徹，保證學(xué)習(xí)質(zhì)量。

總之，本文旨在讓醫(yī)學(xué)生更茁壯地成長，早日成為祖國的醫(yī)學(xué)棟梁之才。

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[2]郭曉鶴，張彩鳳，朱艷麗，等.消化科醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)存在的問題及對(duì)策[J].科技信息臨床與醫(yī)療，2012(31):437-481.

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