王麗燕 張冬梅

遼寧省大連市第三人民醫(yī)院，遼寧大連 116033

人類之所以能夠聽到聲音，需要外、中耳將聲音傳導(dǎo)至內(nèi)耳，由內(nèi)耳的聽覺感受器細(xì)胞感受聲音并傳導(dǎo)至大腦從而產(chǎn)生聽覺的感受。慢性化膿性中耳炎多影響聲音傳導(dǎo)因而導(dǎo)致傳導(dǎo)性耳聾，聲音傳導(dǎo)的關(guān)鍵部位就是鼓膜及由三塊極小的聽小骨組成的聽骨鏈[1]。1944年Kekeman 從顱外傷死亡病例的顳骨解剖中發(fā)現(xiàn)數(shù)例砧鐙和錘骨關(guān)節(jié)脫位而導(dǎo)致聽骨鏈中斷的病例。因耳顯微外科手術(shù)的普遍開展，這類報(bào)道不斷增加。各種聽骨損傷中，以砧骨占多數(shù)，錘、鐙二骨的損傷較少見。不同病因引起的鼓膜及部分聽小骨缺失，因此聲音傳導(dǎo)能力減弱表現(xiàn)為聽力下降，甚至耳聾。手術(shù)的目的是徹底清理病灶，修復(fù)鼓膜，同期或分期植入人工聽小骨，重新建立新的聲音傳導(dǎo)“橋梁”。

1 人工聽骨聽力重建的現(xiàn)狀

隨著患者對術(shù)后聽力要求的不斷提高，經(jīng)典的乳突根治術(shù)已逐漸被各種類型的鼓室成形伴或不伴聽骨鏈重建術(shù)式所代替。單純或改良乳突手術(shù)中，探查或處理鼓竇入口病變時(shí)偶可導(dǎo)致砧骨脫位。也可因鼓膜切開手術(shù)操作不當(dāng)而引起砧骨損傷，甚至鐙骨足弓骨折。鐙骨骨折在鐙骨撼動術(shù)中較為多見。在穿孔較大、砧鐙關(guān)節(jié)暴露的病例中進(jìn)行鼓膜修補(bǔ)術(shù)，或因手術(shù)損傷而使砧鐙關(guān)節(jié)脫位或術(shù)后砧骨豆?fàn)钔?、長腳萎縮、變性，均可引起聽骨鏈中斷。自從20 世紀(jì)50年代開展聽骨鏈重建以來，國內(nèi)外耳科醫(yī)生進(jìn)行了大量的實(shí)踐與探索。在徹底切除病變的基礎(chǔ)上，保存、恢復(fù)和提高聽力已成為共識。術(shù)中依據(jù)患者的病變范圍和程度決定聽骨鏈重建手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)，選擇恰當(dāng)形態(tài)及材料的人工聽骨。如果病變廣泛且嚴(yán)重，中耳通氣功能差，應(yīng)選擇在清理病灶后半年左右再植入人工聽骨，以避免術(shù)后發(fā)生粘連或人工聽骨脫出[2-3]。常用的人工聽骨形態(tài)大致有3 種，部分聽骨假體、全聽骨假體以及連接錘骨與鐙骨的聽骨假體。

2 聽骨鏈在聲音傳導(dǎo)中的作用

外界聲波通過介質(zhì)傳到外耳道，再傳到鼓膜。鼓膜振動，通過聽小骨傳到內(nèi)耳，刺激耳蝸內(nèi)的毛細(xì)胞而產(chǎn)生神經(jīng)沖動。神經(jīng)沖動沿著聽神經(jīng)傳到大腦皮層的聽覺中樞，形成聽覺。三塊聽小骨通過關(guān)節(jié)連接形成一彎形的杠桿系統(tǒng)，構(gòu)成鼓膜與前庭窗之間的機(jī)械聯(lián)系裝置，其主要的生理功能是將聲波由鼓膜傳至內(nèi)耳，實(shí)現(xiàn)有效的阻抗匹配。聽骨鏈這個杠桿系統(tǒng)的運(yùn)動軸相當(dāng)于通過錘骨頸部前韌帶和砧骨短突之間的連線上。以聽骨鏈的運(yùn)動軸為支點(diǎn)，可將錘骨柄與砧骨長突分別看成是杠桿的長、短兩臂。在運(yùn)動軸的兩側(cè)，聽小骨的質(zhì)量大致相等。鼓膜的振動傳至錘骨柄的尖端時(shí)，當(dāng)錘骨柄向內(nèi)移的瞬間，錘骨頭與砧骨體因其在轉(zhuǎn)軸以上的位置而向外轉(zhuǎn)；砧骨長突及鐙骨因位于轉(zhuǎn)軸的下方，故其運(yùn)動方向與錘骨柄一致而向內(nèi)移[4]。

B ék ésy 于1951年在實(shí)驗(yàn)中觀察到， 在中等強(qiáng)度聲壓作用時(shí)，鐙骨足板沿其后腳的垂直軸（短軸）振動，故足板的前部振幅大于后部，呈類似活塞樣運(yùn)動，可有效地推動前庭階中的外淋巴來回振動。當(dāng)聲強(qiáng)接近于痛閾時(shí)，鐙骨足板沿其前后軸（長軸）呈搖擺式轉(zhuǎn)動，此時(shí)，外淋巴液只在前庭窗附近底板的上下緣之間振動，因而避免了強(qiáng)聲引起的基底膜過度位移所造成的內(nèi)耳損傷。然而，Guinan 和Peake（1967年）觀察貓的鐙骨足板運(yùn)動形式，發(fā)現(xiàn)在一般聲強(qiáng)范圍（甚至在130 dB SPL）的低頻純音刺激，鐙骨呈活塞式運(yùn)動而無明顯的沿軸樞式搖動。這種軸樞式搖動僅發(fā)生在聲強(qiáng)極大時(shí)。

3 重建聽骨鏈的贗復(fù)物

聽骨鏈的修復(fù)材料包括自體和同種異體骨（常用的有聽小骨，乳突骨皮質(zhì)等）以及異質(zhì)材料（如金屬絲、金屬聽小骨、多孔高分子聚乙烯或生物陶瓷聽骨贗復(fù)等）。聽骨贗復(fù)物可分為全聽贗復(fù)物 （TORP）和部分聽骨贗復(fù)物（PORP）。術(shù)中根據(jù)聽小骨的不同缺損情況進(jìn)行重建，PORP 用于部分聽骨缺損，而鐙骨完好且活動者；TORP 用于部分聽骨缺損，等鐙骨足板完好并活動者，應(yīng)用自體或異體骨進(jìn)行重建時(shí)，可在術(shù)中視不同情況，對贗復(fù)骨研磨加工后應(yīng)用之。對每一位化膿性中耳炎患者手術(shù)方法的選擇，均應(yīng)根據(jù)其病變性質(zhì)、病損范圍、并發(fā)癥的有無、乳突氣化的情況、咽鼓管功能狀況、患耳及對側(cè)耳的聽力水平以及患者對手術(shù)的耐受能力及術(shù)者的操作技能等綜合考慮來決定[5]。沈志森等[6]采用部分人工聽骨、全聽骨、自體顳骨贗復(fù)物行聽骨鏈重建治療中耳炎患者，結(jié)果表明鼓室成形術(shù)中采用PORP、TORP 以及自體顳骨行聽骨鏈重建均可以有效提高患者聽力，而自體顥骨制作聽小骨重建聽骨鏈療效好且更穩(wěn)定。張寶林[7]認(rèn)為自體砧骨或乳突皮質(zhì)骨是良好的聽骨鏈重建材料，經(jīng)過塑形完全可以再次應(yīng)用到鼓室成形術(shù)中。自體血凝塊加明膠海綿小碎塊是取材方便的重建聽骨鏈的支撐材料。封閉鼓竇及開放上鼓室有利于上鼓室上皮化。宋升橋等[8]在聽骨鏈?zhǔn)芷茐幕蛉睋p的情況下，采用鈦質(zhì)人工聽骨進(jìn)行聽骨鏈重建，結(jié)果顯示聽骨鏈缺損后采用鈦質(zhì)人工聽骨植入能有效的提高患者的實(shí)用聽力，其效果明顯優(yōu)于自體殘余聽骨重建及大鼓室Ⅲ型鼓室成形術(shù)。而對于鐙骨底和砧骨間的缺損，可用人工贗復(fù)物來填補(bǔ)。同種異體骨有許多優(yōu)點(diǎn)，如生物相容性好、聲音傳導(dǎo)好，但可能傳染疾病，如艾滋病等，故需術(shù)前按要求準(zhǔn)備和保存，且不宜倡導(dǎo)。目前已有越來越多的人工合成的骨贗復(fù)物被廣泛應(yīng)用，采用最多的為高分子材料制品贗復(fù)物和生物陶瓷贗復(fù)物.由于不同贗復(fù)物材料各有優(yōu)缺點(diǎn)，許多作者將不同材料結(jié)合起來，取其所長制成復(fù)合贗復(fù)物。Black（1990 年）、Robert（1994 年）報(bào)道用致密羥基磷灰石作成橢圓狀的頭部，可直接與鼓膜相貼，柄部則用高密度多孔聚乙烯材料制成。據(jù)報(bào)道應(yīng)用后聽力效果滿意，并不引起周圍組織反應(yīng)，排異率也不比其它復(fù)合贗復(fù)物高。Dennis 和Cause分別報(bào)道了用羥基磷灰石作頭部醫(yī)用硅橡膠或特氟隆作柄的復(fù)合贗復(fù)物聽骨材料其生物相容性好，排出率低，臨床應(yīng)用廣泛。

4 聽骨鏈重建的多樣化

當(dāng)中耳腔發(fā)生任何病變時(shí)，如炎癥、腫瘤、外傷等，聽骨鏈都會或輕或重地受到影響。聽骨鏈常常會發(fā)生下面幾種故障：①聽骨鏈的連續(xù)性中斷。當(dāng)中耳腔發(fā)生炎癥，特別是膽脂瘤型中耳炎時(shí)，炎癥常常會破壞聽骨鏈，造成聽骨鏈的部分缺損，錘骨柄、錘砧關(guān)節(jié)、砧骨體常受累及，從而造成聽骨鏈中斷，使聽力的傳導(dǎo)出現(xiàn)故障，臨床上表現(xiàn)為聽力下降。這就好比一座橋梁，當(dāng)橋墩、橋面斷裂時(shí)，橋梁的運(yùn)輸作用也就中斷了。當(dāng)然當(dāng)中耳腔發(fā)生腫瘤、外傷時(shí)也會出現(xiàn)這種情況。②聽骨鏈脫位。耳的機(jī)械傷或爆震傷，均可引起聽骨鏈關(guān)節(jié)脫位[9]。③聽骨鏈固定。上鼓室氣化過度，氣房壓迫聽骨鏈所致，其特點(diǎn)為無化膿性炎癥病史，傳音性聾較嚴(yán)重。④聽骨鏈強(qiáng)直。多與慢性中耳炎的后遺癥有關(guān)，如粘連性中耳炎，導(dǎo)致聽骨鏈活動受限制。所有這些聽骨鏈故障均有不同程度的傳音性聾，卻都有望通過各種類型的鼓室成形術(shù)進(jìn)行傳音機(jī)構(gòu)的重建，恢復(fù)正常聽力[10]。

中耳病變的復(fù)雜性導(dǎo)致聽骨鏈重建方法的多樣化。主要根據(jù)聽骨鏈病變的類型及手術(shù)者的習(xí)慣而選用。徹底清除中耳的不同病變，是重建聽骨鏈鼓室成形術(shù)成功的重要前提。另外，植入的聽骨位置要正確。修復(fù)鼓膜時(shí)易使植入的聽骨脫位，故在完全鼓膜修復(fù)后應(yīng)需重新檢查植入聽骨的位置。要認(rèn)真仔細(xì)雕刻所移植的聽骨，以確保植入聽骨兩端較為牢固地連接。并要避免植入的聽骨與鄰近骨質(zhì)（如面神經(jīng)骨管、錐隆起等）結(jié)構(gòu)接觸，以免影響傳聲效果。除中耳病變時(shí)，操作要輕巧，避免損傷面神經(jīng)及內(nèi)耳。尤其處理兩窗處病變時(shí)，要避免形成迷路瘺。鼓室硬化癥引起鐙骨固定者，宜分期手術(shù)[11]。

5 影響聽骨鏈重建術(shù)療效的因素

影響聽骨鏈重建術(shù)療效的因素主要有：盡量控制炎癥，可以采用藥物、手術(shù)、通風(fēng)管等；控制粘連，分期手術(shù)、中耳放置材料，建立含氣的中耳腔；盡量保留外耳后壁，但事實(shí)上開放式與完璧式鼓室成形術(shù)對術(shù)后聽力沒有大的差異，更與病變程度有關(guān)；選擇材質(zhì)輕、生物相容性好材料；正確放置聽骨材料、保持一定張力；盡量與錘骨連接，防止移位。有研究通過對膽脂瘤中耳炎患者行開放式鼓室成形伴聽骨鏈重建，發(fā)現(xiàn)聽力重建成功的關(guān)鍵主要取決于術(shù)腔感染控制、咽鼓管功能、病變范圍、聽骨贗復(fù)物材料和手術(shù)技術(shù)。開放式鼓室成形伴一期聽骨鏈重建仍是膽脂瘤中耳炎患者安全有效的術(shù)式。陸源等[12]認(rèn)為鼓室成形術(shù)后影響聽力提高的因素：①是否能形成盡量接近于正常解剖結(jié)構(gòu)的傳音系統(tǒng)及增壓效應(yīng)，植入聽骨的位置要正確；②術(shù)中盡量避免過度觸動鐙骨；③理想的病例是術(shù)前電測聽顯示手術(shù)耳骨氣導(dǎo)間距盡可能大。

6 小結(jié)

聽骨鏈?zhǔn)侨梭w聽覺傳導(dǎo)中的重要結(jié)構(gòu)，重建聽骨鏈?zhǔn)侵委熉牴擎溨袛唷⑷笔б鸬膫鲗?dǎo)性耳聾的有效手段。在鼓膜完整且兩窗功能正常的條件下，聽骨鏈中斷在中頻區(qū)造成的聽力損失可達(dá)約60 dB，由此可知聽骨鏈重建術(shù)的重要性。聽骨鏈重建的目的是建立一個活動性及連續(xù)性良好的、穩(wěn)定性的傳音結(jié)構(gòu)，以便將傳到鼓膜的聲能傳送到內(nèi)耳淋巴液[13]。但事實(shí)上開放式與完璧式鼓室成形術(shù)對術(shù)后聽力沒有大的差異，更與病變程度有關(guān)[14]；選擇材質(zhì)輕、生物相容性好材料；正確放置聽骨材料、保持一定張力；盡量與錘骨連接，防止移位?？傊?，聽骨鏈重建術(shù)是恢復(fù)鼓膜和外淋巴液之間的穩(wěn)定連接，達(dá)到恢復(fù)或改善中耳傳聲系統(tǒng)功能的手術(shù)。該術(shù)式保留了外耳道后壁的完整性，在去除病灶的基礎(chǔ)上保留或提高聽力，提高了患者的生活質(zhì)量。

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