王濤 胡洪良

游離第二足趾移植急診一期修復拇指和手指缺損

王濤 胡洪良

目的 探討應用游離第二足趾(或)帶足背皮瓣移植一期修復拇指和手指缺損的手術方法和效果。方法 回顧總結57例病例資料,共57例71指缺損, 行游離第二足趾(或)帶足背皮瓣移植,修復再造拇指和手指。結果 除4例出現(xiàn)血管危象經探查成活外, 其余所有再造指均全部順利成活。本組2例出現(xiàn)小面積皮膚壞死, 另1例輕度感染, 經換藥愈合, 其余均一期愈合。53例得到隨訪, 時間6月~1年, 再造指外形及功能良好, 按中華醫(yī)學會手外科學會拇、手指再造評定標準： 優(yōu)29例, 良19例,可5例, 優(yōu)良率90.56%。足背供區(qū)不能封閉者行游離皮片植皮均成活, 無破潰。術后供足2~3個月可恢復正常的行走、負重功能, 無跛行。結論 利用游離第二足趾移植再造是修復拇、手指缺損的有效方法。

手損傷；移植；再造；顯微外科

拇指占據全手功能40%, 食指、中指分別占20%功能,手指缺損特別是拇指、食指、中指缺損將嚴重影響患手功能。2001年1月至2011年12月, 我們游離第二足趾或同時攜帶足背皮瓣, 急診一期移植再造不同程度的拇、手指缺損, 共57例71指, 成活57例71指, 成活率100%, 取得理想效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組57例共71指。年齡最小9歲, 最大49歲, 平均31歲。其中男40例49指, 女17例22指, 受傷手指中：單指43例43指, 2指者14例28指。致傷原因：擠壓傷37例, 電鋸毀損傷9例, 熱壓傷6例, 絞傷11例。分類：按王澍寰［1］分類法57例71指中, Ⅱ度34指, Ⅲ度25指,Ⅳ度9指, Ⅴ度3指；切取情況：單側第二足趾35例35趾,雙側第二足趾14例28趾, 單側第二足趾同時切取攜帶足背皮瓣8例, 最大7 cm×9 cm,最小4 cm×5 cm。

1.2 手術方法

1.2.1 麻醉方法, 根據每例病例情況選用全麻或臂叢+連續(xù)硬膜外麻醉(或腰麻)。

1.2.2 手術方法, 術中應用止血帶止血, 確保視野清晰。對患肢常規(guī)消毒、鋪巾、清創(chuàng), 對血管、神經、肌腱、指骨及皮膚的損傷情況進行清理解剖備用。供趾的選擇, 完成患手的清創(chuàng)后, 根據患指的情況再造單指取一足第二足趾, 再造二指取雙足第二足趾。再造拇指取對側, 食指如需吻合指-趾動脈則取同側, 如需吻合足背動脈的則取對側, 中指依其他指而定。吻合足背動脈者, 術前應用多普勒先探測第一跖背動脈的類型。切取第二足趾或帶足背皮瓣移植第二足趾后,按照先固定骨支架、縫合肌腱、縫合神經、吻合血管、封閉創(chuàng)面的順序進行手術。支架的重建采用單根克氏針貫穿、交叉鋼絲及單根克氏針貫穿加交叉鋼絲固定等方法, 根據具體病例決定。肌腱的修復, 先修復屈指肌腱, 調整張力后, 再修復伸指肌腱。血液循環(huán)的建立, 只要條件允許, 盡可能以吻合指-趾動脈重建血液循環(huán)；對于帶有足背皮瓣者, 則吻合足背動脈-橈動脈。神經的修復, 吻合趾底固有神經和手指殘端的指固有神經, 如果受指無可吻合的神經, 則必須進行神經轉移, 至少修復再造指功能側的感覺, 轉移的神經來自于供指的相對非功能側。供足處理, 僅取足趾, 則供足可直接關閉, 但帶取足背皮瓣, 創(chuàng)面不能直接閉合則行全厚皮片植皮術。切取第二足趾后趾間韌帶已被破壞, 要將其修復。

1.2.3 術后處理 所有病例術后均以石膏托固定傷手及供足, 回病房后予以絕對臥床10~14 d、抬高患肢至心臟水平,保持室溫22~25℃、“三抗”等治療, 預防血管危象, 一旦發(fā)現(xiàn)及時處理。及時更換敷料, 保持傷手及供足干潔。2周左右拆線, 4周左右去除外固定, 6~8周視骨愈合情況拔出克氏針, 配合理療、體療進行鍛煉。

2 結果

除4例出現(xiàn)血管危象經探查成活外, 其余所有再造指均全部順利成活。本組2例出現(xiàn)小面積皮膚壞死, 另1例輕度感染經換藥愈合, 其余均一期愈合。53例得到隨訪, 時間6月~1年, 再造指外形及功能良好, 按中華醫(yī)學會手外科學會拇、手指再造評定標準［2］：優(yōu)29例, 良19例, 可5例, 優(yōu)良率90.56%。供足術后2~3月恢復行走、負重功能, 無跛行。

3 討論

采用足趾, 尤其是第二足趾移植再造拇、手指的報道很多, 成功率很高, 被認為是拇、手指再造的理想方法［3-6］。然而,再造手指不同于斷指再植, 血管口徑、肌腱修復、力線調整、供區(qū)的并發(fā)癥等較多問題存在［5,6］。如何使被修復的手指有功能同時供足功能不受影響, 是手外科外科醫(yī)師在做足趾移植前必須認真考慮的問題。

3.1 再造固定方法和再造手指力線調整 再造手指不同于再植手指, 再造手指處于良好的對掌、對指位。否則術后盡管手指成活, 但不能對掌、對指位, 功能差, 造成持物不能,再造指無意義［5］, 因此利用跖趾關節(jié)重建掌指關節(jié)功能者,要對跖趾關節(jié)作相應處理, 手術中使跖趾關節(jié)由背伸位置改為掌曲位, 必須將跖骨頭處于90°位后, 將跖骨頭底面的軟組織和骨皮質清除, 將該斷面與掌骨骨折面進行內固定, 掌指關節(jié)屈曲恢復對掌、對指功能。同時調整肌腱張力也非常重要, 過于松弛, 過于緊張也會對患指力線造成影響。單一克氏針貫穿固定骨折方法, 操作簡便、省時［7］, 但此方法常難以克服趾體旋轉；采用交叉克氏針或交叉鋼絲或交叉克氏針+交叉鋼絲固定, 固定可靠并可防止旋轉, 交叉克氏針操作時易損傷移植趾的血供, 且此二種方法難以克服足趾末節(jié)的自然跖屈。為此我們對47指以克氏針貫穿+交叉鋼絲固定, 待術后7~10 d左右移植趾血供穩(wěn)定、足趾末節(jié)跖屈有所改善后, 拔去克氏針, 即可進行功能鍛煉；21例克氏針縱穿內固定, 4周拔去克氏針；3例行鋼絲內固定, 3周行功能鍛煉。郭現(xiàn)輝［7］等采用AO鋼板內固定療效較好, 我們認為足趾移植拇手指再造時間要求較為嚴格, AO鋼板內固定操作復雜,足趾與手指骨骼斷面不一致處理較為困難, 不宜采用。

3.2 注重前足橫弓及韌帶組織的修復 足部三弓中橫弓對人體影響較大, 橫弓隨足抬起, 著地而上升, 負重時變平, 所有跖骨貼近地面, 它對吸收震動非常重要, 所以要設法維持該弓。手術中切除第二足趾使該弓破壞, 從而使足的穩(wěn)定性受到影響, 第二足趾切除后一定要修復跖骨頭橫韌帶和拇收肌橫頭, 必要時行拇短伸肌腱移植修復之, 以減少術后對供足的影響。切取第二跖骨或移植第二跖趾關節(jié)時, 應切除第2足趾, 并將第1、3跖骨頭牢固固定。

［1］ 王澍寰.手外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2000:546-599.

［2］ 潘達德, 顧玉東, 侍德, 等.中華醫(yī)學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準.中華手外科雜志, 2000,16:130-135.

［3］ 劉明.游離第二足趾移植急診拇指再造臨床效果分析.中國實用醫(yī)藥, 2010, 5:97-98.

［4］ 黃東, 牟勇, 吳偉熾, 等.不同部位拇指缺損的再造31例.中華顯微外科雜志, 2010, 33:507-507.

［5］ 胡洪良, 陳濱, 宋文超, 等.急診雙側第二足趾移植再造重建毀損手指功能.中華創(chuàng)傷骨科雜志, 2004,6:589-590.

［6］ 仇申強, 王增濤, 孫文海, 等.手指再造術中踇甲瓣供區(qū)的修復.中華顯微外科雜志, 2011, 34:272.

［7］ 郭現(xiàn)輝, 江宏, 羅庚, 等.足趾移植手指再造術中AO微型鋼板的應用.廣東醫(yī)學, 2005, 26:1620-1621.

471000 河南省洛陽市洛陽新區(qū)人民醫(yī)院骨三科(王濤)；河南省漯河市第二人民醫(yī)院顯微外科(胡洪良)