王茂楠

吻合器技術(shù)在中低位直腸癌切除術(shù)中的臨床應(yīng)用

王茂楠

目的 增強(qiáng)中低位直腸癌術(shù)后生存的狀態(tài), 避免狹窄、吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生, 預(yù)防永久性結(jié)腸造口的發(fā)生。方法 使用吻合器技術(shù)行直腸癌切除術(shù)對(duì)80例距肛緣6～10 cm的直腸癌進(jìn)行試驗(yàn)。結(jié)果 隨機(jī)回訪80例, 局部復(fù)發(fā)15例, 死亡8例, 36例術(shù)后排便功能不夠完全, 沒(méi)有吻合口漏及狹窄,半年內(nèi)一點(diǎn)點(diǎn)的恢復(fù)正常。結(jié)論 保證胃腸手術(shù)后有效、簡(jiǎn)便安全的手段是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的支持, 為了協(xié)助腸功能以最大速度恢復(fù), 可立即改變并完善營(yíng)養(yǎng)狀況。在胃腸手術(shù)早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持吻合器技術(shù)具有安全、簡(jiǎn)單、吻合可靠等特征, 在中低位直腸癌手術(shù)成敗中起非常重要的作用, 在臨床推廣應(yīng)用方面具有很重要的意義。

中低位直腸癌；吻合器；直腸癌切除術(shù)

吻合口滲漏的發(fā)生以及直腸殘端崩裂可能與直腸瓣的分布的方式有關(guān), 吻合器械自身設(shè)計(jì)對(duì)直腸瓣的最大擠壓厚度有某種程度的影響。運(yùn)用吻合器行直腸癌切除術(shù), 特別是低位癌切除術(shù)時(shí), 偶爾會(huì)發(fā)生直腸殘端崩裂從而導(dǎo)致術(shù)后吻合口滲漏等極其嚴(yán)重的并發(fā)癥, 不能順利吻合。往往認(rèn)為其原因?yàn)橛捎跉埗藦埩^(guò)大, 撕破腸壁等。吻合器技術(shù)的使用,可減小中低位直腸癌操作的難易程度, 增大保肛成功率, 釘合不緊, 腸壁肥厚, 不小心將周圍組織一并夾入吻合口, 周圍組織牽開(kāi)不夠。對(duì)本科距肛緣6～10 cm的直腸癌運(yùn)用吻合器技術(shù)進(jìn)行手術(shù), 效果很好令人滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者平均54.8歲, 年齡28～94歲, 女性29例, 男性51例。Ducks分期:A1期11例, A2期23例, B期25例, C期12例, D期9例。病理分類:低分化腺癌12例, 高中分化腺癌52例, 黏液腺癌8例, 絨毛狀腺瘤惡變8例。25例患者腫瘤下緣距肛緣6～7 cm、9～10 cm13例, 8～9 cm17例, 25例7～8 cm。

1.2 方法 按直腸癌切除方法, 直接到達(dá)肛提肌水平, 切除直腸全系膜, 在直腸最低位, 也就是大約在齒狀線上2 cm以下、齒狀線下0.6 cm, 與腫瘤下緣相距2.0～3.0 cm處經(jīng)腹橫斷直腸, 遠(yuǎn)斷端直腸行荷包縫合?？山?jīng)腹行遠(yuǎn)斷端直腸荷包縫合者, 遠(yuǎn)端直腸在橫斷前于預(yù)定點(diǎn)行荷包縫合。經(jīng)肛門(mén)置入吻合器器身, 近中央部旋出以及中心桿經(jīng)荷包縫合中央部,腫瘤近端結(jié)腸橫斷, 收緊荷包并打結(jié)十橙色結(jié)扎區(qū), 遠(yuǎn)端行荷包縫合后自肛門(mén)放入管型吻合器, 調(diào)節(jié)旋鈕, 將近端抵釘座與遠(yuǎn)端釘倉(cāng)合攏完成對(duì)合, 打開(kāi)保險(xiǎn)彈簧, 為了能夠完成吻合, 握緊手柄擊發(fā), 退出吻合器, 檢查上下兩切除圈有無(wú)殘缺, 完成切斷吻合的標(biāo)志是聽(tīng)到一響聲后, 輕輕移除吻合器, 旋松尾端螺絲, 退出后要檢查上下兩圈腸壁是否完整,用手指經(jīng)肛門(mén)輕柔地檢查吻合口, 不但平坦而且還非常柔軟,一般呈線狀, 經(jīng)肛門(mén)通過(guò)吻合口置一粗引流管引流, 盆腔內(nèi)放置一引流管經(jīng)肛旁引出, 關(guān)腹。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理時(shí)所有數(shù)據(jù)全部使用SPSS16.0軟件, 計(jì)量資料采用t檢驗(yàn), 所有數(shù)據(jù)采用(±s)進(jìn)行統(tǒng)計(jì), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

表面復(fù)發(fā)15例, 死亡8例, 導(dǎo)致死亡原因?yàn)槟[瘤晚期衰竭或臟器轉(zhuǎn)移所致并發(fā)癥。80例隨機(jī)采訪, 36例排便功能不良。本組保肛手術(shù)均一期吻合成功, 所有切除標(biāo)本病理說(shuō)明遠(yuǎn)切端無(wú)腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn), 無(wú)吻合狹窄、吻合口漏, 無(wú)手術(shù)死亡, 平均手術(shù)時(shí)間3 h。

3 討論

根據(jù)本組病例, 可以知道, 吻合器技術(shù)較人工縫合有其非常特別的優(yōu)勢(shì)。①吻合后其血供良好, 光滑, 吻合口牢靠,很容易愈合。本組術(shù)后無(wú)吻合口漏以及吻合口狹窄, 無(wú)1例手術(shù)失敗, 在很大的程度上增加了中低位直腸癌的保肛率。②減小手術(shù)時(shí)間。對(duì)高齡患者特別的關(guān)鍵, 為避免因手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致的并發(fā)癥有極其特別的意義。③操作相對(duì)簡(jiǎn)單方便。特別對(duì)于過(guò)度肥胖的患者, 骨盆狹小而深, 即使腫瘤位于腹膜返折以上手法縫合依舊不簡(jiǎn)單, 甚至造成保肛不成功。對(duì)術(shù)后局部復(fù)發(fā)者只要條件可以, 應(yīng)力爭(zhēng)切除, 否則宜行放療。手術(shù)操作繁瑣、困難等是手法縫合經(jīng)常遇到的缺陷,而且在術(shù)后還可能導(dǎo)致吻合口狹窄以及吻合口漏等并發(fā)癥的發(fā)生。為了降低以及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生, 可以利用吻合器技術(shù)來(lái)實(shí)現(xiàn)［1］。本組無(wú)1例吻合口漏。為確保不出現(xiàn)吻合口漏的現(xiàn)象, 不僅做到清除游離遠(yuǎn)近端2～3 cm腸管系膜、脂肪垂, 而且還要確保兩殘端對(duì)合無(wú)張力, 有很好的血供,使其吻合時(shí)腸壁厚度致黏膜對(duì)齊。避免腸內(nèi)容物外溢, 套入吻合器時(shí)腸管清潔度要高, 吻合后應(yīng)檢查遠(yuǎn)近端切下的腸管。由于吻合器技術(shù)在中低位直腸癌中的使用, 現(xiàn)今有爭(zhēng)議的焦點(diǎn)在其手術(shù)的根本性的問(wèn)題。依照許多實(shí)踐, 現(xiàn)己證明以下觀點(diǎn):①中下段直腸癌中保肛手術(shù)與miles術(shù)的總療效無(wú)明顯差別, 而生活質(zhì)量前者顯著提高。②通過(guò)最近幾年的研究證明, 腹膜返折以上的直腸淋巴引流并無(wú)向兩側(cè)和向下, 僅僅向上, 可以導(dǎo)致向下的逆行擴(kuò)散發(fā)生, 其范圍都是有局限的, 只有當(dāng)向上的淋巴管被癌細(xì)胞栓塞后腹膜返折以下的直腸淋巴才會(huì)引流。因此這些都給保肛術(shù)式提供了理論依據(jù)。腫瘤要是沒(méi)有浸及盆壁, 患者又不能接受腹壁造口, 全身情況很好, 為降低癌的負(fù)擔(dān), 增強(qiáng)其生存質(zhì)量, 防止癌性梗阻,可適當(dāng)放寬手術(shù)指征。倘若有肝轉(zhuǎn)移的病例的發(fā)生, 如多個(gè)病灶宜切除原發(fā)病灶后輔以介入治療, 如單個(gè)孤立病灶則手術(shù)切除。

［1］ 王榮寅.腹腔鏡與開(kāi)腹直腸癌切除術(shù)的短期臨床療效比較. 淮海醫(yī)藥, 2013(2):1-3.

130021 吉林省人民醫(yī)院