張曉良

隨著生活水平的不斷提高，心血管疾病的發(fā)生逐漸的升高。心臟缺血是臨床中比較常見(jiàn)的一種疾病，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中認(rèn)為該病主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化而引起的不同程度的心肌缺氧缺血。臨床上常常表現(xiàn)為胸骨后陣發(fā)性的疼痛，有時(shí)還出現(xiàn)有四肢冰冷等癥狀，多數(shù)的患者是在勞累或者興奮之后容易復(fù)發(fā)，而且每次的發(fā)作時(shí)間也比較短，但是在休息之后其癥狀緩解。該病嚴(yán)重的影響患者的身體健康和生活質(zhì)量。臨床上對(duì)于心血管疾病的治療過(guò)程中一般很容易出現(xiàn)不可避免的血液循環(huán)的損害情況發(fā)生，因此，有效的預(yù)防缺血再灌注的損傷對(duì)患者預(yù)后具有重要的意義。

1 心臟缺血處理的臨床應(yīng)用

1.1 心臟缺血預(yù)處理 對(duì)于心臟缺血的預(yù)處理操作方法主要將供應(yīng)于患者靶部位的動(dòng)脈血管進(jìn)行完全或者部分鉗夾，并造成缺血。在持續(xù)一段時(shí)間之后，將鉗夾去除使患者的血供恢復(fù)，反復(fù)的進(jìn)行上述操作5次。根據(jù)Walsh等[1]對(duì)心臟缺血的預(yù)處理臨床資料進(jìn)行分析，缺血預(yù)處理能夠有效的降低術(shù)后室性心律失常的發(fā)生率情況，而且對(duì)患者的心臟起到一定的保護(hù)作用。對(duì)于缺血的預(yù)處理在臨床上還具有一定的局限性，主要表現(xiàn):①對(duì)于缺血預(yù)處理需要在缺血再灌注損傷的前提下進(jìn)行實(shí)施，對(duì)于一些急性和突發(fā)性的心血管情況，一般缺血損傷比較難以預(yù)測(cè)。②缺血的預(yù)處對(duì)心肌的本身也具有一定的影響，主要是由于預(yù)處理是一種具有創(chuàng)性的操作，在手術(shù)的操作中延長(zhǎng)了整個(gè)手術(shù)的時(shí)間。③對(duì)于缺血的預(yù)處理次數(shù)和頻率目前還是無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，常常缺乏一定科學(xué)性的證據(jù)。④對(duì)于缺血的預(yù)處理需要進(jìn)行鉗夾動(dòng)脈的處理，由于多次的操作很容易造成動(dòng)脈粥樣的斑塊脫落情況出現(xiàn)，從而導(dǎo)致血栓栓塞的情況出現(xiàn)。雖然臨床上采取心臟缺血的預(yù)處理，但是尚無(wú)規(guī)范性的操作標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 心臟缺血后處理 根據(jù)Zhao等[2]的臨床研究分析，對(duì)于心臟缺血的后處理主要具有以下幾個(gè)優(yōu)點(diǎn):①能夠有效地減少缺血后的心肌梗死面積情況。②可以減少再灌注中而引發(fā)的細(xì)胞凋亡情況和再灌注性心律失常的情況發(fā)生。③對(duì)患者的左心室收縮功能恢復(fù)情況具有促進(jìn)的作用。其中，缺血后處理的作用效果一般與患者缺血結(jié)束到后處理的開(kāi)始時(shí)間有關(guān)，同時(shí)與每次的處理時(shí)間以及次數(shù)也具有一定的關(guān)系。在進(jìn)行缺血后處理過(guò)程中操作時(shí)間過(guò)長(zhǎng)很容易出現(xiàn)病情的加重，而且多次的操作還會(huì)引起血管痙攣的情況發(fā)生。若處理的時(shí)間過(guò)短同樣達(dá)不到對(duì)心臟保護(hù)的效果，而且還有可能進(jìn)一步引起缺血損傷情況出現(xiàn)。因此，控制好后處理的時(shí)間和次數(shù)是確保患者治療的最佳條件，但是臨床上對(duì)于最佳后處理的措施目前尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)。此外，臨床上對(duì)于缺血后處理和缺血預(yù)處理是否具有協(xié)調(diào)的效果也存在一定的爭(zhēng)議。因此，還需要臨床上進(jìn)一步的試驗(yàn)觀察。

2 心臟缺血預(yù)處理與后處理作用機(jī)制

對(duì)于心臟缺血預(yù)處理與后處理的主要作用機(jī)制主要是促使類阿片樣的物質(zhì)和腺苷以及緩激肽等激素的有效釋放，從而激活患者體內(nèi)細(xì)胞膜表面上的G蛋白偶聯(lián)受體，使得灌注損傷的營(yíng)救激酶被激活，從而有效的抑制了細(xì)胞凋亡。同時(shí)對(duì)線粒體產(chǎn)生ATP也起到促進(jìn)的作用，并抑制線粒體膜的通透性轉(zhuǎn)運(yùn)孔道的開(kāi)放，而細(xì)胞超極化縮短了整個(gè)動(dòng)作電位的時(shí)程，耗氧量也減少[3]。

3 影響心臟缺血處理的常見(jiàn)因素

臨床上對(duì)于心臟缺血處理過(guò)程中的影響因素主要分為三個(gè)方面[4]:①年齡。在心臟缺血處理過(guò)程中，高齡患者由于身體的各項(xiàng)機(jī)能的下降，尤其是對(duì)心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)，而且在臨床上多數(shù)的研究表明，高齡患者在進(jìn)行缺血的預(yù)處理與后處理過(guò)程中對(duì)患者的心肌保護(hù)能力下降。②慢性疾病。根據(jù)資料顯示，在進(jìn)行心臟缺血處理過(guò)程中容易受到一些慢性疾病的干擾，尤其是糖尿病和肥胖以及高脂血癥與高血壓等。這些慢性疾病在很多的程度上限制了心臟缺血預(yù)處理與后處理的應(yīng)用效果。③藥物和環(huán)境的共同作用。臨床上一些治療藥物對(duì)患者心臟缺血的預(yù)處與后處理具有一定的干擾，常常表現(xiàn)為處理的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路受到干擾。常見(jiàn)的干擾藥物有β-受體阻滯劑和非甾體抗炎藥等。同時(shí)，環(huán)境因素也對(duì)患者心臟缺血的預(yù)處與后處理具有一定的干擾，常見(jiàn)的干擾因子有吸入性顆粒和乙醇以及吸煙等，這種干擾因子對(duì)患者的腺苷受體功能與內(nèi)皮細(xì)胞均有一定的影響。

4 展望

隨著今年來(lái)人們對(duì)心臟缺血預(yù)處理和后處理的不斷研究，其中缺血處理分子生物學(xué)逐漸地在清晰，而且有效的促進(jìn)了藥物性的缺血預(yù)處理和后處理的臨床應(yīng)用效果。臨床上對(duì)于心臟缺血的預(yù)處理和后處理的臨床應(yīng)用效果主要依據(jù)患者心肌梗死減少的面積進(jìn)行衡量。而在臨床試驗(yàn)中，主要依據(jù)處理后患者心肌酶譜釋放情況進(jìn)行評(píng)價(jià)[5]?？傮w上看，對(duì)于心臟缺血的預(yù)處理和后處理的臨床應(yīng)用效果還需要進(jìn)一步的完善，從而提高臨床中的實(shí)用性。此外，臨床上對(duì)于心臟缺血預(yù)處理和后處理的操作目前尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的規(guī)范，而且使得臨床結(jié)果也存在一定的差異，從而降低臨床試驗(yàn)中的可比性。因此，在日后的心臟缺血預(yù)處理和后處理的工作中還需要我們進(jìn)一步的完善和規(guī)范操作，從而為臨床上提供更有力的證據(jù)。

[1]Walsh SR，Tang TY，Kullar P.Ischaemic preconditioning during cardiac surgery:systematic review and meta-analysis of perioperative outcomes in randomized clinical trials.Eur J Cardiothorac surg，2008，34(05):985-994.

[2]Zhao ZQ，Corvera JS，Halkos ME.Inhibition of myocardial injury by ischemic postconditioning during reperfusion:comparison with ischemic preconditioning.Am J Physiol Heart Circ Physiol，2003，13(02):784-785.

[3]陳華學(xué)，尹沛然，靖雪敏.缺血后處理對(duì)心肌的保護(hù)及其作用機(jī)制研究進(jìn)展.中國(guó)綜合臨床，2010，13(10):844-845.

[4]吳韋，姜醒華.藥物后適應(yīng)對(duì)心肌缺血再灌注損傷的研究進(jìn)展.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2010，13(10):788-789.

[5]徐元林，王偉.心臟缺血預(yù)處理與后處理的臨床應(yīng)用.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2011，31(09):1130-1131.